Реабилитация больных инфарктом миокарда.

Реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Выделяют несколько видов (или аспектов) реабилитации:

• медицинский,

• физический,

• психологический,

• профессиональный,

• социально-экономический.

Медицинская реабилитация - это лечение, проводимое у больных инфарктом миокарда на догоспитальном и стационарном этапах и продолжающееся после выписки с целью вторичной профилактики ИБС.

Психологический аспект реабилитации предполагает изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко возникающих при инфаркте миокарда, и своевременную их коррекцию, а также профилактику этих нарушений и создание условий для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.

Профессиональная реабилитация включает в себя определение трудоспособности больных, решение вопросов трудоустройства, профессионального обучения и переобучения.

Социально-экономический аспект реабилитации рассматривает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Исходя из содержания и задач разных аспектов реабилитации, понятно, что реабилитационные мероприятия должны начинаться на стационарном этапе ведения больных, продолжаться в кардиологическом санатории и амбулаторных условиях на протяжении многих недель и месяцев. Задачи реабилитации решаются не только медиками, но и учреждениями социального обеспечения.

Физический аспект реабилитации является стержневым в системе реабилитации больных инфарктом миокарда, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на рабочем месте, составляет главную задачу как медиков, так и самих больных. Следует отметить, что ограничение двигательной активности больных инфарктом в острую и подострую стадии заболевания сопровождается нарушением сосудистого тонуса, уменьшением массы и снижением функциональных возможностей сердца. Наряду с этим атрофируется скелетная мускулатура, изменяется возбудимость центров гипоталамуса, резко повышается чувствительность человека к эмоционально- стрессовым воздействиям, появляются признаки общей астенизации. Физическая реабилитация позволяет ликвидировать или значительно уменьшить степень выраженности этих последствий гиподинамии. Доказано, что под действием физической нагрузки и систематической тренировки раскрываются коллатерали коронарных сосудов, благодаря чему улучшается кровоснабжение участков миокарда, находящихся в гипоксии.' Во время деятельности скелетной мускулатуры в кровь поступают продукты обмена веществ, в том числе молочная и пировиноградная кислоты. Миокард может использовать их как энергетический материал. Миокард способен утилизировать также ионы калия и магния, освобождающиеся в процессе сокращения скелетной мускулатуры. Под влиянием постепенно возрастающих физических нагрузок у больных в периоде выздоровления после инфаркта миокарда развивается ряд важных внутрисердечных компенсаторных механизмов. В первую очередь, следует отметить гипертрофию миокарда левого и особенно правого желудочков, а также гиперфункцию левого предсердия. Помимо этого, изменяется структура сердечного сокращения: удлиняется период быстрого изгнания, во время которого совершается наибольший объем полезной работы по выбросу крови в аорту. Из экстракардиальных механизмов, направленных на улучшение деятельности сердца и включающихся при физических тренировках, следует отметить урежение и углубление дыхания. Бесспорно положительное влияние физических упражнений на психику больных - они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в выздоровление.

Восстановление физической работоспособности обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физкультуры, дозированной ходьбы, а в более позднем периоде - физических тренировок. Таким образом, физическая реабилитация является неотъемлемой составной частью всех Фаз (этапов) реабилитации - стационарной, санаторной и поддерживающей.

Показания для направления больных ИМ в реабилитационное отделение кардиологического санатория (т.е. больные, которые могут направляться):

1. стабильные клиническое состояние и картина ЭКГ

2. отсутствие стенокардии или наличие стабильной стенокардии не выше 1-П ФК

3. отсутствие СН или наличие СН не выше IIА стадии III ФК

4. отсутствие нарушений ритма и проводимости или наличие постоянной формы мерцательной аритмии нормы- или бради-формы; или наличие единичной экстрасистолии или A-V блокады I степени

5. наличие гипертонической болезни не выше II степени при отсутствии кризового течения

6. наличие компенсированного или субкомпенсированного сахарного диабета.

7. способность самостоятельного обслуживания и прохождения расстояния 1000м за 2-3 раза или подниматься по лестнице на 1-2 пролета.

При возвращении больного в поликлинику с предшествующих этапов реабилитации (стационар, санаторий) встает вопрос оценки трудоспособности пациента и о сроках закрытия листка временной нетрудоспособности. Продолжительность поликлинического долечивания определяется функциональным состоянием системы кровообращения (выраженностью ХСН, коронарной недостаточности, аритмий и блокад сердца), а также психологической готовностью больного к возобновлению работы. Как показывает практика, оптимальный срок поликлинического долечивания составляет 25 дней (В.С.Гасилин, Н.М.Куликов).

Временная нетрудоспособность при инфаркте в целом составляет от 3 до 6 месяцев. Однако столь длительное пребывание на больничном листке оправдано только в случае благоприятного клинического и трудового прогноза. При появлении признаков стойкой утраты трудоспособности, связанной с развитием тяжелой хронической сердечной недостаточности, стойких нарушений ритма и проводимости сердца, выраженной коронарной недостаточности, больных следует направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности не позднее чем через 4 месяца от момента развития инфаркта. Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, противопоказана работа, связанная не только со значительным, но даже и с умеренным физическим напряжением, с предписанным темпом, на конвейере, в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с сосудистыми ядами, а также в ночное время