Дифференциальная диагностика

Инфаркт миокарда чаще всего приходится дифференцировать со стенокардией. В отличие от инфаркта при стенокардии боль менее интенсивная, давящего или сжимающего, а не раздирающего или жгучего, как при инфаркте, характера, локализуется за грудиной, иррадиирует обычно под левую лопатку или в левую руку, купируется нитроглицерином, длится до 15-20 минут, редко, при тяжелых затяжных приступах - до 30 минут. Больной принимает неподвижную позу, обычно не возникает синдромов острой сердечной или острой сосудистой недостаточности, более редки аритмии сердечной деятельности, нет повышения температуры и лабораторных проявлений резорбционно-некротического синдрома. Изменения ЭКГ в виде изменения положения сегмента ST относительно изолинии и «патологических « зубцов Т сохраняются менее двух суток.

Большие трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты. Эта патология обычно обусловлена атеросклеротическим процессом, чаще развивается у больных с высокой, «злокачественной», гипертензией, преимущественно у мужчин, а также при сифилитическом поражении аорты (мезаортите). Начало боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда как при инфаркте миокарда боль может нарастать постепенно. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме аорты боль редко иррадиирует в руки, а чаще в спину, позвоночник, локализация боли может меняться с постепенным перемещением ее вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты, постепенно болевые ощущения могут распространиться в нижние отделы живота и малый таз. Характерно появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расслоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки). Отмечается также развитие анемии, ибо аневризматический мешок может вместить в себя до 1,5-2,0 л крови. В анализе крови имеются лейкоцитоз и ускорение СОЭ, но нет симптома «перекреста». На ЭКГ отсутствуют изменения, свойственные инфаркту. Необходимость возможно более ранней дифференциации инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты подчеркивается тем, что гепарин и тромболитики, которые назначают многим больным инфарктом, при расслаивающей аневризме аорты противопоказаны, поскольку усиливают кровоточивость. Кроме того, при этом заболевании показана экстренная госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

Трудности возникают и при дифференциации инфаркта миокарда от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Данная патология развивается у больных клапанными пороками сердца, особенно при возникновении мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операций на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флеботромбозами. Для ТЭЛА более характерно острое появление или нарастание признаков правожелудочковой сердечной недостаточности: внезапное возникновение одышки, цианоза, особенно в области лица и шеи, вздутие шейных вен и увеличение размеров печени. Нередко появляется кашель с кровохарканьем, определяются признаки плевропневмонии. На рентгенограмме легких в типичных случаях определяется тень треугольной формы. ЭКГ-признаками ТЭЛА являются временное отклонение электрической оси сердца вправо или преходящая блокада правой ножки п.Гиса, глубокий зубец S в 1 стандартном отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец Т в Ш стандартном отведении, преходящее появление высоких «пульмональных» зубцов Р во П и Ш стандартных отведениях.

Нередко трудно отличить от инфаркта миокарда острый перикардит. Перикардит может быть первичным бактериальным или вирусным, но чаще является осложнением ревматизма или других ревматологических заболеваний, туберкулеза, частным проявлением уремии. Боль в груди при перикардите обычно менее острая, чем при инфаркте, хотя локализация тоже загрудинная. Особенностью боли является зависимость ее от дыхания, движений, перемены положения туловища. Боль и одышка при перикардите уменьшаются в положении сидя с наклоненным вперед туловищем. Одновременно с болью возникают лихорадка, лейкоцитоз и ускорение СОЭ, в то время как при инфаркте миокарда боль идет впереди других проявлений болезни. При объективном обследовании выявляется шум трения перикарда, который появляется с первых часов, довольно грубый и держится долго, локализуется в области абсолютной сердечной тупости и усиливается в положении сидя или при надавливании на грудную клетку стетоскопом. На ЭКГ при остром перикардите сегмент ST приподнят над изолинией во всех стандартных отведениях (конкордантно, а не дискордантно, как при инфаркте), имеет форму вогнутой, а не выпуклой дуги, отсутствуют патологические зубцы Q, а зубцы R сохраняются, лишь уменьшается их амплитуда. При появлении выпота в полости перикарда исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает прощупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглаживаются, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, исчезает относительная сердечная тупость, тоны сердца ослабляются, исчезает шум трения перикарда. Значительный выпот вызывает застой в системе верхней или нижней полой вены, отмечается набухание шейных вен, увеличение печени с развитием асцита и отечностью ног.

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийся спонтанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Это заболевание может развиться при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболеваниях легких, раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококкового пузыря и воздушной кисты. Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение то, что при данной патологии боль в грудной клетке усиливается при дыхании, разговоре. Больные предпочитают принимать положение сидя. Больного беспокоят резкая одышка и сухой кашель. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки.

Голосовое дрожание на пораженной стороне резко ослаблено или отсутствует. Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно определяется тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. Имеет значение отсутствие характерных изменений ЭКГ. Рентгенологическое обследование обнаруживает просветление легочного поля и отсутствие легочного рисунка.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда приходится дифференцировать с некоторыми заболеваниями органов брюшной полости, при этом наибольшие затруднения возникают в случае исключения острого панкреатита, поскольку при последнем не только имеется болевой синдром с иррадиацией, свойственной инфаркту миокарда, но, как правило, наблюдается и клиническая картина коллапса или шока, а на ЭКГ - изменения сегмента ST и зубца Т , трудно отличимые от «коронарных». Однако следует учесть, что при панкреатите боль в эпигастрии возникает остро и сохраняется длительное время, в то время как для инфаркта характерно волнообразное усиление боли. Выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита. Кроме того, при нем обычно значительно повышена активность амилазы крови и диастазы мочи. Активность трансаминаз крови повышается при обоих заболеваниях, но при обширных инфарктах в большей степени, чем при панкреатите. Описанные выше изменения ЭКГ при панкреатите не имеют характерной для инфаркта миокарда динамики.