Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти :
Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления.
Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу. Во-первых это ведет к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь. Во вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса ( инфильтрат, экссудация) ткани в объеме существенно не увеличиваются ( припухлось выражена мало ), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов ( выраженный болевой синдром ) и сосудов ( ишемия тканей, омертвение клетчатки ).
Сухожильные влагалища сгибателей 2, 3, 4 пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя 1 пальца сообщается с лучевой, а 5 пальца- с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокие клетчаточные пространства предплечья ( пространство Пирогова- Парона ). Сухожилие влагалища 1 и 5 пальцев в 10- 15 % случаев сообщается между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса ( так называемая У-образная флегмона).
Питание сухожилия осуществляется сосудами, проходящими в его брыжейке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.
Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, являющейся основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.
Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки.
Пальцы кисти хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований ( двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия ), поэтому операции обычно производят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать различные образования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов для избежания их ятрогенного повреждения.
Панариций – любой вид гнойного процесса, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.
Возбудителем гнойной инфекции в 90% случаев является стафилококк или в различных ассоциациях со стрептококком, кишечной палочкой или другой микрофлорой.
В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция :
Кожный.
Подкожный
Околоногтевой
Подногтевой.
Сухожильный.
Костный.
Суставной.
Пандактилит.
При этом четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные – глубокими. При поверхностных формах, в отличии от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.
Основным клиническим проявлением заболевания является выраженная боль в области локализации гнойного процесса. Боль усиливается при движении пальца, который находится в полусогнутом состоянии. Имеет место припухлость, гиперемия кожи, повышение температуры в области гнойного очага. В начале заболевания общее состояние страдает мало, интоксикация выражена незначительно. При переходе воспалительного процесса в стадию нагноения боли становятся мучительными, лишают больного сна. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, исследования функции кисти и пальцев , ощупывания ( ощупывания лучше проводить пуговчатым зондом ), рентгенологического обследования.
Лечение. В фазе инфильтрации применяются ванночки из полуспиртового раствора, горячего раствора перманганата калия и гипертонического раствора соли ; ультразвук в течении 8- 9 минут, через день, до 8 процедур на курс ; УВЧ № 6; УФО очага воспаления и прилежащих участков кожи, по 5 – 6 биодоз; антибиотики широкого спектра действия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение.
Правило оперативного лечения панариция. Необходимо соблюдать общее правило, сформулированное Ю.Ю. Дженелидзе,- правило трех « О ».
Обстановка – вмешательство должно выполнятся в операционной. Специальными инструментами малого размера, при хорошем освещении ; пациент должен лежать, а его больная рука находится на приставном столике ; хирург оперирует сидя.
Обезбливание – при всрытиии панариция используют проводниковую анестезию по Лукашевичу- Оберсту, а при переходе процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняют под наркозом.
Обескровливание – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.
Только соблюдение указанных требований позволяет точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.
Кожный панариций. При кожном панариции гной скапливается между сосочковым слоем и эпидермисом.
Воспалительный процесс может возникнуть на тыльной или ладонной поверхности фаланг, имеет тенденцию к распространению. При дальнейшем развитии гнойного процесса эпидермис отслаивается и образует гнойный пузырь. Наиболее часто поражается дистальная фаланга. По мере накопления гноя под эпидермисом усиливаются и боли. Повышается температура тела до 37,8- 38,5 С. При распространении гнойного процесса на лимфатические сосуды состояние больного значительно ухудшается. Отмечается вялость, разбитость, нарастает интоксикация. Воспалительный процесс распространяется на предплечье и плечо. Раньше это осложнение кожного панариция выделяли в самостоятельную нозологическую единицу – лимфатический панариций. В последнее же время большинство хирургов рассматривают лифангоит и лимфаденит как осложнение кожного панариция. Кожный панариций не следует путать с абсцессом в форме запонки, при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающемся из подкожной клетчатки. В подобных случаях лишь удаление отслоенного эпидермиса является грубой ошибкой, которая может привести к серьезным осложнениям ( остается н не дренированная гнойная полость в подкожной клетчатке ). Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция.
Лечение при кожном панариции наиболее простое. Кожу обрабатывают спиртом и без дополнительной анестезии подрезают острыми ножницами отслоенный эпидермис и отсекают по всей окружности гнойника. Раневую поверхность просушивают марлевым шариком, осматривают в поисках возможного свищевого хода ( при подкожном панариции в виде запонки ). Через 4-5 дней раневая поверхность эпителизируется. В случае осложненного течения лимфангитом – нетрудоспособность 1,5 недели, показана иммобилизация кисти и предплечья, УФО по ходу воспаленных лимфатических сосудов, назначаются антибиотики широкого спектра действия
Подкожный панариций - наиболее частое заболевание из всех гнойных процессов кисти. Причиной возникновения являются мелкие травмы, редко заболевание может быть следствием осложненного кожного панариция или паронихии. Наиболее часто поражается ладонная поверхность дистальных фаланг 1-3 пальцев. Структура подкожной клетчатки способствует распространению воспалительного процесса в сторону надкостницы и сухожилий.
Как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях, при подкожном панариции различают две фазы : серозной инфильтрации и гнойного расплавления. Анатомические особенности кисти способствуют распространению инфекции вглубь. Возникают мучительные боли, нарушение кровообращения ведет к быстрому омертвению мягких тканей.
Лечение такое же как и при кожном панариции. При отсутствии эффекта –операция. Достоверно установлено, что больного следует оперировать « после первой бессонной ночи ».
Вскрытие производят под местной анестезией новокаином по Лукашевичу. При подкожном панариции дистальной фаланги проводят продольный разрез длиной 1,5-2 см на переднебоковой поверхности ее, но разрез не должен распространятся на область межфалангового сгиба. Раны дренируются полосками перчаточной резины или резиновыми трубками. Часто применяются корытообразные разрезы предложенные Клаппом, при которых выполняется широкая некрэктомия с иссечением мягких тканей. К преимуществам данного метода необходимо отнести большую радикальность, менее выраженную болезненность при перевязках, ее хорошее дренирование. На палец накладывается лангета. С целью очищения раны применяют ферменты. При необходимости назначают антибиотики и физиолечение: УВЧ № 7- 10, лазеротерапия № 10. На рану тетрациклин-электрофорез № 7-10 процедур, лечебная гимнастика в ванночке с марганцево-кислым калием, ежедневно для заживления ран. Нетрудоспособность 1,5-2 недели.