В качестве контроля за усвоением материала решите ситуационную задачу.:
Больной 36 лет обратился на прием к хирургу с жалобами на пульсирующие боли в области 1 пальца правой кисти, припухлость покраснение кожи, температуру. Последнюю ночь не мог спать из-за болей и высокой температуры.
Из анамнеза выяснено, что больной 4 дня назад во время ремонта машины получил поверхностную рану в области ногтевой фаланги 1 пальца правой кисти. Сделал повязку бинтом без обработки раны. К врачу не обращался. На следующий день появилась пульсирующая боль , поднялась температура до 37,4 С. Боли усиливались при движении пальца. На 3 день появилась отечность пальца, гиперемия кожи, «распирающие» боли, температура до 38 С. Последнюю ночь не мог спать из-за болей и высокой температуры ( до 38,5 С ).
Объективно: больной бледен, положение пальцев кисти полусогнутое, 1 палец правой кисти резко отечен, особенно ногтевая фаланга, где на ладонной поверхности имеется ранка под корочкой 0,5 х0,5 см. Имеется также отечность первого межпальцевого промежутка и отечность тыла кисти. Пальпация ладонной поверхности ногтевой фаланги вызывает резкую болезненность. Исследование пуговчатым зондом по ходу сухожилия сгибателей первого пальца без болезненные. В общем анализе крови лейкоцитоз до 15000., сегментоядерных до 83. В общем анализе мочи патологии нет. Сахар крови 8,0 г/л. По данным рентгенограммы костной патологии нет. Ваш предположительный диагноз, ваша тактика.
Эталонный ответ у преподавателя.
В целях подготовки и самоконтроля приводятся данные по анатомии , топографо-функциональных особенностях кисти, пальцев кисти, стопы. Данные по этиологии, патогенезу, клиники, диагностики и лечению гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стопы.
Анатомия и топография области кисти.
К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии , соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Выделяют область запястья, пясти, пальцы.
В области запястья , с локтевой стороны, спереди легко прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющееся к ней сухожилие локтевого сгибателя пальцев. Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой ». По дну этого углубления , образованному ладьевидной и большой многоугольной костями проходит ( с ладонной на тыльную ) a. radialis. Боковые отделы кисти имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца ( thenar ) и мизинца ( hypothenar ).
Ладонь – кожа ( за исключением области запястья ) отличается плотностью и малой подвижностью, вследствие того, сто прочно связана с ладонным апоневрозом. Подкожная клетчатка пронизана фиброзными вертикально расположеными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствии этого клетчатка оказывается как бы заключенной в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, инервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.
Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция . В области запястья она утолшается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare. С ней тесно связано проходящее примерно по средней линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы. Под кожей hipothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.
Центральный отдел области ладони , между thenar и hipothenar, занимает ладонный апоневроз ( aponeurosis palmaris ). Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных.
В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые «подушки », которые в виде выпячиваний видны между головками 2-5 пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительно-тканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывают подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони. В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона ( комиссуральная флегмона ). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони.
Фасциальные ложа ладони .
Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа ( латеральное и медиальное ) и одно среднее. Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложа являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.
Латеральное ложе ладони ( ложе thenar ) содержит мышцы возвышения большого пальца. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе ( thenar ) проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии .
Медиальное ложе ладони ( ложе hipothenar ) содержит мышцы возвышения большого пальца. В ложе hipothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.
Среднее ложе ладони содержит сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы ; поверхностную ладонную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.
В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей ( retinaculum flexorum ). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образует со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал ( canalis carpi ), в котором проходят 9 сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал ( kanalis carpi radialis ) , образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью ; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.
Тыл кисти – в поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Нервами тыла кисти являются r. supeficialis n. radialis и r. dorsalis manus n. ulnaris. Каждый нерв снабжает по два с половиной пальца. Однако из наличия связей существуют зоны смешанной кожной инервации. Под retikynaculum extensorum, благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуются 6 каналов в которых проходят сухожилия разгибателей.
Пальцы – значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя , погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, отделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются здесь большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи , как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг - к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей.
Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т.е. переходит на кость, на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникающая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространится вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости.
Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет обильную сеть лимфатических капилляров. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковой поверхности пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Это объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило , отек тыла кисти. Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает региональных узлов расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов 5 и отчасти 4 пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом 4 и 5 пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем уже и узлов подмышечной области. Другая особенность лимфооттока касается покровов 3 и 2 пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalika и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.
Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях . Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки , распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца
Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями : на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой – к тыльной. Тыльные нервы доходят лишь до средних фаланг, ладонные- снабжают кожу и ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг.
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилия сгибателей, выстланные изнутри листком синовиального влагалища. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстии меду ножками, поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.
Суставы пальцев и кисти- лучезапястный сустав, межзапястный сустав, запястно-пястные суставы, пястно-фаланговые суставы, межфаланговые сочленения.