Управление здравоохранения администрация города Перми
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
«Городская станция скорой медицинской помощи»
Центр медицины катастроф
Учебно-методическое пособие
по теме «Дефибрилляция»
2013 год
Введение.
Учебно-методическое пособие по «Дефибрилляции» предназначено для организации и проведения занятий с сотрудниками выездных бригад МУЗ «ГССМП».
Цель проведения занятий: повышение профессионального уровня сотрудников МУЗ «ГССМП» при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации.
Для достижения поставленной цели в учебном классе ЦМК или на подстанциях проводятся занятия, включающие в себя теоретические и контрольные занятия.
Контрольные занятия проводятся с использованием компьютерной системы контроля и регистрации навыков производства компании Laerdal на манекене Resusci Anne, используя преимущества персонального компьютера для обучения.
Система Laerdal PC SkillReporting Sistem включает широкие возможности управления обучающимися, которые могут совершенствовать свои навыки СЛР при помощи визуальных кривых выполнения действий и хронометрии важных реанимационных действий в режиме реального времени. После завершения выполнения задания графическое и цифровое заключения можно использовать для сравнения индивидуальной работы обучающегося с рекомендациями.
Данное учебно-методическое пособие разработано в соответствии с учебно-методическим пособием «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» (авторы В.В. Мороз, И.Г. Бобринская, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев, Е.А. Спиридонов, Е.А. Тишков), утвержденного 22.03.2011 Ученого Совета НИИ ОР РАМН (протокол №4) и согласованным с Секретариатом Европейского Совета по реанимации.
Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зависит от ранней ЭКГ диагностики (электрокардиограф или монитор дефибриллятора) механизма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий. Для оценки ЭКГ используют не менее чем два стандартных отведения, позволяющих дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков от асистолии. Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую активность без пульса (ЭАБП), включающую в себя электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию, фибрилляцию желудочков и асистолию.
В нормальном состоянии сердце сокращается согласованно — в ответ на электрические импульсы, которые генерируются естественным водителем ритма (клетки пейсмекера синусового узла являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно). Однако возможно и аномальное состояние, известное как фибрилляция, когда импульсы путешествуют по сердцу в виде хаотических спиралеобразных волн.
Фибрилляция предсердий не влияет на гемодинамику, а вот желудочковая оказывается фатальной, если её не остановить в течение нескольких минут.
Ранняя дефибрилляция является самым важным (ключевым) звеном «цепочки выживания». Концепция ранней дефибрилляции (идеально, в первые 2—4 мин фибрилляция желудочков) была сформулирована экспертами AHA. Основные принципы, на которых базируется концепция ранней дефибрилляции: 1. Самой частой причиной засвидетельствованной остановки кровообращения является фибрилляция желудочков. 2. Единственный эффективный метод ее устранения - электрическая дефибрилляция. 3. Через несколько минут фибрилляция желудочков может трансформироваться в асистолию. 5. С каждой последующей минутой остановки кровообращения вероятность успешной реанимации быстро снижается.
Прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам работ, прекардиальный удар иногда устраняет фибрилляцию желудочков, но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться.
Дефибрилляция (Fibrillatio - быстрые сокращения мышечных волокон, приставка de-, означает устранение) — устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков дефибрилляция наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких является одним из важнейших элементов реанимации; ее цель — устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти.
Дефибрилляция может быть медикаментозной (фармакологической) и электрической. Для медикаментозной дефибрилляции используется амиодарон или лидокаин (при отсутствии амиодарона).
Электрическая дефибрилляция (электрическая деполяризация сердца, контршок) осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате — дефибрилляторе.
При фибрилляции желудочков клетки миокарда могут находиться как в состоянии активного сокращения, так и в рефракторном состоянии или покое. Это не позволяет относительно слабому импульсу, исходящему из естественного пейсмекера (например, из синусового узла), заставить весь миокард эффективно сокращаться. Электрический импульс дефибриллятора, напоминающий импульс, исходящий из синусового узла, но гораздо более сильный, синхронизирует процесс возбуждения, т. е. приводит все клетки миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации. Спустя 300—500 мс сердце начинает самостоятельно эффективно сокращаться в ритме импульсов, исходящих из синусового узла при условии, что к этому времени энергетический потенциал миокарда еще сохранен или уже восстановлен с помощью искусственного кровообращения в результате проводимого массажа сердца. Чтобы фибрилляция прекратилась, мощность электрического разряда должна быть равна или чуть больше так называемого порога дефибрилляции. Разряд меньшей величины не способен перевести весь миокард в состояние гомогенной реполяризации, дальнейшее же увеличение мощности электрического импульса сверх пороговой не влияет на повышение эффективности дефибрилляции. Более того, если мощность импульса достигает порога повреждения, фибрилляция желудочков под его воздействием может прекратиться, но вместо
нормального синусового ритма возникают различные постконверсионные аритмии (единичные и групповые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), а иногда полная атриовентрикулярная блокада или редкий идиовентрикулярный ритм, что не может не нарушить нормальную сократительную деятельность миокарда.
Показанием для проведения электрической дефибрилляции сердца является фибрилляция желудочков.
Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегулярных низко-, средне- или крупноамплитудных колебаний.
Стадии развития фибрилляции желудочков (Wiggers С., 1946):
А - трепетание желудочков, продолжающееся 2 секунды, при котором происходят координированные сокращения, а на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250-300 в 1 мин.
Б - судорожная стадия (1 мин), при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в 1 мин.
В - стадия мерцания желудочков (мелковолновая ФЖ) продолжительностью около 3 мин. Беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низкоамплитудными волнами с частотой более 1000 в 1 мин.
Г - атоническая стадия - затухающее возбуждение отдельных участков миокарда; на ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в 1 мин. Первые две стадии иногда называют крупноволновой фибрилляцией желудочков, последние две – мелковолновой.
Время, отпущенное на проведение успешной дефибрилляции ничтожно мало - чуть более минуты. Этот период соответствует крупноволновой фибрилляции (трепетание и судорожная стадии фибрилляции), его необходимо затратить на проведение электрической дефибрилляции.
При задержке проведения дефибрилляции вероятность ее успеха уменьшается на 10 % за каждую минуту.
Уровень выживаемости пациентов, которым была проведена дефибрилляция, в первые 3 минуты с момента остановки кровообращения, составляет 74 %.
При выявлении на кардиомониторе/дефибрилляторе фибрилляции желудочков необходимо немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ, в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую
эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной
пальпации указанных сосудов).
Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т.е. способным генерировать пульс, а значит, и кровообращение). Обычно требуется около 1 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса).
При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессия грудной клетки не вызовет повторного развития фибрилляции желудочков. И, наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной, прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков.
Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора в течение 2 минут и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма — оценки пульсации на сонной и лучевой артериях.
Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 секунд!!!
Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 секунд. В случае сохранения на ЭКГ фибрилляции желудочков необходимо нанести повторный разряд дефибриллятора с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 минут. В случае восстановления синусового ритма, по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса.
Разряд —► слр в течение 2 мин —► разряд —► слр в течение 2 мин...
Энергия первого разряда, рекомендуемая в настоящее время ERC’2010, должна составлять для монофазных дефибрилляторов 360 Дж, как и всех последующих разрядов.
Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах.
Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.
Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.
Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие:
1. Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для проведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазного и 400 Дж монофазного разрядов).
В монофазных дефибрилляторах импульс передается от одного электрода к другому, при этом врач всегда должен четко соблюдать расположение стернального и
апекального электродов. В бифазных дефибрилляторах полярность электродов не имеет
значения, при этом электрический импульс однократно меняет свое направление, таким образом, дважды проходя через сердечную мышцу.
Установлено, что разряды бифазных дефибрилляторов являются более эффективными, вероятность повреждения тканей при воздействии бифазного импульса
меньше, чем при воздействии монофазного импульса той же энергии. Бифазный импульс, помимо возбуждения, ещё и реполяризует сердечную мышцу, тем самым уменьшается вероятность появления повторной фибрилляции желудочков.
Существуют и миниатюрные по размерам дефибрилляторы, которые заранее в плановом порядке хирургическим способом имплантируют в тело пациентов, у которых очень велик риск возникновения фибрилляции (пациенты с хронической ишемической болезнью сердца и аритмиями определенного вида). Через несколько секунд после внезапного прекращения кровообращения автоматически срабатывает дефибриллятор, посылая импульс к сердцу и прекращая фибрилляцию.
2. Вторым важным фактором влияющим на эффективность дефибрилляции является правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через остальные структуры грудной клетки, поэтому очень важным является адекватное их расположение.
При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй в области верхушки сердца по передней подмышечной линии.
При передне-заднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой. Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см.
3. Третим фактором влияющим на эффективность дефибрилляции является сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление.
Явление трансторакального сопротивления имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий между набираемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. При установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде 10% (т. е. 30-40 Дж). Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем составляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, так как трансторакальное сопротивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикладываемое на электроды равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет.
Необходимо подчеркнуть, что использование «сухих» электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода можно просто смочить любым токопроводящим раствором (водой). Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт электродов с кожей пациента, и повышает импеданс, снижая эффективность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. Поэтому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно. В случае же проведения плановой кардиоверсии это условие должно быть выполнено обязательно. 4. Оптимальный диаметр электродов 11-12 см. В настоящее время во многих странах используются так называемые мягкие "наклеиваемые" электроды. Последние имеют целый ряд преимуществ, по сравнению с общепринятыми жесткими электродами: обеспечивают хороший контакт кожа-электрод, освобождают руки реаниматора, уменьшая тем самым так называемые "интервалы выключенных рук", и позволяют непрерывно мониторировать ЭКГ.
Таким образом, при проведении электрической дефибрилляции, обязательно выполнение трех основных условий:
- правильного расположения электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца);
- в момент нанесения разряда обеспечения силы приложения на электроды в пределах 8 кг;
- обязательного использования прокладок, смоченных гипертоническим раствором, либо специального электропроводного геля для дефибрилляции.
Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это очень существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов. Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.
