14.6.2. Микобактериялар (Мусоbacterіасеае тұкымдастығы)

Мусоbacterіасеае тұқымдастығының Мусоbacterіum туыстастығына (грек сөзі «myces » саңырауқүлақ, «bacterіа » - таяқша) 160 астам микобактериялар түрлері кіреді. Бұл полиморфты, тік немесе сәл иілген және тармақталған таяқшалар. Мицеллий секілді жіптер түзуі мүмкін, олары коктармен таяқшаларға бөлінеді. Микобактериялардың ерекше қасиеті - қышқылға, спиртке, сілтіге тұрақты болады. Бұл липидтердің көп мөлшерінің жасуша қабырғасында орналасуына байланысты. Олар анилин бояуларымен қиын боялады, мысалы Грам әдісімен - бояғанда әлсіз грам оң. Қозғалмайды, спора, капсула түзбейді. Аэробтар немесе факультативті анаэробтар. Өсуі баяу немесе оте баяу. Каталаза және арилсульфатаза ондіреді. Лизоцимге тұрақты. Халықаралық жұмыс тобының ұсынысы бойынша Мусоbacterіum туыстастығына жататын барлық микобактерияларды 3 топқа бөледі:

1. Баяу өсетіндер, олар температура мен қоректенудің қолайлы жағдайында тығыз қоректік ортала 7 және одан да астам тәуліктен кейін көрінетін колониялар түзетін микобактериялар (М.tuberculosis, М.bovis М.africanum, М.avium, М.саnsasi, М.marinum, М.simiа, М.gastri ж.т.б.).

2. Жылдам осетіндер, олар температура мен қоректенудің қолайлы жағдайында тығыз қоре орталарда 7 тәулікке дейін көзге көрінетін колониялар түзетін микобактериялар (М.рhlei, М.vасcae М.diernhoferі, M.smegmatis және т.б.).

3. Іn vitro-да дақылданбайтын немесе ерекше қоректік орталарды қажет ететін микобактер (М.laprae, М.lepraemurium, М.haemopylium).

Осы микроорганизмдер микобактериялық инфекциялардың қоздырғыштары болып келе туберкулез, алапес (лепра), микобактериоздар.

Таксономиясы.

Түцымдастыгы: Мусоbacterіасеае

Туыстастыгы: Мусоbacterіum

Түрі: М.tuberculosis (негізгісі)

________________________________________________________________________________________369

14.6.2.1. Туберкулез қоздыргыштары

Туберкулез (tuberculosis; латынша tuberculum - төмпешік) - микобактериялар туғызатын жұқпалы ауру тұрлі ағзалар мен жүйелерді (өкпе, ас қорыту, зәр шығару жолдары, тері, сүйек, және т.б.) зақымданумен сипатталады.

Қазіргі кезде туберкулез қоздырғыштары М.tuberculosis соmрlех тобын қүрады:

М.tuberculosis - адамдық түрі, 80-85% жағдайда туберкулез тудырады;

М.bovis- өгіздік түрі, 10-15% жағдайда кездеседі, (пиразинамидқа төзімділік көрсетеді); М.аfrісапит- африкалық тип, 90% жағдайда Оңтүстік Африканың елінде кездеседі (тиоцетазонға төзімділік көрсетеді);

М.tuberculosis тісrоtі (М.тісrоtі)- тышқандық типі, адамдарда сирек кездеседі;

М.аvіит- қүстық типі, иммунды тапшылықпен ауыратын адамдарда кездеседі.

Туберкулез қоздырғышын Р. Кох (1882) ашқан. Осы қоздырғышты ашқаны үшін Р.Кохқа 1911 жылы Нобель сыйлығы тағайындалды.

Морфологиясы және тинкториалдық қасиеттері. ¥зын, аздап иілген, грам оң, қозғалмайтын, және капсула түзбейтін, Циль-Нильсен әдісімен боялатын таяқшалар. Электронды микроскоппен көргенде М.tuberculosis -те микрокапсула, көп қабатты жасушалық мембрана, цитоплазма- қосындылары иьдар, рибосомалар,) және ядролық субстанция табылды.

М.tuberculosis сыртқы ортаның әсерінен өзгергіштікке ие. М.tuberculosis полиморфты, ол - омицеттер сияқты жіп, дәндік, кокк тәрізді, L-пішінді, фильтрден өтетін және ультра үсақ және түрлер түзей алатындығымен байланысты. Полиморфизмі антибактериальдық препараттарды үзақ пайдаланғанда да көрініс береді. Өзгергіштіктігінің тағы бір түрі туберкулезге қарсы препараттарға цілік пайда болуында. М.tuberculosis -тің антибиотиктерге төзімділігі плазмидті (К-плазмида) және осомды (гендегі озгергіштік) болады. Антибиотиктерғе резистенттілігі бойынша М.tuberculosis: -монорезистентті: бір препаратқа; -полирезистентті: екі немесе одан көп препараттарға; -көп дәрілік резистентті: кем дегенде изониазид пен рифампицинге; -поливалентті: барлық туберкулезге қарсы препараттарға деп бөлінеді.

Емдеген кезде олар организмде жылдам пайда болады, дегенмен, макрофагтардың ішінде үзақ уақыт перисистенцияланады. Соның нәтижесінде туберкулезге қарсы стерилді емес иммунитет қалыптасады. 'туберкулез таяқшасының қүрамында микол қышқылы, липидтер, майлы-балауызды заттар көп сондықтан бірнеше қасиеттерге ие болады: әдеттегі бояулармен бояғанда тинкториалдық қасиеттері мен; сыртқы ортаның факторлары - қышқыл, сілті, кептіру, дезинфектанттарға төзімді келеді. морфологиялық варианттарының пайда болуын туберкулезге микробиологиялық диагноз қою және емдеу кезінде ескеріп отыру қажет.

М.tuberculosis тің ең негізгісі микроскопияллық зерттеу әдісі, ол үшін патологиялық материалдан ағынды дайындап, оны Циль-Нильсен әдісімен бояйды. Ең бастысы жағындыны карбол фуксинімен бояп, 5% күкірт қышқылымен өңдеп, 0,3% метилен көгімен соңынан бояйды. Препараттарды иммерсиялы уйемен зерттейді. Қышқылға төзімді бактериялар қызыл түске, қалғандары көк түске боялады. . М.tuberculosis тің қышқылға төзімділігі екі қасиетімен байланысты: бояғыш заттарды нашар қабылдауы, ал кейбір бояғыштарды сіңірген соң қышқылмен, сілтімен, спиртпен өңдегенде түсін тұрақты сақтай алауы. Микобактериалардың осы қасиеттерінің маңызы өте зор, зерттейтін әдістердің барлығы осыған негізделеді бактериоскопиялау, дақылдандыру, идентификациялау).

Фильтрден өтетін ультра ұсақ пішінді микобактериялар туберкулездің созылмалы, каверна орналасқан деструкциялық түрлерінде және миллиарлы туберкулез кезінде бөлінеді, «қышқылға түрақты емес» көгілдір варианттары сүйек туберкулезінің жабық ошақтарынан бөлінеді. Ал енді L-пішінді микобактериялар - көрініссіз, баяу, әлсіз дамитын науқастардан бөлінеді. Фильтрлі, ультра майда L-пішінді түрлері плацента арқылы және гематоэнцефалды кедергілерден өте алады.

_________________________________________________________________________________370

М. bovis - қысқа, жуан дәнді таяқшалар. Қолайлы биологиялық үлгі - орқояндар. М. africanum жүқа, үзын таяқшалар. Қарапай М.tuberculosis ым қоректік орталарда өседі. Ерекшелігі-қолайлы температурасы 40-42 Адам үшін патогенділігі төмен. М.tuberculosis -тің вирулентті штамы тығыз ортада К-колония түзеді.

Дақылдандыру. Микобактериялар аэробтар, факультативті-анаэробтар. Микобактериялар баяу көбейеді (жасушаның бір бөлінгені 14-18 сағат). Жасуша қарапайым екіге бөліну арқылы көбейеді Микроколониялары сүйық қоректік орталарда 37°С-та 5-7 тәуліктен кейін көрінеді, тығыз қоре орталарда көзбен корінетін колониялары 12-20 тәуліктен кейн пайда болады.

М.tuberculosis өсуі үшін қүрамына: көмірсулар, азот, фосфор, магний, калий, натрий, темір, күкірт кіретін арнайы қоректік орталар қажет. Бүл микроорганизмдер көбею үшін өсу факторларын етеді, аталып отырған факторларға В тобына кіретін витаминдік қүрылымдар, биотин, никотинамид басқа заттар жатады. Осы факторлар М.tuberculosis дақылдандыратын қоректік орталардың қүр кіреді. Қоректік орталар консистенцияларына қарай сүйық, жартылай сүйық және тығыз болады. тараған Левенштейн-Иенсен, Финн-2, Миддлбруктың әр түрлі тығыз орталары, синтетикалық, жа— синтетикалық Сотон орталары, Дюбо, Проскауэр-Гек, Шула, Школьников қоректік ортал пайдаланылады. Жасуша қабырғасы зақымдалған микобактерияларды дақылдандыру үшін арнайы Колестос қоректік ортасы қолданылады.

Сүйық орталарда 2-3 аптадан кейін микобактериялар әжімді қабық түзеді (R-пішінді), ал орта м түрінде қалады. Сүйық орталарда өсіргенде М.tuberculosis корд-фактор түзеді, тығыз ортада сүйел тәрізді жайылып өседі. Сүйық ортада заттық әйнекше бетіне микродақылдау жүргізгенде 3 тәуліктен кейін микроколониялар түзіледі, мұнда вирулентті миобактериялар «өрілген шаш, бұрым» немесе «ширатылған жіп» түрінде орналасады. Бұл феномен корд-фактор деп аталады. Әдісті Прайстың экспресс диагностикалық деп атайды. Қолайлы биологиялық үлгі - теңіз шошқасы.

Ферменттік белсенділігі. Туберкулез микобактерияларының биохимиялық белсенділігі әртүрлі сондықтан оларды бір-бірінен және қышқылға түрақты сапрофиттерден, шартты-патогенді микобак- териялардан ажыратуға мүмкіндік береді. Оксидоредуктаза ферменттерінің арасында аса маңыз каталаза және пероксидаза, себебі қоздырғыштың вирулентілігі және де гидразид изоникотин қыш тобына жататын препараттарға түрақтылығы солармен байланысты. Шартты-патогенді микобактер мен қышқылға түрақты сапрофитгердің каталазасы термостабилді. Туберкулез қоздырғышының катал термолабилді. Изониазидке сезімтал штамдары жоғары каталазалық және перкосидазалық белсенділікке ие, ал изониазид тұрақты бактерияларда осы қасиет жойылған. Патогенді микобактериялар көп мөлшерде никотин қышқылын немесе ниацинді түзеді, олар сұйық қоректік ортада көп мөлшерде жиналып к- цианиді мен Б хлорамин ертіндісімен бірге дақылды ашық сарғыш түске бояйды (Конно ниацин сынағы Шартты-патогенді микобактериялар оң нәтижелі ниацинді сынама береді, нитратты қалпына келтірілген мочевинаны, никотинамидты, пиразинамидты ыдыратады.

Антигендік қасиеті. Микобактериялардың антигендік құрлымы жеткілікті түрде күрделі. Антигені жасуша қабырғасымен, рибосомалармен, цитоплазмамен байланысты, табиғаты ақуызды және липополисахаридты, ЖСБТ және ЖСЖТ реакциясына қатысатын, протекциялық (қорғаныш) белсенділігі бар. Ақуызды компоненттер - әр түрлі туберкулопротеидтер - микобактериялардың 56% қүрғақ салмағын түзейді. Олардың құрамына барлық белгілі амин қышқылдар кіреді. Туберкулопротеидтер ең негізгі антигендік қүрылым болып келеді.

М.tuberculosis 15,3% дейн көмірсулардан тұрады, көбінесе олар полисахаридтер түрінде бол 6% дейін минеральды заттар: кальций, фосфор, магний, калий, темір, цинк, марганец кездеседі.

М.tuberculosis -тің жасуша қабығының құрамында түрспецификалық антигендер болады, олар жасушалық иммундық реакциялар жүруіне және антиденелер түзілуіне себепкер болады.

Патогенділік факторлары: гликолипид, туберкулопротеин (аллерген), эндотоксин персистенцияның АЛА факгоры. Сонымен қатар, жасуша қабығрғасының құрамында кездесетін фактор (вирулеттік факторы) - М.ІиЬегсиІозіз-тің фагоцитоз кезінде макрофагтарға токсикалық көрсетеді.

______________________________________________________________________________________371

Mикобактериялардың негізгі химиялық бөлшектері: ақуыздар (туберкуло-протеиндер), көмірсулар адтер. Басқа бактериялармен салыстырғанда микобактериялардың құрамында липидтер көптеу (10-40%) болады. Қышқылға тұрақты сапрофиттермен салыстырғанда вирулентті микобактерияларда ердің мөлшері көп болып келеді. Қоздырғыштың патогенділігі микобактерияның жоғарыда ген химиялық құрамымен байланысты (гранулема және «казеозды» некроздың дамуы, фагоцитоз вілігінің төмендеуі», лимфоциттер миграциясының тежелуі ж.т.б.).

М.tuberculosis соmрlех-тің түрлік негізгі ерекшелігі патогенділігі болып келеді, ол адам ағзасының тіндерінде көбею қабылетімен байланысты, сонымен қатар зақымдалған ағзаларда туберкулездік гранулематоздық қабыну сияқты спецификалық морфологиялық реакциялар тудыруымен байланысты. токсиген-діліктің немесе патогенділіктің негізгі факторы корд-фактор, ол жедел қабыну үрдісін қоздырады.

Резистенттілігі. Микобактериялар спора түзбейтін бактериялар арасында қоршаған ортадағы қолайсыз факторларға аса тұрақты болып келеді. Басқа микробтар тәрізді олар дақылданбайтын түрлерге айналуы мүмкін, соған байланысты биоценоздардың табиғи компоненттері болып келеді және қоршаған көпуақыт сақталады. Күн сәулесі жоқ жерде М.tuberculosis бірнеше айға дейн сақталады, күншуақта М.tuberculosis 1-1,5 айда жойылады, суда 5 айга дейн сақталады, шаңда 10 күнге дейн, кітап беттерінде 3айға дейін майда - 10 айға, сырда - 8 айға, қақырықта - 10 айға дейін сақталады. Күннің сәулесі тік түссе гажойылады, ультракүлгін сәулесінің әсерінен 2 -3 минутта, ылғал қақырықты қайнатқан кезде 5 минутта, құрғақ қақырықты - 25 минут қайнатқанда жойылады. Активті хлор бөлетін қоспалар инніңЗ-5% ерітіндісі, хлорлы әктін 10-20% ерітінділері) М.tuberculosis -ті 3-5 сағатта жояды.

Эпидемиологиясы. Туберкулезді жұқтыру көздері - науқас адам, науқас жануарлар. Өкпе туберкулезінің ашық түрімен ауыратын науқастың эпидемиялық қауіптілігі жоғары. Жұғу жолдары: ауа- тамшылы, ауа-шаңды, қатынастық-тұрмыстық, трансплацентарлық, тағамдық. Жұқтыру көзі ретінде маңыздылығы бойынша екінші орында туберкулезбен ауыратын ірі қара мал болып табылады. Басқа жұқтыру көздерінің эпидемиологиялық маңыздылығы жоғары емес. Бұндай объектілергі үй жануарлары шошқа, қой, ит, мысық) жатады.

Туберкулез барлық жерде таралған, әсіресе әлеуметтік дамуы төмен мемлекеттерде. Туберкулезге ; адамдар жаппай сезімтал. Аурушылдыққа халықтың әлеуметтік жағдайы әсер етеді, әлеуметтік болып табылады, тұрғындардың зардаптануы, аурушылдығы және өлім-жітімдігі жоғары. Бұл мәселенің өзектілігі туберкулездің кең таралуына байланысты. 1993 жылы ДД¥ аурудың күрт жоғарлауына байланысты туберкулезді «әлемдік қауіпті» мәселе деп жариялады. Адам ағзасы патогенді микобактерияларға жоғары деңгейде тұрақты. Сондықтан аурудың пайда инфекция козімен ұзақ қарым-қатынаста болуымен, микобактериялардың молшері, вирулентілігі макроорганизмнің резистенттілігінің төмендеуімен байланысты. 40 жасқа келген адамдардың 70- . микобактерияларды жұқтырған, дегенмен тек 10% - да алғашқы туберкулез дамиды. Қалған адамдарда туберкулез инфекциясының кл иникасы белгісіз өтеді. Тек қана туберкулиндік сынақ кезінде, вираж түрінде қалады.

Патогенезі мен клиникалық көріністері. Жұққан жағдайда (жасырын кезеңі 3-8 апта) рғыштың енген жерінде алғашқы туберкулезді кешен пайда болады (қабыну немесе қабыну-некрозды ), ол кең таралып және көптеген ағзалар мен жүйені зақымдай отырып жеңіл түрінен ауыр септикалық күйге дейін зардаптандыруы мүмкін.

Трахеяда, ірі бронхтарда М.tuberculosis кідірместен, төменгі тыныс алу жолдарына, альвеолаларға қонып, сол жерлерде патогенді үрдіс дамыта бастайды. Кейбір бактериялар енген жерлерінде қалып қояды, кейбірі қан мен лимфа сұйықтарымен бүкіл ағзаға тарайды. Альвеоладағы М.tuberculosis фагоцитозға ыдырайды. Бірақ, микобактериялар фагосомаларда сақталып сол жерде көбеюі мүмкін, ол корд-фактор және улы заттармен байланысты. Туберкулездің симптомдары қай жерде патологиялық үрдіс дамығанымен байланысты. 85%-да туберкулез өкпені зақымдайды, тек 15% өкпеден тыс жерді зақымдайды. Тыныс жолдарының туберкулезінде клиникалық көрініс қабыну-интоксикациялық синдромы және өкпе-бронхты цромдармен сипатгалады. Олар - адам денесінің қызбасының көтерілуі, тершеңдік, түнгі тер, қалтырау,________________________________________________________________________________________372

тез шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі немесе жоғалуы, дене салмағының төмендеуі, тахикардия пайда болуымен көрініс береді.

Қоздырғыштың адам организміне біріншілік экзогенді жұғуына байланысты біріншілік туберкулез пайда болады, екіншілік жұқтыру салдарынан (экзогендік суперинфекция) немесе біріншіліктен жазылып кеткен ошақтардың реактивациялануынан (эндогендік инфекция) екіншілік туберкулез дамиды

Қоздырғыштың біріншілік енген жеріне байланысты қабыну ошағы немесе біріншілік аффект өкпеде, ауыз қуысында, бадамша бездерде, ішекте және т.б. жерлерде орналасады. Ары қарай қоздырғыш мен лимфа түйіндерінде қатар көбейе бастайды, бүл қүбылысқа ағза спецификалық ггранулема (төмпе яғни біріншілік кешен түзумен жауап береді. Біріншілік жүқтырудың салдарынан көкірек ли түйіндерінің туберкулезі, плеврит, туберкулемалар, ошақтық және инфильтративтік үрдістердің дамуы мүмкін.

М.tuberculosis көбеюін тоқтатпастан, қан және лимфа арқылы бүкіл ағзаға таралады. Нәтижесінде біріншілік немесе облигаттық (міндетті түрде) микобактериемия дамиды. М.tuberculosis микроцирку ляторлық қан айналымы дамыған ағзалардың тіндеріне қонып, ол лимфа түйіндерінің капилярлары, бүйрек қыртысының шумақтары, түтүкшелі сүйектердің эпиметафизарлық бөлімдері, жатыр түтікшелер ампулярлы-фимриольды бөлімі, көздің увельдық жолына және т.б. жабысады. Болашақта ағзалар бүл өзгерістер туберкулездің өкпеден тыс түрлерінің (сүйек және буын, несеп-жыныс жүйесінің, көз дамуына мүмкіндік береді.

Экзогенді жүқтыру нәтижесінде біріншілік туберкулез жүқтырылған адамдардың 7-10%-да дамиды, қалғандары туберкулездік инфекциянмен клиникалық көрініссіз ауырып, спонтанды түрде і кетеді. Кейде гематогенді немесе лимфагенді диссеминацияланған түріне өтіп кететін жағдайлар да кез жатады. Туберкулездің бүл түрі бірішілік инфекцияның үдеуімен немесе ошақтарының реактивация лануымен байланысты болады.

Біріншілік туберкулез, окпедегі немесе көкірек лимфа түйіндеріндегі спецификалық өзгерістер, әктенуі немесе кальцинациялануымен (Гон және Симон ошақтары) аяқталуы мүмкін. Бүндай ошақ түзілген адамдарда жүре пайда болған иммунитет қалыптасады. Ошақтарда үзақ сақталған М.tuberculosis иммунитетті қалыптастырып отыруымен қатар, эндогенді туберкулез үрдісінің дамып кету қаупін төңіп тұрады. Аталып кеткен жағдай туындаса екіншілік туберкулез үрдісі басталады. Біріншілік оша реактивациялануы иммунитеті төмендеген адамдар арасында жиі кездеседі.

Екіншілік туберкулез экзогенді жолмен, яғни қайта жүқтырумен (суперинфекция) байланысты болуы мүмкін. Бірақ суперинфекциямен адам екінші рет кездескен кезде де ол міндетті түрде ауырм мүмкін, патологиялық үрдіс дамуы үшін адам ағзасының жалпы иммундық жүйесінің әлсіреуімен арнайы иммунитеті де төмендеуі қажет.

Екіншілік туберкулездің патоморфологиялық сипаттамасы түрлі болып келеді, ол төменде клиникалық түрлермен көрініс береді: ошақтық, инфильтративтік, кавернозалық, өкпенің фибро кавернозалық туберкулезі, туберкулема, казеоздық пневмония. Екіншілік туберкулез профилактикалық диагностикалық мақсатта флюорография жасалған кезде жиі анықталып отырады.

Туберкулезді инфекция үшін ЖСБТ реакциясы тән, теріішілік туберкулинді енгізу арқылы анықтайды (Манту сынамасы). Бүл сынаманы жүргізу үшін туберкулездің микобактериясынан тазартылған ақуыз препаратын (РРО –Purified Protein Derivatie) қолданады. Сенсибилизацияланбаған организм препаратка әсер көрсетпейді, бірақ ағзада тірі микобактериялар болса (ауру адамда немесе егілген адамдарда), онда 48 сағаттан кейін жергілікті қабыну реакциясы дамиды. Балалар мен жасөспірімдерде Манту сынамсы негізгі диагностикалық маңызды әдіс. Сынақтың нәтижесі оң болғанда туберкулин еңгізген орныңда диаметрі 5 мм және одан астам инфильтрат пайда болады («инесіз» әдісті қолданғанда инфильтрат диаметрі 3 мм және одан астам). Дегенмен, бүл нәтиже ауру дамуын көрсетпейді, тек қоздырғыш жүқтырғанын көрсетеді.

Иммунитеті. Туберкулезге қарсы иммунитет түрақсыз және ол организмде микобактерия болғанда ғана сақталады.

________________________________________________________________________________________373

Микробиологиялық диагноз қою. Туберкулезге зертханалық диагноз қою микробиологиялық ріге сүйенеді, ол жарықтық және люминесценттік микроскопта зерттеу; бактериологиялық немесе әдіс, биологиялық әдіс. Оған қоса микробтың өсуін анықтайтын радиометрикалық әдіс, ПТР иады. Зерттеуге алынған материалды қақпағы тығыз бүралып жабылатын стерильді контейнерлерге цы. Ол қақырық, аспират, бронх пен асқазанның шайындысы, экссудаттар, операциядан кейінгі цар болуы мүмкін. Материалды зертханаға жеткізу кезінде күн сәулесінен, ыстықған қорғау керек. гың ішінде зертханаға материал жеткізілсе оған консервантгар қажет емес. Туберкулезбен біріншілік жүқтырылғандарды туберкулинмен қойылған реакция нәтижесі терістен айналған кезде (туберкулиндік сезімталдық «виражы») қорытынды диагноз қоюды бастайды. Бактериоскопиялық зерттеу. Бүл ең негізгі жэне кең таралған әдіс. Оның ерекшелігі қарапайым тез нэтиже беруінде. Бірақ оның мүмкіндігі төмен. Жасалған жағындыдан бірен-саран ^гактериаларды көрінуі мүмкін, ал көп бактериялар көру үшін Імл материалда 10 мыңнан 100 мың рия жасушалары болуы керек. Сол үшін бактериялар аз деген заттарға «байыту» әдістері қолданы- Зерттелетін заттарды «байыту» үшін эр түрлі әдістер, соның қатарында центрифугалау эдісі, рықты гомогенизациялау, флотациялау қолданады.

Микроскопиялық зерттеу жүргізгенде екі эдіс қолдайылады: бірішісі тікелей микроскопиялау әдісі, .нделмеген заттан (ірің немесе қақырық түйіршігінен) жағынды дайындау; екіншісі себуге өңделген ітүнбасынан жағынды дайындау. Дайын болған жағындыларды 15-30 минут бөлме температурасында реді. Кепкен соң үш рет жалын үстінен өткізеді, фиксациялайды. Қышқылға төзімді микобак- арды Циль-Нильсен эдісімен бояйды. От және фенолмен (карбол қышқылы) бірдей әсер етудің арынан, анилинді бояғыш заттардың микроб жасушасының қабырғасына, эсіресе қабырға ындағы липидтер мен микол қышқылының бояуды сіңіруіне мүмкіндік береді. Қышқылға төзімсіз ериялар кейінгі 3% түзқышқылды спирт ерітіндісімен өңдегенде түссізденеді, ал микобактериалар иға және спирттерге төзімді болғандықтан сіңірген қызыл түсін түрақты сақтайды. Жағындыда ізделген әлементтер метилен көгімен боялады. Микроскоппен қарағанда топталып немесе «орілген » түрінде жағындыда орналасқан, ашық қызыл түсті таяқшалар көрінеді. Сәулелі иммерсиялық эскопта (объективі х 90, окуляры х 10) қарайды. Жалғыз жатқан микобактерияларды табу үшін 100 ' аймағын қараған жеткілікті.

Кейінгі жылдары люминисцентті микроскоппен зерттеу әдісі кең таралды. Осы әдістің арқасында геудің информативтілігі 14-30%-ға жогарылады. Микобактерияларды люминисцентті арнайы ғыштармен (аурамин, родамин т.б.) өңцегенде олар микроб қабырғасындағы балауыз тәрізді заттармен іанысып, флюоресцентті сәулелермен жарықтандырғанда ашық-қызыл немесе қызғыш-сары түспен жарқырайды.

Бактериологиялық әдіс. Дақылдық әдіс микроскопиялық тәсілге қарағанда жоғары сезімталдықпен патталады. Таза дақыл бөліп алу үшін 1 мл зерттеу затында 20-100 микроб саны болса жетекілікті. ологиялық заттан Левенштейн-Иенсен, Финн-2 қоректі орталарына себінді жасайда, бір сепкенде лы эр түрлі 2-3 қоректік орталарға себінді жасайда, сонда микобактериялардың өсіп шығуы ықтимал. М.tuberculosis -тің таза дақылын бөліп алғуға 3-8 апта уақыт кетеді. Алынған таза дақылдың биохимиалық қасиетін зерттеп, идентификациялап, антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды. М.tuberculosis соmрlех ентификациялағанда биохимиялық негізгі тесттерді қояды:

• ниацин тест (никотин қышқылын болу қабілеті);

• нитратредуктазасын анықтайды;

• термостабильді каталазасын анықтайды;

• натрий салицин қышқылымен өсуін байқайды.

Жедел диагноз қоюға микродақылды Прайс әдісі қолданылады. Заттық әйнектің бетіне клиникалық материалды жағып, күкірт қышқылымен оңдеп, натрий хлоридінің ерітіндісімен шайып, цитратты қан косылган қоректі ортаға салып қояды. 3-4 күн 37°С-та инкубациялаған соң әйнектегі препаратты Циль- Нильсен әдісімен бояп, микроскопта қарайды.

___________________________________________________________________________________374

Таза дақылдың антибиотикгерге сезімталдығын анықгаудың маңызы зор. Жоғарыда аталып кеткен микобактерияларда антибиотиктерге озгергіштік пен резистенттілік тез пайда болады, сондықтан сезімталдылықты анықтау емдеудің сәттілігіне қажет. Антибиотиктерге сезімталдықты анықта халықаралық стандартты әдістер қолданылады, кең тарағандары пропорциялық және абсолю концентрация әдістері. Пропорция әдісі Левенштейн-Йенсен ортасына препаратгар қосып және препар қоспаған қоректі орталарға бактерия суспензиясының әр түрлі концентрациясын сепкенде, популя ішіндегі препараттардың әр түрлі концентрациясында тіршілік ете алатын жеке даралар пайызы бел болады және төзімді мен сезімтал микобактериялардың зерттелген дақылда ара-қатынасы анықталған Препаратсыз бақылаудағы колониялардан препарат қосылған тәжиребидегі колониялар саны 1%-дан сол дақыл төзімді болып саналады.

М.tuberculosis -тің резистенттілігін абсолюттік концентрациямен зерттегенде Левенштейн-Йен қоректік ортасына туберкулезге қарсы препараттардың белгілі мкг/мл есептёгенде (изониазид-1 мкг/ рифампицин - 40 мкг/мл, пиразинамид- 100 мкг/мл, стрептомицин - 10 мкг/мл, этамбутол- 2 мкг/ канамицин- 30 мкг/мл, амикацин- 8 мкг/мг, протионамид-30 мкг/ мл, офлоксацин - 2 мкг/мл, циклосер 30 мкг/мл) стандартты концентрацияларын қосады. Егер туберкулезге қарсы әр түрлі препаратгар, концентрацияларын қосқан қоректі орталарда оскен колониялар саны 20-дан асса, М.tuberculosis - дақылы резистентті болып саналады.

Таза дақылды бөліп алу мерзімі 1-1,5 айдан кем емес, ал антибиотиктерге сезімталдығын аны аталған әдістермен 2-2,5 ай уақыт алады. Ең негізгі кемшілігі осыда. Пропорциялық және абсол концентрация әдістерін тікелей емес әдістерге жатқызады. Егер ауру бактерияларды қақырықпен мөлшерде бөлсе (жағындыда бір көру аймағында 1-5 микобактериялар көрінсе), онда патологиял материалдан тікелей антибиотиктерге сезімталдық анықгай береді. Оның нәтижесі 3 аптаның ішінде ( болады.

Сонымен қатар, микобактериялардың резистенттілігін тез анықтау үшін нүктелік мутацияла молекулалық-генетикалық талдау жүргізеді. Микобактериялардың 95% рифампицинге резистентілігі В генінде кодталады. Ол гендегі мутациялар 80-90% М.tuberculosis штамдары изониазидке де төзімділігі дәлірек айтқанда копдәрілік резистенттіліктің белгісі. Нүктелік мутацияларды молекуларлық – генетикалық талдау жүргізгенде нәтижесі 3-4 күннен кейн белгілі болады.

Биологиялық әдіс. Теңіз шошқаларына биологиялық сынама қою, туберкулезге диагноз қоюды классикалық әдістерінің бірі болып табылады. 1мл клиникалық материалды жануарға теріасты немесе қүрсақ ішіне жүқтырады. Антибиотикке төзімді микобактериялардың қасиеттері өзгерген бол сондықтан жануарларға интертестикуларлық әдіспен де жүқтырады. 5-10 күннен кейн жануа лимфаденит пайдаболады. Пункциядамикобактериялардыңсаны көп болады. 3-4 аптадан соңтубер инфекциясын туберкулин сынамасымен анықтайды. Жануар 1-2 айда генерализацияланған инфекция өледі.

Аллергиялық сынама. Сынама қою үшін ақуыздардан тазартылған қоректік ортада өсіріліп кептірілген туберкулин ППД (РРD- Рurіfіеd Рrоtеіn Dеrіvаtіvе) пайдаланады. Ол үшін М.tuberculosis М.bovis дақылдарын жоғары температурада өлтіріп, ультрасүзгіден өткізіп, консервант ретінде 0,005% твин-80 стабилизатор ерітіндісінде, 0,01% хинозол қосып дайындайды. Препарат 5мл-лік флаконда(50 дозалы), 3 мл-лік флаконда (30 дозалы) шығарылады.

Біріншілік туберкулезбен ауырғанды анықтаған кезде, балалар мен жас- өспірімдерге терішілік^: туберкулин енгізгенде, «вираж» 6 мм немесе одан үлкен болса, «оң» нәтиже деп диагноз қойылады. Манту сынамасын білектің іш жағына қояды. Манту сынамасы вакцинациядан кейінгі және инфекциал аллергиялық көрсетеді. Манту сынамасының нәтижесін төмендегі корсеткіштер бойынша тіркейді:

теріс - гиперемия иненің орнында 2 мм ғана болғанда;

күмәнді -папула немесе гиперемия 2-4 мм болса;

оң - 5-17 мм папула балалар мен жасөспірімдерде, 5-21 мм үлкендерде болса;

гиперергиялы - 17 мм-ден үлкен папула балалар мен жасөспірімдерде, 21 мм үлкендерде болса._________________________________________________________________________________________375

Серологиялық әдіс: ПГАР, ИФТ.

ПТР. Қоздырғыштың ДНҚ-ның спецификалық бөлшегін амплификациялайды. Бұл әдіс 5-6 сағаттың ішінде диагностикалық материалдың ішіндегі микобактерияларды идентификациялауга мүмкіндік береді, сонымен қатар сезімталдығы жоғары (микробтар саны 1-10 жасуша арасында болса да). Қоздырғыштың гендік дактилоскопиялау әдісі - зонд ретінде инсерционды элементті қолдана отырып Саузерн-блот- гибридизация жүргізіледі.

Микобактериялардың фильтрден өте алатын және L-трансформа-цияланган түрлерін анықтау.L- формалы қоздырғыштар көбінесе жақында микобактерияларды бөлуді тоқтатқан ауруларда кездеседі. Өкпесіидегі деструкция ойықтары және қабынған өзгерістері сақталған аурулар 3-4 ай немесе одан да көп L-пішінді қоздырғыштарды сыртқы ортаға бөліп отырады.

L-пішінді қоздырғыштар - дәрі-дәрмектің әсерінен жасуша қабырғасында ақауы бар бактериялар. макроорганизмде үзақ уақыт тіршілік етіп, реверсия кезінде өздерінің вирулентгік қасиеттерін толық птастырады. Дәстүрлі микробиологиялық әдістер L-пішінді түрге айналған қоздырғышты таба іы. Ь-пішіндегі және соған жақын қоздырғыштың түрлерін зерттегенде, таза дақылын боліп алу шзерттеу затын өңдегенде жеңіл әсер ететін әдістер қолданады, дақылдандыру үшін элективті қоректік иар, нативті ақуыздар, осмос стабилизаторларын пайданалады.

Емдеуі. Туберкулезге қарсы препараттар науқастың ағзасында М.tuberculosis -тің көбеюін тоқтататын ериостатикалы) немесе жоятын (бактерицидты) әсер көрсетеді. Антибиотикгер қолдану туберкулезбен андарды емдеудің негізгі әдісі болып табылады. М.tuberculosis -тің резистентгілігіне қарай туберкулезге сы препараттарды екі топқа бөледі:

1- топ: негізгі, немесе бірінші қатарлық препараттар: изониазид, рифампицин, пиразинамид, бптомицин және этамбутол, бүл препараттарды сезімтал микобактериялар бөлетін алғаш рет еркулезбен аурғандарды емдегенде пайдаланады;

2 - топ: резервтік, немесе екінші қатарлық препараттар: этионамид, канамицин, капреомицин, иосерин, фторхинолондар, ПАСК, бүл препараттарды бірінші қатардағы антибиотиктерге төзімді М.tuberculosis -тер болетін ауруларды емдегенде пайдаланады.

Туберкулезге қарсы препараттардың бірнешеуін бірден (4-тен кем емес) тағайындағанда М.tuberculosis -тің дәрілерге төзімділігі пайда болғанға дейін ем курсын аяқтауға мүмкіндік береді.

Микобактериялар популяциясы кезеңдеріне байланысты әртүрлі жағдайда болуы мүмкін (L-пішінде, ьтрамайда, фильтрлерден өте алатын), сондықтан туберкулездің химиотерапиясы екі кезеңнен (фазадан) рады: бастапқы, немесе интенсивті және жалғастыру. Интенсивті кезеңдегі химиотерапия жылдам әбейіп, белсенді метаболизм көрсетіп жатқан микобактериялар популяциясына қарсы қолданады. Жалғастыру кезеңіндегі химиотерапия қалған микобактериялар популяциясының ақырын бөлінетін және етаболизімі төмендеген жасушаішілік орналасқан персистенцияланған түрлеріне қарсы қолданылады. Туберкулезді емдеудің жаңа бағыты - моноклонды антиденелер (антибиотиктерді қажетті ағзаларға яасымалдау үшін) қолданылады. Бүндай әдіс қолданылатын препаратгардың улылығын төмендетеді және де емдеу әсерін жоғарылатады. Келешекте - гендік терапия технологиясын қолдану қарастырылуда.

Алдын алуы. Туберкулездің арнайы сақтандыруы - тірі вакцина ВСО енгізу, әрбір 5-7 жылда ревакцинация жүргізу болып табылады. Бүл вакцинаны француз ғалымдары Calmette and Guerin 1921 жылы жаңа туылған сәбиге енгізген. БЦЖ вакцинасы М.bovis ВСС -1 вакциналық штамының тірі жасушалары, 1,5% глутаминад натрий ерітіндісінде лиофильді кептірілгентүрінде қолданады. Бір ампулада 1мг БЦЖ вакцинасы бар, ол 20 доза болады - әр қайсысы 0,05мг препараттан түрады. Бір ампуланы 2 мл 0,9% стерильді натрий хлорид ерітіндісінде езеді, 0,1мл-лік шприцпен тек тері ішіне енгізеді (тері асты енгізсе суық абсцесс пайда болуы мүмкін).

Туберкулезге қарсы вакцинаның пайдалылығы - вакцина енгізген балалар мен жас өсперімдер арасында туберкулезбен ауырғандар саны төрт есе, өлім- жітім саны тоғыз есе азаяды. Жаңа туылған балаларға 4-7 күннен кейн вакцина егеді. Пайда болған иммунитет 5-7 жылға дейн сақталады, содан кейн ревакцинация жүргізу қажет. Ревакцинация жүргізер алдында Манту сынамасын қояды, 48 сағаттан кейн

_________________________________________________________________________________________376

жергілікті реакцияның қорытындысын бақылайды. Тері асты суық абсцесс, 10 мм-ден үлкен жара, жергілікті лимфа түйіндерінде л имфадениттер 1,5 см және одан да үлкен болса, келлоидты тыртық 1Омм және оданда үлкен болса, олар БЦЖ вакцинасынан кейінгі асқынулар деп саналады. Асқынулар пайда болган балалар жас өспірімдерді, үлкендерді туберкулезге қарсы диспансерге қаралуга жібереді.

Мезгілінен бүрын туылған балаларға, салмағы 2000г және одан көп, әлсіз балаларға арна антигендігі екі есе жеңілдетілген вакцина БЦЖ-М енгізеді. Бір ампулада 0,5 мг препаратга 1 микобактериялар, БЦЖ-1 вакциндік штамдары бар. Бір ампуладағы 20 дозаны 2 мл 0,9% стерильді нат( хлоридінің ерітіндісінде езгенде 0,1 мл -де 0,025мг препарат болады.

Санитарлық-гигиеналық және эпидемияға қарсы кешенді шаралар қолданады (кәсіпорындар, мектептер, балалар мекемесі және тағы басқалардың санитарлық жағдайы, ауруларды анықгап, жанұялық тіркеу, диспансеризациялау, эпидемиологиялық бақылау тағы басқалар). Тірі вакцинаны енгізу жол спецификалық алдын алу іске асырылады.