3. Методы временной остановки кровотечения

Наложение жгута - надежный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Пальцевое прижатие артерий - простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - кратковременность, может эффективно применяться только в течение 10-15 минут.

Максимальное сгибание конечности - метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Возвышенное положение конечности - необходимо поднять поврежденную конечность.

Давящая повязка - для применения необходим бинт и перевязочный материал.

Тампонада раны - метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд - метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод — перевязку сосуда. Временное шунтирование - необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и угрожать жизни больного.

4.Диагностика и лечение глубоких ожогов

в) Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищает­ся.

Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, проис­ходит эпителизация и рубцевание.

Для ожогов Ша степени характерно сочетание экссудации и некро­за. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей тол­щи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-корич­невого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ша степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранивших­ся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здо­ровой кожи).

Изменения при глубоких ожогах Шб степени проявляются в виде об­разования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный не­кроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирова­ния влажного некроза (при ошпаривании, например).

При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).

г) Ожог IV степени

Ожог IV степени возникает при большой продолжительности тепло­вого воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирово­го слоя.

При таких ожогах имеется различной толщины и плотности корич­невый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубо­кие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность пан­цирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в разме­рах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.

От точности и своевременности определения глубины (степени) ожо­га зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболева­ния. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняш­него времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за со­стоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повя­зок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие тка­ни и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкож­ной клетчатке.

Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фураци­лин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препара­ты (йодопирон), диоксидин.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожо­говых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескров­ная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он лег­ко отходит от подлежащих тканей.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при под­готовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начи­нают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (воз­можно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключа­ется в использовании протеолитических ферментов и химических не­политических веществ, способствующих расплавлению струпа и уско­рению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую ак­тивность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные тка­ни. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салици­ловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 ча­сов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба пре­парата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисепти­ческими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителиза­ция. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при неболь­ших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур­гическое лечение — кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

• повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,

• уменьшается испарение воды из раны,

• используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны, без повязки невозможно транспортировать больного.

Недостатки закрытого способа:

• явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей,

• болезненность перевязок,

• трудоемкость и большой расход перевязочного материала