Билет №24

1.Противопоказания к операции.

• Сердечная, дых., сосудистая недостаточность,

• инфаркт миокарда,

• инсульт,

• тромбоэмболия,

• декомпенсация СД,

• кома,

• анемия,

• кахексия

2.Хирургическая инфекция. Правила забора и транспортировки материала для микробиологического исследования.

Получение материала и его транспортировка: Максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала. Сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.

Забор материал. Получение образцов тканей (биоптатов) из глубоких отделов раны после её

очистки и удаления детрита. Забор материала надо осуществлять либо до начала антибиотикотерапии, либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика.

Биоптат берут из- жизнеспособных тканей. Забор отделяемого ватным тампоном является наиболее

распространённым, простым и дешёвым методом. Существенное преимущество – неинвазивность процедуры получения материала. Забор жидкости путём аспирации.

Транспортировка материала: 2 часов - оптимальное. При комнатной температуре. При предполагаемой отсрочке исследования более двух часов необходимо использовать транспортные среды. Коммерчески доступные транспортные среды обеспеч жизнеспособность и неизменность количественного состава нетребовательных к условиям культивирования бактерий в образце в течение 24–48 часов.

Интерпретация результатов: Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, является обязательным компонентом исследования. При микроскопии учитываются не только морфология и количественное соотношение отдельных микроорганизмов, но и наличие лейкоцитов. Исследованию на наличие анаэробов целесообразно подвергать материал, полученный при пункции закрытых абсцессов или из глубоких очагов поражения.

3. Осложнения и исходы кровотечений.

При отсутствии своевременной помощи кровотечения могут обусловить смерть от геморрагического шока (при кровотечении из крупных артериальных и венозных стволов, повреждении паренхиматозных органов), сдавление мозга или тампонаду сердца (при кровоизлияниях в полость черепа или перикарда), а также воздушную эмболию (при кровотечениях из магистральных вен шеи и средостения).

При менее массивных кровотечениях развивается острая анемия и связанные с нею дистрофические и инфекционные осложнения, гематомы, в том числе и пульсирующие.

При своевременной помощи наружные кровотечения при изолированном повреждении сосудов обычно имеют благоприятный исход.

Иногда кровотечения заканчиваются развитием травматических аневризм, кист (после рассасывания гематом), артроза и контрактур суставов (после гемартроза), внутритканевых рубцов и оссификатов, а также адгезивных процессов в плевральной и брюшной полостях и др.

4.Диагностика и лечение поверхностных ожогов.

а) Ожог I степени

Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпи­дермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу же после ожога можно уви­деть, что при поверхностном ожоге область поражения ярко-розового цвета, отечна и несколько приподнята над окружающими здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой эпителия высыхает, смор­щивается и слущивается.

б) Ожог II степени

Внешний вид ожогов II степени достаточно типичен. Поражение эпи­дермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, отеком ее и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счет расширения капилляров и нарушения их проницае­мости. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

При ожогах I—II степени кровообращение и чувствительность сохра­нены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопро­вождаются нагноением, после воспаления наступает регенерация эпите­лия и заживление ран.

в) Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищает­ся. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, проис­ходит эпителизация и рубцевание.

Для ожогов Ша степени характерно сочетание экссудации и некро­за. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей тол­щи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-корич­невого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ша степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранивших­ся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здо­ровой кожи).

Изменения при глубоких ожогах Шб степени проявляются в виде об­разования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный не­кроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирова­ния влажного некроза (при ошпаривании, например).

При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).

г) Ожог IV степени

Ожог IV степени возникает при большой продолжительности тепло­вого воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирово­го слоя.

При таких ожогах имеется различной толщины и плотности корич­невый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубо­кие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность пан­цирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в разме­рах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.

От точности и своевременности определения глубины (степени) ожо­га зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболева­ния. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняш­него времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения определяется глубиной поражения.

Консервативное лечение является единственным и окончательным ме­тодом только при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель.

При ожогах I степени на поврежденную поверхность накладывают ма­зевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повяз­ки, как правило, не производится.

Прн ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладаю­щие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена по­вязки производится через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспале­ние, производится дополнительный туалет раны — удаляются пузыри и и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисепти­ков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

При ожогах Ша степени осуществляется туалет здоровой кожи вок­руг зоны повреждения и накладывается повязка. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа — при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена ин­токсикация.

Если пораженный участок предстацлен сухим струпом светло-корич­невого цвета, накладывается сухая повязка. Если струп мягкий, бело-серого цвета — используется влажно-высыхающая повязка с антисепти­ком для подсушивания поверхности ожога.

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверх­ность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обо­жженными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может отмечаться серозно-гнойное отделяемое. При этом ис­пользуются влажно-высыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная полная эпителизация завершается через 3-4 недели. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.