3.Типы заживления ран.

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН: При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они могут быть сведены к трем типам заживления:

1.ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ - происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Условия для заживления первичным натяжением: отсутствие в ране инфекции, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие гематом и инородных тел в ране, отсутствие в ране некротических тканей, удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

2. ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением: значительное микробное загрязнение раны, значительный по размерам дефект кожных покровов, наличие в ране инородных тел, гематомы, наличие некротических тканей, неблагоприятное состояние организма больного.

а) Особенности фазы воспаления - в первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее.

б) Строение и функции грануляционной ткани - при заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

3. ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ - происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной биологической повязкой. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

4.Отморожения: лечение в реактивный период.

В реактивном периоде тяжесть состояния объясняется — токсемией, а позднее — септикотоксемией. Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).

а)Общее лечение

В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организ­ма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, из­менением реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией.

Проводятся следующие мероприятия:

Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-35°С).

Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода — предупредить гибель тканей, наступаю­щую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.

Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фиб-ринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих рео­логические свойства крови. Внутривенно вводят, например, рео­полиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию.

Наиболее эффективный способ введения препаратов — внутриартериальный (в бедренную артерию при отморожениях нижней ко­нечностей).

Внутриартериально вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин.

Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено разви­тием токсемии. При этом показано введение электролитов и де-зинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных ослож­нений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кро­ме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.

б) Местное лечение

Консервативные мероприятия

Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консер­вативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных или гра­нулирующих ран.

Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхаю­щую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повяз­ки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдаленном периоде используются такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отда­ют пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасци-ального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической тех­никой наложения сосудистых анастомозов).

Хирургическое лечение

Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнени­ями.

Этапы оперативного лечения:

Некротомия

Некрэктомия

Ампутация

Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомия проводится обычно в конце 1-й недели. Омертвевшие тка­ни кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассе­каются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей без анестезии. В дальнейшем используют­ся повязки с растворами антисептиков. После этого отек уменьша­ется и через 1,5-2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия.

Некрэктомия выполняется через 2-3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение производят в пределах зоны омерт­вения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции — улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные усло­вия для окончательного ее формирования.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительно­го процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

Такое трехэтапное лечение отморожений требует продолжительно­го времени, трудоемко, в это время есть опасность развития осложне­ний, связанных с наличием некроза. Некоторые хирурги при отморо­жениях IV степени предлагают производить в ранние сроки ампутации в пределах заведомо здоровых тканей. При этом сокращаются сроки за­живления, но такой метод приводит к значительному укорочению куль­ти, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протези­рование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить что при отморожениях только в 37% случа­ев культя заживает первичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отда­ленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирую­щих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.