4.Отморожения: классификация глубины поражения.

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморо­жений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожо­гах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень — признаки некроза кожи не определяются.

II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

а) I степень

Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пу­зырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (не­сколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

б) II степень

По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.

в) III степень

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели ра­невая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпи­телизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика.

г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркацион­ная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация по­гибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с вы­ступающей в центре костью, что требует реампутации.

5. Язвы: принципы лечения.

Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемо­го вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состоя­ния требует дополнительного рассмотрения.

При трофических язвах применяют местное и общее лечение.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При местном лечении трофической язвы перед хирургом стоят три задачи:

а) Борьба с инфекцией

Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вок­руг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кис­лота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин).

б) Очищение от некротических тканей

Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисеп­тиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемоп-син, хемотрипсин). Возможно местное использование сорбентов. С успе­хом дополняет лечение физиотерапия (электрофорез с ферментами, синусоидальные модулированные токи, магнитбтерапия, кварцевание).

Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки!

в) Закрытие дефекта

После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефек­та. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпи-телизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с исполь­зованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случа­ях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зе­леным или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпители-зации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола.

Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссе­чение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину воз­никновения язвы.

Для заживления венозных (но не атеросклеротических!) трофических язв эффективным методом является окклюзионная терапия.

Под окклюзионной терапией трофических язв понимают наложение на конечность цинк-желатиновой повязки, для чего используют различ­ные модификации пасты Унна.

Методика наложения повязки:

Больного укладывают на стол, приподнимают нижнюю конечность, после чего от основания пальцев до верхней трети голени (включая зону трофической язвы) кисточкой наносят пасту в разогретом виде. Вслед за этим накладывают слой марлевого бинта. Затем вновь кисточкой накла­дывают слой пасты, пропитывая ею бинт. Всего таким образом наклады­вают 4-5 слоев повязки. Верхний слой пасты обрабатывают формалином.

Повязку носят 1-2 месяца не снимая. После ее снятия практически все трофические язвы, размерами до 5 см с предварительно очищенной яз­венной поверхностью эпителизируются.

Окклюзионная терапия значительно повышает возможность закры­тия язв, но не на долгий период. Метод не позволяет вылечить больного от трофических расстройств, так как не устраняет причину заболевания.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хи­рургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечнос­ти и способствующую окончательному заживлению язвы.

Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериаль­ную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.

Для стимуляции процессов заживления используют витамины, ме-тилурацил, ретаболил.