58)Острый лейкоз. Классификация .Этиология. Клиника. Диагностика . Лечения. Диспансеризация.

Острый лейкоз – злокачественная опухоль кроветворной системы, субстратом которого являются молодые незрелые гемопоэтические клетки.

Классификация:

1.Острый миелобластный лейкоз

2. Острый лимфобластный лейкоз

Морфологическая классификация ОЛЛ:(FAB)

1.L1

2.L2

3.L3

Характеризуются по цитологическим признакам ( по размеру клеток, ядерному хроматину, форме ядра, по количеству цитоплазмы в клетке…)

Морфологическая классификация ОМЛ:

1. М0( острый недифференцируемый лейкоз)

2. М1

3. М3…- М7( острый мегакариобластный лейкоз)

Иммунологическая классификация ОЛ (по CD рецепторам)

1.В- лимфобластный

* про-В

*common-В

*пре-В

*В-зрелый

2.Т-лимфобластный

*про-Т

*пре-Т

*Т-зрелый

Этиология:

Мальчики болеют чаще , чем девочки. Пик заболеваемости отмечается в 3 -5 летнем возрасте. На ОЛЛ приходится 75-80%.

Обусловлена сочетанием воздейстаия многих внешних и внутренних факторов.

1. Облучение (свыше 1 ГР)

2. Токсические влияния вследствии воздействия химических веществ, техногенных загрязнителей окружающей среды, лекарственные препараты.

3. Вирусы (ВЭБ…)

4. Хромосомные аномалии

5. Предшествующие заболевания кроветворной и иммунной систем.

Клиника:

Ранние признаки лейкоза:

1. Гиперпластический синдром: обусловлен инфильтрацией бластными клетками ЛУ, печени, селезенки, почек, миокарда, легких.

ЛАП: (регионарная или генерализованная) л.у плотные, б/б, не спаяны между собой.

Гиперплазия миндалин , дясен, язвенные изменения в полости рта

Лейкемиды- инфильтраты лейкозных клеток в дерме в виде краснавато- синеватых папулообразных бляшек.

Гепатоспленомегалия.

Поражение костной ткани (оссалгии ) связано со скоплением лейкемических клеток понадкостично.

Поражение ЦНС : головная боль, тошнота, рвота, АД, - обусловлено инфильтрацией бластными клетками оболочек и вещества мозга (нейролейкоз)

2. Анемический синдром: бледность кожи, систолический шум, повышенная утомляемость, головокружение, тахикардия, обмороки.

3. Геморогический синдром: носовые, маточные, десневые кровотечения, экхимизы, петехии.

4. Синдром инфекционных наслоений

5. Интоксикационный синдром ( снижение аппетита, слабость, температура)

Стадии ОЛ: начальная, развернутых клиническмх проявлений, ремиссия, выздоровления( полная клинико-гемотологическая ремиссия без признаков минимальной резидуальной болезни на протяжении 5 лет), рецидив.

Диагностика:

ОАК: анемия нормохромная , нормоцитарная, гипорегенераторная. Тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть в норме, снижено или повышено. Наличие бластов (лейкемический вариант) или отсутствие (алейкимический вариант)

ПКМ: бласты и миелобласты выше 25%, миелокариоциты (ядросодержащие) увеличены (норма 100-200 *10/9),угнетение всех ростков кроветворения, увелечение лейко-эритроцитарного соотношения (норма 4:1)

Морфоцитохимический анализ ( световая и электронная микроскопия) можно классифицировать по морфологическим вариантам .

БАХ : увеличение ЩФ, ЛДГ, повышение уровня К, мочевой кислоты, фосфатов, снижение калбция при лизисе опухоли , при поражении печени увеличены АСАТ, РЛАТ ).

Исследование ликвора: цитоз, наличие бластных клеток при нейролейкозе.

УЗИ: гепатоспленомегалия, ЛАП.

Лечение:

острый лимфобластный лейкоз

Лечение включает:

• комбинационную химиотерапию для достижения ремиссии

• интратекальную химиотерапию для профилактики поражения ЦНС и/или облучение головы при интрацеребральной лейкозкой инфильтрации, консолидационную химиотерапию с или без транспланатции стволовых клеток

• поддерживающее лечение в течение от 1 года до 3 лет для предотвращения рецидива заболевания.

Несмотря на факторы риска вероятность достижения первой ремиссии > 95% у детей и 70-90% у взрослых. Около ¾ детей имеют продолжительную свободную от болезни 5-летнюю выживаемость и полное выздоровление.

Мозговые оболочки является вероятным местом поражения при ОЛЛ; профилактика и лечение могут включать высокие дозы интратекального метотрексата, цитарабин и кортикостероиды. Может применяться облучение краниальных нервов или головы, что часто используется у больных с высоким риском поражения ЦНС .

Большинство режимов включают поддерживающую терапию метотрексатом . Длительность терапии обычно составляет 2,5-3 года. У больных с продолжительностью ремиссии 2,5 года риск возникновения рецидива после прекращения терапии составляет около 20%, происходящего обычно в течение года. Таким образом, после прекращения лечения большинство больных излечиваются.

1. Преднизолон (нециклоспецефичен , блокирует переход из фазы G-S)

2. Винкристин (нециклоспецефичен блокирует переход G2-M)

3. Рубимицин (П/о АБ подавляет синтез НК, действея на уровне ДНК-матрицы)

4. Метотрексат (останавливает митоз)

НЕТ ЭФФЕКТА ОТ ЛНЧЕНИЯ – ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КМ

Рецидивы: Лейкозные клетки могут возобновить рост в костном мозге, ЦНС или яичках. Костномозговой рецидив наиболее опасен. При вовлечении в рецидив ЦНС, лечение включает интратекальный метотрексат дважды в неделю до исчезновения всех признаков болезни. Большинство режимов включают системную реиндукционную химиотерапию, так как вероятно системное распространение бластных клеток.

Тестикулярный рецидив может проявляться безболезненным увеличением яичка или может быть идентифицирован с помощью биопсии. При доказанном поражении одного яичка необходимо произвести биопсию второго яичка. Лечение заключается в лучевой терапии яичек и применении системной реиндукционной терапии, так же как и при изолированном ЦНС рецидиве.

Острый миелобластный лейкоз

Заболеваемость ОМЛ повышается с возрастом, это наиболее часто встречающийся лейкоз у взрослых с медианой возраста больных 50 лет. ОМЛ может проявляться как вторичное онкологическое заболевание после проведения химиотерапии или лучевой терапии при различных видах рака.

Ремиссия достигается у 50-85% больных. Долговременная выживаемость достигается у 20-40% всех больных и у 40-50% молодых больных, пролеченных с помощью трансплантации стволовых клеток.

1.Цитозар

2.Рубамицин

3.Ретиноевая кислота ( помогает срзреть ретикулоцитам)

Целью начальной терапии ОМЛ является достижения ремиссии и в отличие от ОЛЛ при лечении используются только небольшое число препаратов. Базисный режим индукции ремиссии включает продолжительную внутривенную инфузию цитозра или высокодозный цитозар в течение 5-7 дней; рубимицын внутривенно в течение 3 дней. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии, инфекционным осложнениям и кровоточивости, которые обычно продолжаются до восстановления гемопоэза. В течение этого времени необходима тщательная профилактическая и поддерживающая терапии.

После достижения ремиссии, проводится фаза интенсификции с различными препаратами; высокодозный цитарабин приводит к наиболее длительной продолжительности ремиссии, особенно у больных до 60 лет. Профилактика поражения ЦНС обычно не проводится, так как при достаточной системной терапии поражение ЦНС является редким осложнением.

Диспансеризация:

1. Диспансерный учет у гематолога в течении 5 лет после достижения ремиссии, у педиатра до 15- летнего возраста.

2. Наблюдение гемотолога в период ПТ (поддер. терапии) – еженедельно, затем на 3-4 годах наблюдения – 1 раз в 3 мес, на 5 м году- 1 раз в 6 мес.

3. ОАК в период терапии – еженедельно, затем на 3-4 годах наблюдения 1 раз в 3 мес, на 5 году – 1 раз в 6 мес. При снижении лейкоцитов ниже 2*10,9- госпитализация в спец. стационар.

4. БАК в период ПТ 1 раз в мес., затем на 3-4 году -1 раз в 6 мес., на 5 году- 1 раз в год.

5. ПКМ во время ПТ 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год

6. Люмбальная пункция по показаниям. Больным, перенесшим нейролейкоз в первый год наблюдения 1 раз в 6 мес.

7. УЗИ ОБП во время ПТ 1 раз в 3 мес,затем на 3-4 годах наблюдения – 1 раз в 6 мес, на 5 году один раз в год.

8. ОАМ, анализ на дисбиоз, капрограмма 1 раз в 6 мес.