Лечение глюкокортикоидными препаратами

Глюкокортикоидная терапия используется для усиления эффекта антигемофильных препаратов и способствует быстрому купированию гемофильных осложнений, особенно почечных. Предпочтение отда­ется кратковременному 3-5-дневному назначению преднизолона в СД 1-2 мг/кг, солюмедрол в СД 15-30 мг/кг, метипреда, дексона в СД 0,5 мг/кг в периоды выраженного обострения гемор­рагического синдрома, при острых гемартрозах, удалении зубов и т.д.

Диспансерное наблюдение.

• «Д» учет у гематолога и педиатра пожизненно до 15-летнего возраста;

• наблюдение гематолога 1 раз в 3 месяца, педиатра - 1 раз в месяц, по показаниям чаще;

• общий анализ крови 1 раз в месяц;

• гемостазиограмма 1 раз в 6 месяцев;

• биохимический анализ крови (АЛАТ, АСАТ, СЖ, ОЖСС, трансферрин) 1 раз в 6 месяцев;

• тщательное наблюдение смежных специалистов (стоматолог, отоларинголог, ортопед, психоневролог, психолог) 1 раз в 6 ме­сяцев;

• физиотерапевтическое лечение суставов (фонофорез с гидро­кортизоном, лидазой и др.);

• ЛФК, массаж общий и суставов;

• плановые и экстренные хирургические вмешательства преду­сматривают предварительную подготовку гемостатическими пре­паратами и гемостазиологический контроль в специализирован­ных отделениях;

• санация очагов хронической инфекции;

• соблюдение режима дня и питания (пища, богатая белком, эссенциальными микроэлементами, витаминами);

• психологическая, социальная адаптация, профориентация;

• профилактика травматизма;

• внутримышечные профилактические прививки проводить на фоне заместительной терапии концентратом дефицитного фактора;

• санаторное лечение в местных санаториях, реабилитационных центрах;

• школа «гемофилии» - организация обучения родителей больных детей методике экстренного внутривенного введения гемостатических средств при травмах, признаках геморрагиче­ского синдрома;

• генопрофилактика (генетическое консультирование; планирование семьи и рождения ребенка; антенатальное исследование ДНК (амниоцентез): при обнаружении патологического гена у мальчиков - медицинское прерывание беременности на ранних сроках);

• при всех формах гемофилии противопоказаны: занятия физкультурой в основной группе, любые подкожные и внутримышечные инъекции, лечение дезагрегантами, массивные клизмы, банки;

• при всех ушибах головы и живота – госпитализация в стационар.

56)Гемолитическаяанемия.Классификация.Наследственный микросфероцитоз. Патогенез. Клиника . Диагностика. Диф.Диагоз. Лечение. Диспансеризация.

Гемолитические анемии (ГА) — анемии, являющиеся следствием повышенного распада эритроцитов. Классификация.

Наследственные: 1) с нарушением мембран эритроцитов — мембранопатии (микросфероцитоз — анемия Минковского–Шоффара 2) нарушением активности ферментов эритроцитов — ферментопатии (гликолиза, пентозофосфатного цикла, глютатиона, нуклеотидов и др.); 3) дефектами структуры («качественные» гемоглобинопатии — серповидноклеточные анемии, нестабильные гемоглобины, М-гемоглобинемии и др.), синтеза белка гемоглобина («количественные» гемоглобинопатии — талассемии) или гема (нарушение синтеза порфиринов). Приобретенные анемии связаны с воздействием антител, изменением структуры мембраны и неиммунными агрессивными факторами. Это могут быть аутоиммунные, изоиммунные или гетероиммунные анемии. У недоношенных являются следствием дефицита витамина Е, ДВС- синдрома, а также токсического генеза — вследствие укусов змей, пауков, воздействия химических агентов (в том числе и медикаментозных). А также поражения эритроцитов без участия иммунопатологических реакций, т. е. вследствие нарушений обмена при болезнях печени, гиперспленизме и дисспленизме, инфекциях. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ-МИКРОСФЕРОЦИТОЗ-МИНКОВСКОГО–ШОФФАРА Наследственный микросфероцитоз (мембранопатия, наследственный сфероцитоз (НС), семейная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара) –– ГА, возникающая вследствие разрушения эритроцитов в результате дефекта мембраны. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Ген локализован на коротком плече 8-й хромосомы, однако в 25 % встречаются спонтанные случаи заболевания, объясняемые мутацией. Среди славянского населения встречается в 2,2 % случаев на 10 000 населения. Этиопатогенез. В основе заболевания лежит генетически обусловленная аномалия структуры мембраны эритроцитов, в частности дефицит структурных белков мембраны — анкирина и спектрина, либо нарушение их функциональных свойств, что приводит к проникновению в клетку ионов натрия, воды и потере АТФ. Такие эритроциты приобретают сферичность и теряют способность изменять свою форму при прохождении по кровотоку.Поэтому в силу пониженной осмотической и механической резистентности подвергаются усиленному разрушению в селезенке (внутриклеточный внесосудистый гемолиз), вследствие чего развивается анемия, гемолитическаяжелтуха и гиперплазия селезенки. Заболевание может проявляться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. Клиническая картина. По клиническому течению выделяют следующие формы НС : а) легкую (уровень гемоглобина может снижаться до 110 г/л), при этой форме общее состояние не страдает, рост и физическое развитие ребенка не нарушено; б) среднетяжелую (уровень гемоглобина в пределах 80–110 г/л), с некоторыми маловыраженными признаками задержки роста и физического развития; в) тяжелую (уровень гемоглобина ниже 80 г/л); при этой форме болезнь сопровождается значительной задержкой роста и физического развития ребенка. Для НС характерна триада симптомов: желтуха (без обесцвечивания кала); анемия с выраженным ретикулоцитозом; спленомегалия. Эти проявления заболевания могут выявиться как в периоде новорожденности, так и в старшем школьном возрасте. Установлено, что чем раньше появилась эта гемолитическая триада, тем тяжелее протекает НС.Указания родителей на повышенную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита являются первыми проявлениями НС у детей раннего возраста. Старшие дети жалуются на головную боль, головокружения. Одни дети более бледны, чем желтушны, другие более желтушны, чем бледны. При длительном течении болезни может сформироваться «башенный череп». Также относится нередко отмечающееся у таких детей высокое готическое небо, западение переносицы, аномалии зубов, гетерохромия радужной оболочки глаз, аномалии ушных раковин, микрофтальмия, синдактилия, полидактилия. У детей с НС отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочково-перегородки). Тяжесть состояния больного зависит от степени нарушения общего состояния, темпов снижения гемоглобина (вплоть до анемической комы),степени гипербилирубинемии (энцефалопатия) и т. д. К осложнениям относится поражение печени (вплоть до развития билиарного цирроза), чаще всего на фоне наслоения вирусного гепатита, и высокий риск развитияжелчнокаменной-болезни.В течение заболевания периодически наблюдаются обострения в видегемолитического и апластического кризов. Гемолитический криз (усиление гемолиза) развивается после или на фоне интеркуррентных, инфекционных заболеваний, травм, физических или психических перегрузок либо после приема некоторых лекарств. Проявлением его чаще всего являются лихорадка, слабость, усиление желтухи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, увеличение и болезненность селезенки. В крови выяв- ляется снижение гемоглобина, возрастание ретикулоцитоза, лейкоцитоз со сдвигом влево. Новорожденные с тяжелой гипербили-рубинемией, вызваной НС, представляют группу высокого риска по развитию ядерной желтухи. Такие дети должны получать фототерапию и/или заменное переливание крови при наличии клинических показаний. Апластический криз вызывается чаще всего парвовирусом В19 —респираторной инфекцией с летучими болями в суставах и эритемой на ке. Вирус поражает эритробласты костного мозга. Клинически криз проявляется резким нарастанием анемии с признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия и тахипноэ). Если не приводить адекватных лечебных мероприятий, то может развиться анемическая кома и острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу. В крови, кроме быстро нарастающей анемии, выявляется ретикулоци топения. Обычно этот вид криза протекает нетяжело и длится не более 2 недель. Однако иногда из-за стремительного нарастания тяжести состояния необходима трансфузия эритроцитарной массы. Диагностика. клинической картины, включающей классическую триаду (гемолитическая-анемия,желтуха и спленомегалия), и результатов исследования крови: снижение Hb, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, нарушение осмотической стойкости эритроцитов. Смещение эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса влево. В крови — увеличение непрямого билирубина. Дифференциальный диагноз НС следует проводить с другими ГА —наследственными (ферментопатиями, гемоглобинопатиями) и приобретенными. В пользу НС свидетельствует наследуемость анемии, а гемолитический ее характер подтверждают желтуха, спленомегалия, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а также высокий ретикулоцитоз и измененная резистентность эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ активность фермента в эритроцитах больного с НС не изменена. В отличие от СКА нет феномена серповидности эритроцитов, а в отличие от талассемии нет мишеневидных эритроцитов. Помогает в дифференци альном диагнозе также и электрофорез гемоглобина — обнаружение патологических гемоглобинов. В случае приобретенных ГА отсутствует фактор наследования, и для них характерна положительная проба Кумбса, так как большинство приобретенных ГА иммунные. Лечение. При правильном и своевременном лечении прогноз считается благоприятным. На амбулаторно-поликлиническом этапе (вне криза) лечебные мероприятия-включают: 1) двигательный режим: показаны ЛФК, занятия физкультурой в специальной группе. Противопоказаны большие физические нагрузкии; 2) диету — стол № 5 по Певзнеру; 3) важнейшим средством патогенетической терапии НС является постоянный прием фолиевой кислоты, она необходима для компенсации эритропоэза в условиях постоянного гемолиза и назначается для предотвращения мегалобластных кризов — по 2,5 мг в сутки на протяжении первых 5 лет жизни детям с легким и среднетяжелым течение НС и 5 мг старшим детям; после достижения возраста 6 лет решается вопрос о целесообразности спленэктомии; при тяжелом течении болезни спленэктомию при- ходится проводить и в более раннем возрасте; 4) назначение гепатопротекторов и мембраностабилизирующих средств при нарушении функции печени: эссенцикапс, хофитол, урсодеоксихолевая кислота, адеметионин, силибинин, витамины Е, В 2, В5, В6,В15; учитывая склонность к желчнокаменной болезни и холестазу — мисклерон, холестирамин, желчегонные, особенно гидрохолеретики (салицилат натрия, минеральные воды, препараты валерианы. Лечение ребенка в периоде гемолитического криза всегда проводится в стационаре и должно быть направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений. Показаниями к госпитализации в стационар являются: тяжелый гемолитический или апластический криз; декомпенсированное состояние вне криза (снижение гемоглобина ниже 70 г/л). В стационаре назначают строгий постельный режим на весь острый период. Диета — стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. Обязательно включают в рацион продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречневая каша) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Назначают обильное питье — 5%-ную глюкозу, минеральные воды («Фрост», «Минская-4», «Любания»). 1. Обязателен прием фолиевой кислоты в возрастных дозах.

2. Назначается лечение интеркуррентного заболевания или отмена препарата, которые-стали причиной криза. 3.Показанием к проведению заместительной терапии является наличие у больного тяжелой ГА, при которой уровень гемоглобина снижен до 60–70 г/л и менее. Следует иметь в виду, что вопрос о необходимости переливания ритроцитарной массы решается, в основном, не по уровню гемоглобина, а по его переносимости. Для гемотрансфузии желательно использовать относительно свежую эритроцитарную массу (срок хранения менее 1 недели), «отмытые» (очищенные от лейкоцитов) эритроциты в дозе 5–10 мл/кг массы больного. После гемотрансфузии ребенку проводят термометрию (через 1,2 и 3 ч после завершения трансфузии), выполняют анализ мочи. При улучшении состояния больного, повышении уровня гемоглобина до 90 г/л дальнейшаягемотрансфузионная терапия не проводится. 4. При тяжелом течении кризов проводится профилактика ДВС-синдрома: гепарин в дозе 25 ед/кг в час путем непрерывной инфузии; курантил в дозе 4–6 мг/кг/сут.; по показаниям при снижении уровня антитромбина — свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы больного. 5. У больных с апластическим кризом, при хронических формах парвовирусной инфекции и при стойкой аплазии эритропоэза эффективны внутривенные иммуноглобулины.

6. Кроме этого, назначается витамин В12 внутримышечно в дозе 100–200 мг/кг до появления ретикулоцитоза, витамин В6 внутримышечно в возрастной лечебной дозе, фолиевая кислота 0,001–0,005 мг 3 раза в день внутрь. По мере появления ретикулоцитоза дальнейшее стимулирование кроветворения не проводится. В остром периоде на фоне анемии и инфекции спленэктомию выполнять опасно, как и любое другое оперативное вмешательство, требующее общей анестезии. После гемолитического криза ребенок должен получать: 1) стол № 5 по Певзнеру; 2) комплекс витаминов-антиоксидантов А, Е, С, а также В2 и В6 в возрастной дозе; 3) желчегонные (растительного происхождения и гидрохолеретики); 4) при нарушении функции печени гепатопротекторы. Вторым этапом лечения НС является спленэктомия. Хотя сфероцитоз и снижение осмотической-резистентности эритроцитов после спленэктомии сохраняются, длительность-жизни эритроцитов значительно возрастает, так как удалено место разру шения эритроцитов. Операцию лучше проводить в плановом порядке в пе- риод компенсации гемолиза; оптимальным считается возраст старше 6 лет, однако по показаниям при тяжелом гемолитическом процессе спленэкто- мия может выполняться даже у детей раннего возраста. Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции — значительно улучшается самочувствие детей, исчезает желтушность и бледность кожных покровов. После операции у большинства больных гемолитические кризы не повторяются, ребенок наверстывает отставание в физическом развитии. Содержание гемоглобина и эритроцитов значительно повышается уже в первые часы после операции. На 7–12-й день возникает послеоперационный тромбоцитоз, который редко требует коррекции у детей. При появлении в коагулограмме признаков гиперкоагуляции назна- чаются дезагреганты (Курантил (дипиридамол) 2–3 мг/кг в сутки). Одновременно со спленэктомией выполнение холецистэктомии у пациентов с билирубиновыми камнями может предотвратить возможные осложнения в будущем и необходимость повторных оперативных вмешательств. При легком течении НС спленэктомия не проводится. Грозным осложнением спленэктомии является повышенная склонность к инфекционным заболеваниям. Летальность от сепсиса, вызываемого этими микроорганизмами у спленэктомированных больных, в 200 раз выше, чем в популяции. В связи с этим перед операцией проводят иммунизацию поливалентной пневмококковой вакциной,гемофилюсной (и др.), а после операции в течение пяти лет больным назначается бициллинопрофилактика (бициллин 5 ежемесячно). У пациентов с аллергией на пенициллины рекомендуется настороженность на предмет появления малейших признаков инфекции и немедленное назначение антибиотиков других групп, например, макролидов. В отношении вакцинации больных после спленэктомии необходимо следовать общепринятому календарю профилактических приви- вок. Проблема необходимости ревакцинации против вышеуказанных инкапсулированных микроорганизмов и проведения бициллинопрофилактики в дальнейшем остается неразработанной. Желчнокаменная болезнь, осложняющая течение НС у половины больных, является показанием для сочетанной сплен- и холецистэктомии. Ведение больных в периоде компенсации гемолиза: 1. Диспансерное наблюдение за больными НС проводится пожизненно. 2. Диета, направленная на профилактику ДЖВП - стол № 5 . 3. Курсы желчегонной терапии . 4. При НС прививки разрешены в период компенсации гемолиза (не ранее чем через 3 месяца после гемолитического криза), прививки не совмещают, перед проведением и через 3 дня после прививки обязателен контроль клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов. 5. Медотвод от занятий физкультурой по общей программе; разрешаются занятия в группе ЛФК или по облегченной программе (без участия в соревнованиях и сдачи нормативов). 7. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов 1 раз в 1 –3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании. 8. Осмотр ЛОР-врача, стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов инфекции — как консервативная, так и оперативная. Оперативная санация проводится не ранее чем через 1,5–2 месяца после гемолитического криза. 9. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год; осмотр гастроэнтеролога по показаниям. 10. Постоянный прием фолиевой кислоты, а также курсы витаминов (группы В, С, А, Е) по 2–4 недели каждые 6 месяцев. Спленэктомированным больным необходимо наблюдение участкового педиатра и назначение антибактериальной терапии с первого дня интеркуррентного заболевания; очага инфекции и проведения адекватной антибактериальной терапии. Пациенты и их родители должны быть информированы о пожизненном увеличении риска сепсиса после спленэктомии.

57) Апластические анемии. Определение.Этиология.Патогенез.Клиника. Диагностиеа . Лечения. Диспансеризация.

Апластическая анемия (АА) —— патологическое состояние, при котором имеет место панцитопения или анемия в периферической крови, сочетающаяся с угнетением кроветворения в костном мозге без признаков гемобластоза. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Анемия Фанкони. Апластическая анемия Фанкони (АФ) — аутосомно-рецессивное заболевание. 20 % детей с АФ родились от родственных браков, частота которых в популяции примерно 0,5 %. АФ протекает с угнетением всех трех ростков гемопоэза и врожденными аномалиями развития. Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 4–12 лет, когда появляется гематологическая симптоматика, однако у некоторых больных может отмечаться уже при рождении.

Клинически характерны задержка внутриутробного развития, снижение массы тела (менее 2500 г) и рост 45–48 см при рождении. В дальнейшем отставание в физическом развитии сохраняется. Костный возраст отстает на 2–5 лет от паспортного. Наиболее типичны для больных врожденные аномалии развития: микроцефалия, микрофтальмия, косоглазие, эпикант, аплазия или гипоплазия большого пальца кисти и I метакарпальной кости, лучелоктевой синостоз, косорукость, синдактилия, гипоплазия тазобедренных суставов, аномалии развития ребер, врожденные пороки сердца, врожденные аномалии почек и мочевых путей, снижение слуха. Около 10–33 % пациентов не имеют ВПР. Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи (за счет отложения меланина в клетках базального слоя эпидермиса), диффузная, усиливающаяся в местах естественных складок, и пятна цвета «кофе с молоком». Часто наблюдаются трофические нарушения кожи, ногтей и зубов. Часты простудные заболевания. У некоторых больных имеются изменения ЦНС в виде замкнутости, психической инфантильности, реже —дебильности. Печень и селезенка не увеличены. Появление гематологических изменений, как говорилось ранее, чаще всего регистрируется в возрасте 4–12 лет и у мальчиков обычно раньше, чем у девочек. Нередко первым появляется геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, в виде спонтанных экхимозов и петехиальной сыпи, периодических носовых кровотечений, затем присоединяются прогрессирующая анемия и лейкопения. В периферической крови отмечается панцитопения. Анемия нормохромная, тенденцией к макроцитозу. Ретикулоциты исходно достигают 2–2,5 %, но по мере прогрессирования заболевания ретикулоцитоз снижается. Лейкопения стойкая и достигает наибольшей выраженности в терминальном периоде (гранулоциты составляют до 0,1 · 109/л). Тромбоцитопения в ходе развития заболевания достигает значительной степени. СОЭ, как правило, увеличена. Костный мозг на ранних стадиях заболевания нормо- или гипоклеточный. Количество бластов в пределах нормы. Содержание клеток эритроидного ростка увеличено с задержкой их созревания. Гранулоцитарный росток сужен, мегакариоцитарный росток сужен значительно уже на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования болезни отмечается выраженная гипоклеточность костного мозга с угнетением всех ростков и разрастанием жировой ткани. Течение АФ характеризуется наличием периодов обострения и ремиссии. Без лечения через 2 года после диагностики АА умирают 80 % больных, а через 4 года — 100 %. Причиной смерти, наряду с тяжелой анемией, являются тяжелые проявления геморрагического синдрома — желудочно-кишечные кровотечения или внутричерепные кровоизлияния и присоединение различных инфекций на фоне нейтропении. Наследственная семейная АА Эстрена–Дамешека в отличие от АФ не имеетпороков развития, но сочетается с дискератозом.Характерно поражение все кроветворных ростков.Наследуется аутосомно-рецессивно. Гематологические нарушения отмечаются уже в раннем детском возрасте. Прогноз неблагоприятный. Анемия Блекфена–Даймонда. Наследственная АА с избирательным поражением эритропоэза , характеризуется поражением только эритроидного ростка костного мозга — прогрессирующей анемией с ретикулоцитопенией при нормальном уровне гранулоцитов и тромбоцитов. Встречается с частотой 1 : 1 000 000 живых новорожденных во всех этнических группах, мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Иногда возможно аутосомно-доминантное наследова- ние, аутосомно-рецессивное или сцепленное с Х-хромосомой Первые признаки заболевания выявляются: у 35 % больных анемией — при рождении, у 65 % — в первые 6 месяцев жизни и в 90 % случаев — до года. Диагностирование анемии Блекфена–Даймонда у детей старше 2 лет маловероятно. Дети, как правило, рождаются доношенными, с нормальной массой тела и ростом, психомоторное развитие нормальное. Бледность кожи и слизистых отмечается с первых дней жизни, но явные клинические признаки гипоксии — вялость или возбуждение, беспокойство, сонливость, отказ от еды, диспептические расстройства — появляются при снижении Hb до 30–60 г/л. Врожденные пороки встречаются реже , чем при АФ. Некоторые больные имеют характерные фенотипические особенности: волосы как пакля, курносый нос, большая верхняя губа, гипертелоризм. По мере прогрессирования заболевания кожа приобретает восковидный, а к 5–6 годам, в связи с развитием гемосидероза, —сероватый оттенок, особенно в области шейных, подмышечных, паховых складок, половых органов. Геморрагический синдром отсутствует. Наблюдается гепатомегалия, спленомегалия, в динамике заболевания селезенка сокращается, а печень прогрессивно увеличивается (гемосидероз). Костный возраст отстает от паспортного на 4–5 лет, темпы окостенения изменены. Смена молочных зубов запаздывает, часто появляется кариес.В периферической крови отмечается нормохромная, макроцитарная гипо- или арегенераторная анемия (ретикулоциты 0–0,01 %), как правило, тяжелой степени. Число лейкоцитов и тромбоцитов остается на нормальном уровне в течение первых лет жизни, иногда наблюдается тенденция к тромбоцитозу..Костный мозг нормоклеточный, но по мере прогрессирования заболевания отмечается гипоклеточность. Эритроидный росток резко сужен; диагностическим критерием является отсутствие или малое количество эритробластов (менее 5 % ядросодержащих клеток) в костном мозге. Миелоидный и мегакариоцитарный ростки не изменены. Число ретикулярных клеток и лимфоцитов увеличено. ПРИОБРЕТЕННЫЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Этиология. Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы развития приобретенной АА. Экзогенным факторам отводится приоритетная роль в развитии заболевания. К их числу относятся: 1) физические — ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрации; 2)химические:– миелотоксические вещества — бензол и его производные, пары ртути, азотной кислоты, сернистый газ, краски, лаки, нитроэмали, пестициды, угольная и цинковая пыль; – медикаменты — антибиотики (левомицетин — чаще других, пенициллин, тетрациклин, макролиды), производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион), сульфаниламиды, препараты мышьяка, противотуберкулезные препараты (ПАСК, фтивазид), противомалярийные, противосудорожные, противоглистные, антигистаминные, антидиабетические, противотиреоидные, противоопухолевые, соли золота, дифенин; 3)инфекционные:вирусы — гепатитов А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, иммунодефицита человека, цитомегаловирус (у новорожденных), герпеса, хронический парвовирусВ19;бактерии — микобактерия туберкулеза; грибки и их токсины; 4) биологические вещества — вакцины, γ-глобулин и др. К эндогенным факторам относятся: 1) наследственные и генетические нарушения; 2) нарушение функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, яичников, вилочковой железы; 3) системные заболевания соединительной ткани — системная крас- ная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена; 4)беременность; 5)стрессы; 6)психические и физические травмы; 7)пароксизмальная ночная гемоглобинурия; 8) хронические нарушения питания — квашиоркор, алиментарный маразм. Патогенез. Приобретенные АА — это исключительно тяжелая группа заболеваний, мало поддающаяся терапии, с неблагоприятным прогнозом. В генезе их имеют значение: 1) снижение количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток (снижение самоподдерживающей способности и дефект дифференцировки); 2) дефект структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических факторов, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток); 3) усиление апоптоза, иммунопатологических механизмов, в том числе аутоиммунных клеточных и гуморальных; 4) хромосомные аномалии в гемопоэтических клетках (аберрации хромосом 7 и 8), выявленые у части больных; 5) приобретенные АА с изолированным поражением лишь эритроидного ростка (обычно аутоиммунные). Клиника. Первым проявлением приобретенной АА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны также тахикардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной локализации (некротическая ангина,отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.). Увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствует, но возможно у детей, перенесших гепатит или мононуклеоз. Если приобретенная АА связана с приемом левомицетина, то обычно она развивается через 6–10 недель. В анализе периферической крови у больных приобретенной АА: снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40–80 мм/ч СОЭ Диагностика. Основной опорой для диагноза являются результаты изучения морфологии костного мозга. При приобретенной АА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все 3 ростка костного мозга (мегакариоциты могут даже отсутствовать). При гистологическом изучении костного мозга обнаруживают опустошение, замещение костного мозга жировой тканью. Эритроциты обычно нормохромные, хотя макроцитов может быть до 40 %. Длительность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, но в дальнейшем резко снижается. Уровень сыворо- точного железа в крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом. Уровень HbF в крови обычно слегка повышен либо нормален. Считается, что подъем уровня HbF в процессе лечения иногда может быть хорошим прогностическим признаком. Оценку тяжести приобретенной АА проводят по критериям, разработанным международной группой изучения АА — «критерии Камитты»: число гранулоцитов менее 500 в 1 мкл; число тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл; число ретикулоцитов менее 40 000 в 1 мкл (или менее 1 % после коррекции на нормальный гематокрит). Приобретенная АА считается тяжелой, если присутствуют любые 2 перечисленных выше симптома в сочетании со сниженной клеточностью костного мозга. Если гематологический синдром соответствует критериям тяжелой приобретенной АА, но число гранулоцитов менее 200 в 1 мкл, то это сверхтяжелая форма. Все остальные случаи характеризуются как нетяжелая приобретенная АА. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АПЛАСТИЧЕСКИМИ АНЕМИЯМИ Прогноз при АА, несмотря на успехи в лечении в последние годы, весьма серьезен. Трансплантация аллогенных стволовых клеток (ТСК) — стволовых клеток пуповинной крови — основной метод лечения тяжелых приобретенных АА, положительный эффект которого достигает 70–80 % при идентичном доноре (у остальных происходит отторжение трансплантата). Обследование должно включать HLA — типирование по локусам А, В, DR, определение эритроцитарных антигенов по системе АВО и Rh, исследование на носительство вирусов (вирус иммунодефицита 1-го и 2-го типа, человеческий Т-лимфотропный вирус, вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр). Основным осложнением ТСК является реакция «трансплантат против хозяина», а массивной лучевой и иммуносупрессивной терапии —нейтропении (вплоть до агранулоцитоза), тяжелые инфекционные процессы (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные). Иммуносупрессивная терапия рассматривается как альтернативный ТСК метод лечения приобретенной АА и применяется тем больным, которые не являются кандидатами на ТКМ, в частности больным с нетяжелой АА, а также с тяжелой АА при отсутствии идентичного родственного донора. Из глюкокортикоидов чаще используют глюкокортикоиды пролонгированного действия. Метилпреднизолон вводят внутривенно титрованием 20 мг/кг 1 –3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 10 мг/кг на 4–7-й день, 5 мг/кг на 8–11 -й день, 2 мг/кг на 12–20-й день и 1 мг/кг до 30-го дня.

Андрогены используют при лечении АА Фанкони для стимуляции эритроидного росика. ЦСА — специфический Т-клеточный ингибитор, предупреждающий продукцию интерлейкина-2 и интерферона, но не колониестимулирующих факторов. Средняя терапевтическая доза ЦСА — 5 мг/кг/сут, внутрь (делится на 2 приема) или внутривенно. Спленэктомия у больных приобретенной АА проводится при глубокой, рефрактерной к лечению тромбоцитопении, выраженном гаморрагическом синдроме, необходимости в частных переливаниях тромбоцитов, Поддерживающая терапия включает в себя прежде всего заместительную терапию препаратами крови — эритроцитарной и тромбоцитарной массой. Лечение детей с АФ имеет ряд особенностей. Самым высокоэффективным методом лечения является ТКМ. Однако существуют трудностисти с подбором донора. После трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию (глюкокортикостероиды, циклоспорин, АЛГ) в сочетании с гемопоэтическими гуморальными факторами, антицитомегаловирусной терапией. Поддерживающая терапия сводится к периодическим гемотрансфузиям для поддержания уровня Нb в пределах 80–100 г/л. Без успешной ТКМ прогноз остается серьезным. Лечение больных приобретенной АА также имеет свои особенности. Прежде всего необходимо немедленное прекращение контакта с любым потенциально токсичным лекарственным препаратом или другим повреждающим агентом. Лечение должно проводиться в специализированном гематологическом отделении на кроватях, окруженных ламинарным потоком воздуха. В остром периоде необходима поддерживающая терапия в виде гемотрансфузий, трансфузий тромбоцитарной массы. В качестве антибиотиков выбора используют карбопенемы, фторхинолоны или аминогликозиды. При резистентных к терапии кокковых инфекциях при меняется ванкомицин. Исключительно важным является сразу же, на высоте лихорадки, сделать 3 посева крови и корригировать терапию в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В это время нередко приходится прибегать к внутривенному введению иммуноглобулина. В лечении АА при врожденном дискератозе применяется ТСК и андрогены.

Дети состоят на учете у гематолога 5 лет (при ремиссии), у педиатра — до 15-летнего возраста. Контролируются режим, диета и поддерживающая терапия (индивидуальный план реабилитации). В домашних условиях для ребенка создают щадящий режим. Он должен посещать школу с сокращенной учебной нагрузкой. Вопрос о посещении уроков физкультуры решается с учетом клинического состояния и гематологических показателей. Питание рекомендуется полноценное,богатое витаминами и микроэлементами. Анализы крови (с подсчетом числа тромбоцитов и ретикулоцитов) проводятся 1–2 раза в месяц, биохимический анализ крови (железо сыворотки, АЛаТ, АСаТ, ЛДГ, протеинограмма, ферритин, церулоплазмин) — 1 раз в 3 месяца, коагулограмма — также 1 раз в 3 месяца, миелограмма — 1 раз в 3–6 месяцев, трепанобиопсия — 1 раз в год, по показаниям чаще, иммунологический анализ крови — 1 раз в 3–6 месяцев, десфераловая проба мочи — при значительном повышении сывороточного железа и ферритина.. С этой же целью назначают УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы (1 раз в 6 месяцев). Для стабилизации мембран клеток показано назначение антиоксидантной терапии (курсами по 10 дней): витамин Е — 100 мг 3 раза в день, витамин А — 1000–5000 МЕ 1 раз в день и витамин С — 0,1 г 3 раза в день; гепатопротекторы (эссенциале, липоевая кислота, рибоксин, травяной печеночный сбор) курсами, чередуя по месяцу с повтором через 3–6 месяцев. Десфералотерапия проводится для профилактики гемосидероза органов, курсовая доза определяется и контролируется интенсивностью выведения железа с мочой. Выполняется при необходимости санация очагов хронической инфекции. При ухудшении общего состояния и осложнениях показана госпитализация в специализированное отделение. Противопоказаны: профилактические прививки; ФТЛ, осуществляемое аппаратами электромагнитного и звукового излучения, гиперинсоляция; применение лекарственных препаратов, которые могут провоцировать обострение заболевания (левомицетин, тетрациклин, антитиреоидные, антидиабетические, противотуберкулезные, нестероидные противовоспалительные, анальгетики, салициловая кислота и ее производные).