Диагностика вич-инфекции включает
2 Последовательных этапа:
определение состояния инфицирования - эпидемиологические данные, лабораторное выявление;
установление развернутого клинического диагноза, определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.
Лабораторное выявление - тестирование на антитела к ВИЧ с обязательным до и послетестовым консультированием. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции.
Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период «серонегативного окна» (время между заражением ВИЧ и появлением антител, который обычно составляет около 3-х месяцев).
Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ инфекции является обнаружение антител методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (ИБ).
Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствова-ние является обязательным.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:
Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов (в т.ч. спермы) – код обследования 108.
Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медосмотрах подлежат работники - код 115.
Врачи, средний и младший медперсонал центров по профилактике и борьбе со СПИД, учреждений здравоохранения, специализиро-ванных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судмедэкспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт.
Врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
Научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно - исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год.
Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту, при призыве на срочную военную службу, при поступлении на службу по контракту, при поступлении в военные ВУЗы министерств и ведомств, устанавливающих ограничения для приёма на службу лиц с ВИЧ-инфекцией (код – 118).
Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации, при въезде на территорию Российской Федерации иностранных граждан на срок более 3-х месяцев (код -200).
ПЕРЕЧЕНЬ КОНТИНГЕНТОВ,
подлежащих добровольному обследованию
на ВИЧ-инфекцию (приказ МЗ № 295)
Потребители инъекционных наркотиков обследуются в ЛПО при обращении к любому специалисту (102 код).
Больные заболеваниями, передающимися половым путем (104 код).
Гомо- и бисексуалисты (103 код).
Лица, имевшие наркотические, половые, медицинские контакты («аварийная ситуация») с больными ВИЧ-инфекцией (120 код).
Беременные (109 код).
По личному желанию освидетельствуемого лица, прочие причины (для несовершеннолетних в возрасте до 14 лет - по просьбе или с согласия его законного представителя) (118 код).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ
НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ (КОД 113, ДЕТИ И ВЗРОСЛЫЕ)
Общие показания:
лихорадящие более 1 мес.;
имеющие увеличение лимфоузлов 2-х и более групп свыше 1 мес.;
с диареей, длящейся более 1 мес.;
с необъяснимой потерей массы тела на 10 % и более;
с затяжной и рецидивирующей пневмонией (более 2-х раз в год),
женщины с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов неясной этиологии;
с бактериальными заболеваниями, сепсисом, пиодермией;
с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
онкобольные;
с волосистой лейкоплакией языка.
Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
Саркомы Капоши;
Лимфомы мозга;
Инвазивная карцинома матки;
Т-клеточного лейкоза;
Легочного и внелегочного туберкулеза;
Парентеральные гепатиты;
Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса (генерализованные или хр. формы инфекции);
Пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптококкоз, криптоспоридиоз, изоспороз, гистоплазмоз, стронгилоидоз;.
Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких;
Глубокие микозы. Атипичные микобактериозы;
Прогрессирующие многоочаговые лейкоэнцефалопатии;
Анемии, лейкопении, лимфопении неясного генеза;
Серозные затяжные менингоэнцефалиты неясной этиологии.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
(классификация Покровского, 2002 г.)
1. Стадия инкубации (2 нед.– 3 мес., до года).
2. Стадия первичных проявлений:
А - бессимптомная серокнверсия;
Б - острая стадия без вторичных заболеваний;
В - острая стадия с вторичными заболеваниями.
3. Латентная (субклиническая) стадия (5-10 лет).
4. Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) – 3-5 лет:
4А – потеря массы менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы: прогрессирование или ремиссия (спонтанная, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б – прогрессирующая потеря массы более 10%; необъяснимая лихорадка или/и диарея более 1 мес.; волосистая лейкоплакия языка; туберкулез легких; повторные, стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование или ремиссия (спонтанная, на фоне противоретровирусной терапии).
4В - Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы: прогрессирование или ремиссия (спонтанная, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Инкубационный период при ВИЧ-инфекции – это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2–3 недели, но может затягиваться до 3–8 месяцев, иногда до 12 месяцев.
В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются в связи, с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.
ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
У 30–50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями:
лихорадка,
лимфаденопатия,
эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях,
миалгии или артралгии,
диарея,
головная боль,
тошнота и рвота,
увеличение печени и селезенки,
неврологические симптомы.
Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в разных сочетаниях и имеют разную степень выраженности.
В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции – высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.
СУБКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5–7 лет (от 1 до 10 лет), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют.
В этой стадии в отсутствии проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови.
СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические).
Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ –
- развитие комплекса заболеваний приводящих к смерти пациента.
СПИСОК ЗАБОЛЕВАНИЙ,
позволяющий поставить диагноз «СПИД»
взрослому больному ВИЧ-инфекцией
Кандидоз трахеи, бронхов, легких.
Кандидоз пищевода.
Рак шейки матки (инвазивный).
Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).
Криптококкоз внелегочный.
Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.
Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.
Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца или бронхит, пневмонию, эзофагит).
Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).
Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).
Саркома Капоши.
Лимфома Беркита.
Иммунобластная саркома.
Лимфома мозга первичная.
Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracellulare или М.Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или c поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).
Туберкулез легких.
Туберкулез внелегочный.
Пневмоцистная пневмония.
Пневмонии возвратный (2 и более в течение одного года).
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Сальмонеллезная септицемия.
Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.
ВИЧ-деменция.
Синдром истощения, обусловленный действием ВИЧ (ВИЧ- -кахексия).
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
за больными ВИЧ-инфекцией
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицирован-ными пациентами является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни.
Основными задачами являются формирование привержен-ности диспансерному наблюдению, своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в т.ч. психологической поддержки и лечению сопутствующих заболеваний.
ВИЧ-инфицированные лица подлежат приглашению на первичное и периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору, выраженному в письменной форме.
Лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции должны быть взяты на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции.
По каждому случаю ВИЧ-инфекции (в т.ч. при выявлении положительного результата лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию секционного материала) проводится эпидемиологическое расследование специалистами центра СПИД и, при необходимости, специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор.
Эпидемиологическое расследование в отношении половых партнеров и партнеров по употреблению наркотиков проводится методом «оповещения партнеров» (в случае обнаружения ВИЧ-инфицированного лица проводится идентификация контактных лиц, с ними проводится индивидуальное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции).
Инфицированному ВИЧ предоставляется возможность либо самостоятельно сообщить партнерам о риске заражения ВИЧ и пригласить на консультирование в центр СПИД, либо предоставить консультанту контактную информацию о партнерах (обычно имя и телефон партнера) для приглашения на консультирование.
Консультант должен неукоснительно следовать принципу анонимности информации и гарантировать первому и всем последующим участникам оповещения полную конфиденциальность.
Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач педиатр Центра СПИД совместно с врачом-педиатром ЛПО.
Во время приема врач проводит психологическую адаптацию пациента, определяет полноту обследования и лечения, оценивает и формирует приверженность к терапии.
Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции проводят при каждом обследовании больного ВИЧ-инфекцией в рамках диспансерного наблюдения за ним.
При наблюдении ВИЧ-инфицированных детей проводят консультирование лиц, осуществляющих уход за ребенком, и лиц, несущих юридическую ответственность за ребенка. Консультирование ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с возрастными особенностями.
При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при проведении антиретровирусной терапии, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам.
Необходимо обеспечить регулярное обследование инфициро-ванных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.
Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления:
психосоциальная адаптация пациента,
антиретровирусная терапия,
химиопрофилактика вторичных заболеваний,
лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.
Антиретровирусная терапия является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД.
Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования.
Основным критерием эффективности АРВТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.
Эффективная (с достижением неопределяемого уровня вирусной нагрузки) антиретровирусная терапия является, в т.ч., и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.
При выявлении инфицированных ВИЧ, находящихся на стационарном лечении, следует обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста Центра СПИД, лабораторных исследований, необходимых для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии.
С целью повышения эффективности диспансерного наблюдения и формирования приверженности к антиретровирусной терапии должен использоваться мультипрофессиональный подход с привлечением лечащего врача, медицинской сестры, узких медицинских специалистов, психологов, социальных работников, подготовленных консультантов из числа ВИЧ-инфицированных.
Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению осуществляется на основе технологии консультирования в рамках «пациент центрированного подхода».