Раздел 1

Сердечно-сосудистые

Заболевания

Перевод с английского под редакцией чл.-кор. Рамн в.И. Маколкина

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

гг*

Пульсация яремных вен

(см. на противоположной странице) Амплитуда

Форма пульсовой волны

Предсердная область

Осмотр Пальпация

(см. на противоположной странице) Аускультация (см. на противоположной странице)

Спина

Крепитация в лёгких Отёк в области крестца Живот

Гепатомегалия Асцит

Аневризма аорты ^ Шумы при аускультации

Ф Ксантомы на сухожилиях

~ (гиперлипидемия)

Пульсация санных артерий

Амплитуда л

Характер Шумы при аускультации

Пульс на лучевой артерии

Частота А

Ритм

Пульс на бедренной артерии

Шумы при её выслушивании Задержка пульсовой волны на участке лучевая-бедренная артерия

Нижние конечности

Периферический пульс Отёки

Симптомы и состояние здоровья

Одышка Дистресс Внешний вид

Масса тела (ожирение, кахексия) Синдром Марфана и прочие синдромы Тканевая перфузия Температура кожи Потоотделение Диурез

ф Лицо, рот и глаза

Бледность Центральный (диффузный) цианоз Покраснение скул (румянец)

Зубной кариес Ретинопатия Признаки гиперлипи- демии и заболеваний

А Васкулит у больных А Периферические с инфекционным отёки у больных

эндокардитом с застойной сердечной

недостаточностью

[|]

О ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

• Характер пульса зависит от ударного объё­ма и растяжимости стенки артерии и наи­лучшим образом определяется при пальпа­ции сонных артерий.

• Аортальная регургитация, анемия и другие причины вызывают увеличение ударного объёма, что обычно проявляется скач­кообразным пульсом большой амплитуды (рис. А).

• Аортальный стеноз препятствует опорож­нению желудочка и может приводить к медленно нарастающему, слабому и запаз­дывающему пульсу (рис. А).

• Нормальный синусовый ритм характери­зуется ритмичностью и одинаковой силой. Аритмии могут проявляться нерегулярным пульсом. Фибрилляция предсердий вызы­вает нерегулярный и неодинаковый по силе пульс (рис. Б).

О ИССЛЕДОВАНИЕ ЯРЕМНОГО ВЕНОЗНОГО ПУЛЬСА

Внутренняя яремная вена напрямую впадает в правое предсердие, поэтому высота види­мой пульсации отражает давление в правом предсердии. Когда пациент уложен под углом 45°, а его голова лежит на небольшой поду­шке и немного повёрнута влево, яремный вен­ный пульс (ЯВП) просматривается на линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Высота ЯВП определяется давлением в пра­вом предсердии и, следовательно, увеличи­вается при недостаточности правых отделов сердца и уменьшается при гиповолемии.

• Если ЯВП сложно увидеть, то можно нерез­ко надавить на печень (гепатояремный реф­лекс).

• При нормальном синусовом ритме можно видеть предсердную (а-волна) и желудоч­ковую (у-волна) волны, соответствующие систоле предсердий и желудочков.

• Волна с и снижения х и у едва уловимы, и необходим опытный исследователь, кото­рый мог бы их обнаружить.

• Трикуспидальная регургитация продуциру­ет гигантскую волну V, которая совпадает с систолой желудочков.

О ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕКОРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Техника

• Положите ладонь на левый край грудины, кончики пальцев — на область верхушечно­го толчка, затем пропальпируйте кончиками пальцев межрёберные промежутки области аорты и лёгочной артерии.

Частые патологии верхушечного толчка

• Перегрузка объёмом, например, при митральной регургитации: смещён, усилен.

• Перегрузка давлением, например, при аор­тальном стенозе: прерывистый, медлен­ный.

• «Дискинетический», например, при ише­мической болезни сердца (ИБС) или анев­ризме: смещённый и разлитой.

Другие патологии

• Пальпируемый I тон («стучащий» верху­шечный толчок — при митральном сте­нозе).

• Пальпируемый II тон (тяжёлая лёгочная гипертензия).

• Гипертрофия правого желудочка (грудная клетка в области правого желудочка выбу­хает — «сердечный горб»).

• Аневризма аорты.

Гемодинамические эффекты дыхания обсуждаются на с. 29.

Смотрите с. 66—70 для анализа и интерпретации тонов и шумов сердца.

РАЗЛИЧИЯ ВЕНОЗНОЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ПУЛЬСАЦИИ НА ШЕЕ

• Венозный пульс имеет два пика за один сердечный цикл (у артериального пульса пик только один).

• Венозный пульс зависит от дыхания (слабе­ет на вдохе) и положения тела.

• Венозный пульс не пальпируется, и крово­ток можно перекрыть лёгким нажатием.

@ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

• Используйте стетоскоп для аускультации низкочастотных звуков: I, II, III и IV тона сердца, среднедиастолических шумов.

• Используйте фонендоскоп для высокоча­стотных звуков — пансистолических, ран­них диастолических шумов.

• При аускультации пальпируйте пульс на сонной артерии; систолические шумы син­хронны с пульсом.

• Слушайте звуки, как музыку, — не образу­ют ли они опредёленную ритмичную после­довательность? Анализируйте каждый звук в отдельности.

Сердечно-сосудистые заболевания — самая частая причина смерти взрослых на Западе. Во мно­гих развитых странах частота ИБС снижается в последние 2—3 десятилетия, но увеличивается в странах Восточной Европы и на Индийском суб­континенте.

Это наводит на мысль, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) скоро станут основной причи­ной смерти на всех континентах. Стратегии лече­ния и профилактики болезней сердца могут быть высокоэффективными, и сейчас разные подходы к лечению и профилактике изучаются в различных рандомизированных клинических исследованиях. Доказательная база лечения ССЗ значительно обширнее, чем при любых других заболеваниях. Заболевания клапанов сердца часто встречаются, но их этиология различна в разных частях света. На Индийском субконтиненте основная причи­на клапанных пороков сердца — ревматическая лихорадка, тогда как дегенеративное поражение аортального клапана чаще встречается в развитых странах.

Своевременное распознавание развивающейся болезни сердца ограничивается двумя ключевыми факторами. Во-первых, очень часто болезнь про­текает латентно. Например, ИБС может пройти несколько стадий своего развития, прежде чем больной что-либо почувствует. Во-вторых, сим­птомов заболевания немного, и они могут сопро­вождать и другие заболевания.