Билет №13

1. Жедел сол жақ қарыншаның жетіспеушілігімен асқынған, гипертониялық криз кезіндегі шұғыл көмек.

2. Науқас 63 жаста, ашық қан араласқан жөтелге, әлсіздікке, бас айналуға, ентігуге шағымданды.

Анамнезінен: бір ай бойы әлсіздік, аздаған мөлшердегі сарғыш қақырық, тершеңдік, жүдеу, дене температурасының 38°С жоғарлауы, ентігу мазалаған. Дәрігерге қаралмаған, өз бетімен емделген.

Объективті: орташа ауырлықта, жүдеу. Тері жабындылары бозарған, ылғалды. Температурасы 37,6°С. Өкпенің сол жақ жоғары бөлігінен тұйықталған перкуторлық дыбыс, везикулярлы тыныс әлсіреген, ылғалды сырылдар естіледі. ТЖ 26 рет мин. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. ЖСЖ 98 рет мин. АҚ 100/70 мм с.б. басқа ағзалары бойынша ерекшеліксіз.

Науқаста қандай шұғыл жағдай дамыған?

«Жедел көмек» дәрігерінің әрекеті. Абцессті пневмония. Антибиотик.

Билет №14

1. Жедел ми қан айналымының бұзылуымен асқынған, гипертониялық криз кезіндегі диагностикалық критерилері және шұғыл көмек.

2. Науқас 63 жаста, ашық қанды қақырыққа, әлсіздікке, бас айналуына шағымданды.

Анамнезінен: онкологта есепте тұрады. Көп мөлшердегі қанды қақырық түнгі жөтел ұстамасынан кейін кенеттен пайда болған.

Объективті: жағдайы ауыр, айқын кахексия. Науқас шошынған, қозған. Тері жабындылары бозарған. Оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде тұйықталған перкуторлы дыбыс, күрт әлсіреген тыныс естіледі. ТД 28 рет минутына, пульсі аз толымдылықта. Жүрек тондары тұйық, ЖСЖ 96 рет минутына, АҚ 90/60 мм.с.б. Басқа ағзалары ерекшеліксіз.

Науқаста қандай шұғыл жағдай дамыған?

«Жедел көмек» дәрігерінің әрекеті.

Билет №15

1. Жүрекшелік пароксизмалды тахикардияның этиологиясы, патогенезі, диагностикалық критерилері. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ) - внезапное резкое учащение сердечной деятельности (до 140-250 в мин), возникающее вследствие появления высокоактивного эктопического очага автоматизма или кругового возвратного возбуждения re-entry, локализующегося выше пучка Хийса -в предсердно-желудочковом соединении, миокарде предсердий, синусно-предсердном узле. В связи с тем, что зубец Р часто невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, термин наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия объединяет различные формы предсердных и предсердно-желудочковых реципрокных пароксизмальных тахикардии, имеющих много сходного (re-entry в предсердно-желудочковом узле, re-entry при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, re-entryпри скрытых ретроградных дополнительных путях).Этиология

-Органические (дистрофические, воспалительные, некротические и склеротические) повреждения сердечной мышцы и проводящей системы сердца (при остром инфаркте миокарда, хронической ИБС   , миокардитах , кардиопатиях, пороках сердца).-Дополнительные аномальные пути проведения (например, синдром WPW ).-Выраженные вегетативно-гуморальные расстройства (например, у больных НЦД   ).  -Наличие висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки).Во всех случаях пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) необходимо определение уровня гормонов щитовидной железы; хотя тиреотоксикоз редко является единственной причиной ПНТ, он создает дополнительные трудности в подборе антиаритмической терапии.ПатогенезЭлектрофизиологические механизмы тахиаритмий являются результатом сложных взаимоотношений аритмогенного субстрата и динамических модулирующих или пусковых факторов, таких как изменения гуморальной регуляции, электролитные нарушения, колебания объема циркулирующей крови, ишемия, механическое растяжение миокарда, лекарственные воздействия. Как аритмогенный субстрат, так и пусковой фактор находятся под непосредственным влиянием вегетативной нервной регуляции.

Основными механизмами пароксизмальных тахикардий (ПТ) являются:-Повторный вход и круговое движение волны возбуждения (reentry) лежит в основе патогенеза пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) в подавляющем большинстве случаев – при наличии синусовой, предсердной и атриовентрикулярной узловой (АВ-узловой) реципрокной тахикардии, в том числе при синдромах предвозбуждения желудочков.-Повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II и III порядка и триггерный механизм являются основой патогенеза пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) значительно реже – при эктопических предсердных и атриовентрикулярных (АВ-тахикардиях) тахикардиях.Механизмы возникновения - см. Аритмии сердца Реципрокный (re-entry) Триггерный Очаговый.Классификация По месту возникновения Пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения Предсердная пароксизмальная тахикардия Синусовая пароксизмальная тахикардия (re-entry) По механизму возникновения Реципрокная форма НПТ Эктопическая (очаговая) форма НПТ (около 5% доказанных случаев НПТ) Многоочаговая (многофокусная) предсердная пароксизмальная тахикардия По особенностям течения Пароксизмальная форма Хроническая (постоянно-возвратная) форма НПТ Непрерывнорецидивирующая форма, без лечения продолжающаяся годами, приводящая к аритмогенной дилатационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения.Клиническая картина Частое сердцебиение всегда начинается внезапно с ощущения толчка, укола в сердце, его остановки или переворачивания Приступ сопровождается выраженным беспокойством, слабостью, одышкой, болевыми ощущениями в груди или стенокардией Характерно частое и обильное мочеиспускание Резкая тахикардия сопровождается снижением АД Продолжительность приступа НПТ различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток

 У 20% пациентов приступы НПТ прерываются спонтанно.

ЭКГ-идентификация

 ЧСС 140-220 в мин

 Для всех видов НПТ характерны узкие желудочковые комплексы (за исключением случаев НПТ с аберрантным проведением в желудочках)

 Отсутствие зубцов Р (слившихся с комплексами QRS) или наличие положительных или инвертированных зубцов Р перед или после тахикардических комплексов QRS.

Физикальное обследованиеАускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС   150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС . Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

2. Науқас 57 жаста, ашық қанды қақырыққа, әлсіздікке, бас айналуына шағымданды.

Анамнезінен: пульмонологта бронхоэктаз ауруы бойынша есепте тұрады. Көп мөлшердегі қанды қақырық түнгі жөтел ұстамасынан кейін кенеттен пайда болған.

Объективті: жағдайы ауыр, күрт жүдеген. Науқас шошынған, қозған. Тері жабындылары бозарған, акроцианоз. Оң жақ өкпенің ортаңғы және төменгі бөліктерінен әр түрлі калибрлі ылғалды сырылдар естіледі. ТЖ 30 рет мин. Пульс толымдылығы аз. Жүрек тондары тұйықталған. ЖСЖ 96 рет мин. АҚ 90/60 мм с.б. Басқа ағзалары ерекшеліксіз.

Науқаста қандай шұғыл жағдай дамыған?

«Жедел көмек» дәрігерінің әрекеті. Бронхэктазиялық ауру.өкпеден қан кету. Амино капрон 5проц, нитросорбид. Эуфиллин.атропин