G-041.07.01.73-2011

Билет

Ред. 02.

Страница 16 из 16

Билет №1

1. Кардиогенді шоктың этиологиясы, патогенезі, диагностикалық критерилері. Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способностимиокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. Есть четыре механизма, вызывающих шок:Расстройство насосной функции сердечной мышцы;Тяжелые нарушения сердечного ритма;Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку; Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.Этиология обширный инфаркте миокардарном  на фоне поражения венечных артерий.Острый миокарди Выраженный, остро возникший аортальный или митральный стеноз Выраженная, остро возникшая аортальная или митральная недостаточность Разрыв межжелудочковой перегородки Аритмии Патогенез Тяжёлое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением факторов, усугубляющих ишемию миокарда.Падение сердечного выброса и снижения АД -> активация симпатической нервной системы -> учащение ритма сердца и усиление сократительной деятельности миокарда -> увеличение потребности сердца в кислороде.Снижение почечного кровотока -> задержка жидкости и увеличение ОЦК -> рост преднагрузки на сердце -> отёк лёгких и гипоксемия.Вазоконстрикция -> увеличение ОПСС -> увеличение постнагрузки на сердце, увеличение потребности миокарда в кислороде.Нарушение наполнения и снижение податливости ЛЖ -> нарушение диастолического расслабления ЛЖ -> увеличение давления в левом предсердии, усиление застоя крови в лёгких.Длительная гипоперфузия органов и тканей -> метаболический ацидоз вследствие.Выделяют три формы кардиогенного шока: рефлекторный, истинный кардиогенный и аритмический. Диагностические критерии кардиогенного шока:     Симптомы недостаточности периферического кровообращения:бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кож акроцианоз спавшиеся вены холодные кисти и стопы снижение температуры те удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь  > 2 с  (снижение скорости периферического кровотока)  Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение)     Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении — анурия   Снижение систолического артериального давления до величины < 90 мм. рт. ст (по некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальногипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже Снижение среднего артериального давления < 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления  > 30   мм. рт. ст.  в течение >= 30 мин Гемодинамические критерии:давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, пAntman, Braunwald)сердечный индекс < 1.8 л/мин/м2 повышение общего периферического сосудистого сопротивления  увеличение конечного диастолического давления левого желудочка снижение ударного и минутного объемов Поставить клинический диагноз кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда можно на основании обнаружения первых 6 доступных критериев

2. Жол апаты болған жерден ауыр жағдайдағы науқас табылды. Ентігу, айқын цианоз, оң жақтағы қабырға аралықтың шодыраюы, кеуде клеткасының оң жағының тыныс алудағы қалуы анықталды. Перкуссия кезінде оң жақтан тимпанит, іш қуысының солға қарай ығысуы анықталды. Аускультативті оң жақ тыныстың күрт әлсіреуі анықталды. ТЖ 30 рет мин.

ЭКГ:

Науқаста қандай шұғыл жағдай дамыған?

«Жедел көмек» дәрігерінің әрекеті. ТВЕТ: ОДН. Пневмоторакс справа.

НА ЭКГ: Р-пульмонале в II,III расщепления зубца R в V1. Блокада правой ножки пучка ГиссаТактика:При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.Коррекция гипоксии – кислородотерапия.Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики: кеторолак внутривенно 30 мг.При выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: морфин 1% - 1 мл в 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно.При напряженном пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез.При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут.Показания к госпитализации.Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделении торакальной

Билет №2

1. Жедел сол жақ қарыншалық жетіспеушілігінің этиологиясы, патогенезі, диагностикалық критерилері. Острая левожелудочковая недостаточность — это острая сердечная недостаточность, обусловленная остро возникшим нарушением систолической и(или) диастолической функции левого желудочка и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в малом круге кровообращения.Этиология:Острый инфаркт миокарда, обычно обширный, трансмураль-ный, осложненный разрывом папиллярных мышц и острой митральной недостаточностью, тяжелыми нарушениями сердечного ритма и проводимости (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, синдром слабости синусового узла с бради-кардией, атриовентрикулярная блокада и др.).Воспалительные заболевания миокарда (тяжело протекающие диффузные миокардиты различной этиологии).Кардиомиопатии.Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка вследствие выраженного роста сопротивления изгнанию крови в аорту (гипертонический криз при эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии).Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка объемом при увеличении объема циркулирующей крови (массивные внутривенные инфузии).Быстро наступившая и выраженная декомпенсация хронической сердечной недостаточности.Остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма (паро-ксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокада). Травмы сердца.Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинически сердечной астмой, альвеолярным отеком, кардиогенным шоком.Диагностические критерии:внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции состановками дыхания);кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота,нередко окрашенная в розовый цвет);вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);больной возбужден, беспокоен;бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот) цианотичность слизистых оболочек;тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;набухание шейных вен;нормальные или снженные показатели артериального давления;влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизисто оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции судлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстояни (клокочущее дыхание);перкуторно – умеренное смещение границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).

2. Науқас 38 жаста, құрылыста құлап қалған. Кеудесінің оң жағынан тыныс алған кездегі ауырсынуға шағымданады, айқын ентігу бар.

Объективті: жағдайы ауыр, айқын цианоз, оң жақ қабырға аралық қуыстың ісінуі бар, кеуде клеткасының оң жағы тыныс алғанда қалып отырады. Перкуссияда оң жақтан тимпанит, іш қуысының солға қарай ығысуы. Аускультативті оң жақтан күрт тыныс әлсіреген. ТЖ 30 рет мин. ЭКГ:

Науқаста қандай шұғыл жағдай дамыған?

«Жедел көмек» дәрігерінің әрекеті. ТВЕТ: ОДН. Пневмоторакс справа.НА ЭКГ: Р-пульмонале в II,III расщепления зубца R в V1. Блокада правой ножки пучка ГиссаТактика:При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.Коррекция гипоксии – кислородотерапия.Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики: кеторолак внутривенно 30 мг.При выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: морфин 1% - 1 мл в 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно.При напряженном пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез.При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут.Показания к госпитализации.Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделении торакальной