46. Диагностика и неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Диагностические ориентиры фибрилляции желудочков:

1. Состояние клинической смерти

2. Электрокардиографические

а) при фибрилляции желудочков:

- регулярные, ритмичные волны, напоминающие синусоидную кривую;

- частота волн 190-250 в мин.;

- между волнами нет изоэлектрической линии;

- зубцы Р и Т не определяются;

б) при мерцании желудочков:

- непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны;

- между ними нет изоэлектрической линии:

- частота их 150 - 300 в мин. Причины фибрилляции желудочков:

- органические заболевания сердца (прежде всего, острый инфаркт миокарда);

- нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкапния, гипокалиемия, диабетический кетоацидоз);

- травмы грудной клетки;

- лекарственные вещества (сердечные гликозиды, хинидин, лидокаин и др.);

- воздействие электрическим током (особенно переменным или удар молнией);

- гипотермия (ниже 28° С)

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

1. Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться).

2. Тревога (вызов реанимационной бригады).

3. Непрямой массаж сердца, ИВ Л, подготовка к дефибрилляции.

4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений).

5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда).

6. Повторная дефибрилляция.

7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.).

8. Повторная дефибрилляция.

9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии.

10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.

45. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.

Меры первой помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения.

Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.

Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому

печению.Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин. (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений). При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,5- 0,75 мл 0,05% раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии - 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия - по показаниям.Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства