Епідеміологія

Захворюваність на РЯ в Україні (2012 р.) склала 17,1 на 100 тис. жіночого населення. Найбільший рівень захворюваності спостерігається у жінок віком від 60 до 75 років.

Найбільш часто на РЯ хворіють в м. Севастополь (22,2%ооо), м. Київ (17,5%ооо), Одеській (23,0%ооо), Полтавській (18,3%ооо) областях.

Рідше це захворювання зустрічається: в Чернівецькій (11,9%ооо), Херсонській (12,3%ооо) та Івано-Франківській (12,9%ооо) областях.

В 2009 р. в Україні виявлено 36,7% хворих з раком яєчників I-II стадій, морфологічна верифікація досягнута у 90,5% випадків, спеціальним лікуванням охоплено 82,7% хворих.

Етіологія. Фактори ризику: підвищення концентрації гонадотропінів в крові, гонадотропна гіперстимуляції наднирників, порушення гормонального балансу в системі ”гіпофіз-яєчник”, фіброміома матки, генітальний ендометріоз, ускладнений акушерський анамнез, раннє менархе, пізня або дуже рання менопауза, безпліддя, відсутність статевих стосунків з чоловіками, гормонозалежні пухлини в анамнезі, обтяжена спадковість щодо раку органів репродуктивної системи, наявність РЯ у кровних родичів, неадекватне використання гормональних препаратів, цукровий діабет, ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіпотиреоїдизм.

Передракові захворювання: полікістоз яєчників, склерокістоз яєчників.

Хворі з хронічними запальними процесами жіночих статевих органів потребують періодичного консервативного лікування з метою запобігання загостренню процесу і профілактики переродження в злоякісну пухлину. Після проведеного оперативного лікування хворим необхідно проводити диспансерний огляд 4 рази на рік, і тільки через рік після ретельного обстеження вони знімаються з диспансерного обліку.

Патологічна анатомія Гістологічна класифікація вооз пухлин яєчника

I. Епітеліальні пухлини:

А. Серозні.

В. Муцинозні.

С. Ендометріоїдні.

D. Світлоклітинні (мезонефроїдні).

E. Бреннера.

F. Змішані епіталіальні.

G. Недиференційовані карциноми.

H. Некласифіковані.

Названі пухлини можуть траплятися як доброякісні або пограничні, так і злоякісні.

II. Пухлини строми статевого тяжа:

А. Гранульозно-текаклітинні.

В. Андробластоми (Сертолі, Лейдіга).

С. Гінандробластоми.

D. Некласифіковані.

Названі підтипи трапляються в доброякісному та злоякісному варіантах.

III. Ліпідо-клітинні пухлини.

IV. Герміногенні пухлини:

А. Дисгермінома.

В. Пухлини ендодермального синуса.

С. Ембріональна карцинома.

D. Поліембріома.

Е. Хоріонкарцинома.

F. Тератома: зріла (солідна, кістозна); незріла.

Окремі гістологічні форми бувають доброякісними, перехідними або злоякісними новоутвореннями. Серед епітеліальних злоякісних пухлин яєчника найбільш часто зустрічаються епітеліальні серозні пухлини (65-70%).

Макроскопічні форми раку яєчників: екзофітна найбільш поширена; ендофітна; мезофітна. Найбільш агресивний перебіг має ендофітна форма.

Розрізняють три варіанти розвитку ракових захворювань яєчника.

Первинний рак виникає безпосередньо з яєчникової тканини. Це в більшості випадків двобічний процес, але зустрічається й одностороння пухлина. За морфологічними властивостями первинний рак – це щільне, солідне утворення з горбистою, інколи гладенькою поверхнею і мозковидним вмістом жовтуватого або більш темного кольору з крововиливами; розміри бувають різноманітні.

Вторинний рак розвивається з доброякісних пухлин яєчників внаслідок малігнізації. Він здебільшого розвивається з папілярних кістом. Вторинна пухлина яєчників зустрічається досить часто і складає від 10 до 50% всіх злоякісних пухлин.

Метастатичний рак (пухлина Крукенберга) – це метастаз із інших органів, частіше із шлунка, але може бути і з ободової кишки, молочної залози та інших органів, у яких розвиваються залозисті карциноми. Метастатичні пухлини мають солідну будову, в більшості випадків виявляються розмірами від 2-3 см.

Розповсюдження. При епітеліальному раку розповсюдження йде в основному по серозних порожнинах, при герміногенних пухлинах – по лімфатичних шляхах. Особливості метастазування – дисемінація по очеревині з утворенням метастатичних вузлів та наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини навіть при невеликих (Т1-2) первинних пухлинах.

Для РЯ характерна первинна множинність, яка спостерігається в 3-5 разів частіше порівняно з іншими локалізаціями. Іншою локалізацією найбільш часто буває рак грудної залози. Спостерігаються як синхронні, так і метахронні пухлини.

Клінічна класифікація TNM (6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини.

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження).

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G – гістопатологічна градація клітинних елементів пухлини.

Групуванння за стадіями та характеристику TNM студент самостійно вивчає за підручником з онкології.

Клініка. Для РЯ характерні такі ознаки, що виявляються при об’єктивному обстеженні: збільшення придатків за рахунок безболісних ущільнень чи вузлів пухлин неоднорідної конситенції, обмеження їх рухомості, у 70% випадків відзначається ураження обох яєчників.

Існують труднощі при визначенні розповсюдженості злоякісного процесу, особливо при І-ІІ стадіях захворювання. Труднощі пов’язані з визначенням метастазів в заочеревинних лімфатичних вузлах, які уражаються в 30% випадків при так званих ранніх формах РЯ. Така складність діагностики обумовлена великою кількістю (від 80 до 120) заочеревинних лімфатичних вузлів. У 70% випадків РЯ встигає поширитися за межі тазу, перш ніж буде поставлений правильний діагноз.

Клініка РЯ на початку захворювання має безсимптомний перебіг. Проте в цілому клінічний перебіг РЯ відрізняється агресивністю. Першою ознакою захворювання найчастіше буває больовий синдром, який проявляється болем внизу живота, а потім болем в епігастрії. У худих осіб може збільшуватись живіт, що обумолено великою пухлиною та наявністю асцитичної рідини. В процесі росту та розповсюдження пухлини виникають симптоми загального ураження організму: втомлюваність, підвищена слабкість, пітливість, схуднення, відчуття розпирання живота та збільшення його в розмірах. З’являються задишка та важкість дихання. Виявляється асцит та плеврит.

Обстеженням живота та його пальпацією виявляється пухлина внизу живота. Пальпуються метастази в пупку та великому сальнику. Бімануальним гінекологічним дослідженням виявляється пухлинне утворення в обох або одному із яєчників, розташоване збоку від верхнього краю матки або в позаматковому просторі. Нерідко при значних розмірах пухлини в животі виявляється асцитична рідина.

Можуть виникати ускладнення пухлини, до яких належать перекрут пухлини на ніжці з некрозом новоутворення, розрив та перфорація кістоподібної злоякісної пухлини, кровотеча, параканкрозний запальний процес, гострий перитоніт. Всі ці ускладненя настають раптово, призводять до важкого стану хворого і проявляються місцево (в більшості випадків –явищами „гострого живота”). Такі явища потребують негайного оперативного втручання.

Діагностика. Обов’язкові методи дослідження: з’ясування скарг хворої, анамнезу хвороби та життя; фізикальне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація живота, обстеження молочних залоз); гінекологічне та ректо-вагінальне дослідження; загальний та біохімічний аналізи крові та сечі; обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит; ЕКГ; рентгенологічне обстеження органів грудної клітки; УЗД статевих органів інтравагінальним датчиком та УЗД органів черевної порожнини, заочеревинних та тазових лімфатичних вузлів а також сечовивідних шляхів; роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу; пухлинний маркер CA-125; морфологічні (цитологічне та гістологічне) дослідження.

Спеціальні методи дослідження: кольпоскопія, цитологічне дослідження асцитичної рідини, плеврального ексудату, комп’ютерна томографія малого тазу, позитронно-емісійна томографія, радіоізотопне сканування скелета та радіонуклідна лімфографія, фіброгастродуоденоскопія, цистоскопія, ректороманоскопія, лапароскопія.

Диференційний діагноз: маткова та позаматкова вагітність, полікістоз та склерокістоз яєчників, доброякісні пухлини яєчників, рак шийки матки, рак ендометрію, вторинні метастатичні пухлини яєчників.

Лікування. РЯ лікують оперативним втручанням, хіміотерапевтичним та променевим методами.

До радикальних операцій відносять екстирпацію одного яєчника, ТЕМ та ТЕМ за Вертгеймом. У хворих молодого віку, які не народжували, із раком яєчника Ia стадії проводиться органозберігаюча операція – екстирпація одного яєчника. ТЕМ за Вертгеймом – це розширена екстирпація матки, яка включає видалення тіла матки з шийкою, трубами, яєчниками, параметральною клітковиною та регіонарними лімфовузлами, яку часто доповнюють видаленням великого сальника.

РЯ чутливий до хіміотерапевтичного лікування. Використовують схеми ПХТ з використанням таких препаратів: циклофосфан, метотрексат, доксорубіцин, цисплатин, карбоплатин, паклітаксел, доцетаксел, оксаліплатин, вінорельбін, гемцитабін, топотекан, іринотекан, мелфалан. Хіміотерапія може проводитись як самостійний метод або в комбінації з операцією та ТГТ за дрібно-протяжною програмою. Доцільно проводити неоад’ювантну хіміотерапію при ІІ-ІV стадіях; її також можна використовувати як самостійне лікування при ІV стадії процесу.

Променева терапія теж використовується в лікуванні РЯ. При розповсюджених пухлинах можлива самостійна ТГТ. У випадках нерозповсюджених пухлин проводиться неоад’ювантний або ад’ювантний варіант ТГТ. Вибір лікарської тактики проводять в залежності від розповсюдженості пухлини та морфологічної структури новоутворення.

Стадія ІА, B G1-G2 (крім світлоклітинного раку): хірургічне лікування – ТЕМ з резекцією великого сальника. Як виняток у молодих хворих з IA стадією при G1, які бажають зберегти фертильність, можлива однобічна аднексектомія з оментектомією.

Стадія 1А, 1B, IC, IIA, ІІB, ІІC, всі стадії світлоклітинного раку: лікування хірургічне (ТЕМ з резекцією великого сальника, комбіновані операції) + ад’ювантна хіміотерапія І лінії (6 циклів). У випадку прогресування – перехід на хіміотерапію ІІ лінії. При наявності асциту – ендоабдомінальна ХТ. При наявності ексудативного плевриту – внутрішньоплевральна ХТ.

Стадія III-IV: циторедуктивна операція (максимальне видалення пухлини) + 6 циклів хіміотерапії І лінії; у подальшому – операція "Second - Look" (повторна операція) для оцінки ефекту з повторною циторедукцією. У хворих з нерезектабельними пухлинами, метастазами в печінку, легені, за наявності асциту або ексудативного плевриту – неоад’ювантна хіміотерапія 2-3 циклів з наступним вирішенням питання щодо операції.