1.7Этапы реабилитации.

Больные рахитом всех вариантов и I-II степени тяжести требуют восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий в условиях детской поликлиники. Больных рахитом III степени чаще начинают лечить в условиях детского соматического стационара, а затем амбулаторное.

Основой восстановительного лечения детей является естественное вскармливание по режимным или нерегламентированных графику. В случае стойкой гипогалактии или невозможности грудного вскармливания по уважительным причинам вводят прикорм или кормят адаптированными смесями «Малютка», «Малыш», «Детолакт» в зависимости от возраста ребенка. С 3 мес назначают фруктовый сок (по 2-3 капель в день, постепенно увеличивая до 10 мл на каждый месяц жизни), через 2 нед – фруктовое пюре.

В 4 мес в рацион питания вводят четверть желтка куриного яйца через сутки, с 4,5 мес - первый прикорм, который состоит из овощного супа-пюре, творога из расчета 3 г на 1 кг массы тела ребенка. В возрасте 5,5 мес вводят второй прикорм - гречневую и овсяную каши на овощном отваре с молоком, вареную кроличью, куриную или телячью печень (по 1/2 чайной ложки дважды в сутки).

В 6 мес рекомендуют мясной (из телятины, крольчатины, курятины) бульон, а в 7 мес - мясное и рыбное пюре. Прикорм детям, находящимся на искусственном вскармливании, вводят в те же сроки или на месяц раньше .

Для восстановительного лечения рахита назначают витамин D3 в дозе 2000-5000 МЕ в сутки в течение 30-45 суток, после чего переходят на профилактическую дозу - по 500 МЕ в течение 3 лет или по 2000 МЕ тремя курсами по ЗО суток с интервалом 3 мес в течение года. Одновременно назначают ретинол, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферол.

В перерывах между введением витамина D3 назначают препараты кальция: глюконат, лактат, глицерофосфат, кальция хлорид (0,1 г на 1 год жизни в течение 10-20 суток).

Детям, больным рахитом, полезны солевые и хвойные ванны. На курс - 10-15 ванн. Применяют массаж и гимнастику.

1.8Основные методы профилактики.

В настоящее время рекомендуют в основном неспецифические методы профилактики - как до, так и после рождения.

Антенатальная (до рождения) профилактика рахита:

• полноценное питание беременной;

• длительные прогулки на свежем воздухе;

• занятия физкультурой;

• постоянно (за три месяца до наступления беременности и всю беременность) - комплекс витаминов с микро- и макроэлементами для беременных («прегнавит», «матерна», «витрум пренатал» и др.).

Беременная женщина должна получать полноценное, разнообразное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Однако нужно во всем выбирать золотую середину. Например, чрезмерное увлечение соками не приведет ни к чему, кроме расстройства со стороны органов пищеварения, что отрицательно скажется и на ребенке. В то же время только для покрытия потребности в витамине С женщина должна выпивать 2 литра сока в день, что, конечно, нереально. Именно поэтому все женщины за три месяца до наступления беременности, затем всю беременность и в течение всего кормления грудью без перерыва должны принимать специальный комплекс поливитаминов с микроэлементами, что предупреждает не только развитие рахита у их детей, но и значительно снижает риск врожденных пороков развития. Последние очень часто возникают при недостатке у беременной фолиевой кислоты.

Будущая мать должна не только проводить как можно больше времени на воздухе, что большинство из них выполняет, но и обязательно заниматься физкультурой (комплекс упражнений для беременных). Ни в одной стране мира, кроме России, не относятся к беременной, как к тяжело больному человеку. У нас, к сожалению, забота о будущей матери нередко сводится к советам: «Полежи, отдохни, ничего не делай, не двигайся».

Беременным не назначают УФО и большие дозы витамина Д, что было распространено еще несколько лет назад, так как есть сведения о том, что у детей, матери которых получали во время беременности УФО, повреждения нервной системы развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина Д легко повреждается плацента, у детей развивается задержка внутриутробного развития, то есть дети рождаются ослабленными, с различными заболеваниями внутренних органов.

Будущая мать должна с ранних сроков беременности находиться под постоянным наблюдением в женской консультации, так как предупреждение различных осложнений во многом способствует рождению здорового ребенка, что также предупреждает последующее развитие рахита.

Постнатальная (после рождения) профилактика рахита:

• правильное вскармливание (так, у всех детей с рахитом обнаружен дефицит железа, часто при отсутствии дефицита витамина Д);

• режим дня, соответствующий возрасту ребенка;

• прогулки на свежем воздухе и в то же время отказ от воздушных ванн под прямыми солнечными лучами (прогулки в тени деревьев);

• закаливание;

• массаж и гимнастика;

• постоянный прием кормящей матерью поливитаминов или специальных смесей, обогащенных микронутриентами (т.е. витаминами и микроэлементами);

• по назначению врача - поливитамины для грудных детей (Мульти-Табс, Поливит Бэби, Биовиталь Гель и др.); вопрос о профилактическом приема витамина Д должен решать решать врач.

В постнатальной профилактике рахита, безусловно, первое место занимает грудное вскармливание. До 4-6 месяцев ребенка нужно кормить только грудным молоком. При правильном питании матери, особенно если она продолжает непрерывно принимать либо специальные поливитамины, либо смеси для беременных и кормящих, обогащенные микронутриентами («Сказочное питание для беременных и матерей», «Энфа мама» и др.), грудное молоко полностью покрывает потребность ребенка в витаминах и микроэлементах. После 4-6 месяцев необходимо вводить прикорм (овощное и фруктовое пюре, каши, соки, мясо, рыбу). При искусственном вскармливании адаптированными, то есть максимально приближенными по составу к грудному молоку, смесями ребенок также получает достаточное количество микронутриентов. Однако для предупреждения рахита недостаточно только правильного вскармливания. Колоссальную роль играют также правильный режим дня с продолжительными прогулками, закаливание, массаж и гимнастика.

В статье о природе и лечении рахита, заболевания, которое долгое время трактовали как гиповитаминоз Д, уместно будет сказать несколько слов о прямо противоположной неприятности - чрезмерном содержании витамина Д в организме. Педиатры говорят: «Лучше небольшой рахит, чем гипервитаминоз Д». И это действительно так. В современных условиях, как уже было сказано, рахит протекает достаточно легко, при правильном лечении практически не оставляя последствий. Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) - заболевание, обусловленное как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенным содержанием его в крови и моче, что вызывает отложение солей кальция в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца. В дальнейшем это приводит чаще всего к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности, то есть ребенок становится инвалидом. Гипервитаминоз Д не всегда обусловлен передозировкой витамина Д - он может быть связан с индивидуальной повышенной чувствительностью к этому витамину, когда даже умеренные его дозы приводят к интоксикации.

Различают острую и хроническую Д-витаминную интоксикацию.

Острая Д-витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина в течение относительно короткого промежутка времени (2-3 недели). При индивидуальной гиперчувствительности она проявляется с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. Резко снижается аппетит, часто наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, развивается жажда, стул имеет склонность к запорам, но может быть неустойчивым и жидким. Ребенок может на короткое время терять сознание, иногда бывают судороги.

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 мес. и более) приема препарата в умеренных дозах, но все-таки превышающих физиологическую потребность в нем. Характеризуется менее выраженной клинической картиной: повышенная раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, и, самое главное, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем с развитием в дальнейшем хронических повреждений сердечной мышцы и почечной ткани.