Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячивания в поясничной области не наблюдалось. Покраснения и отечности кожи нет.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек
Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночниковых, реберно–поясничных точек безболезненна.
Аускультация почек
Шум в реберно-позвоночном углу не выслушивается.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
); по данным анамнеза жизни ( отец страдал артериальной гипертензией I степени – 150/95 мм. рт. ст.); по данным объективного исследования ( при измерении артериального давления выявлено, что АД = 180/100 мм. рт. ст.) можно выставить следующий предварительный диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени.
План обследования пациента
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ
Результаты лабораторных и инструментальных
исследований
Общий анализ крови от 9.04.15г.:
Эритроциты: 3,66*1012/л
Гемоглобин: 103 г/л
Цветовой показатель 0,85
Гематокрит 0,37
Тромбоциты 218 *103/мкл
Лейкоциты: 3,7*103/мкл
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 36%
Лимфоциты 57%
Моноциты 9%
СОЭ: 32 мм/ч
Общий анализ мочи от 9.04.15г.:
Цвет: соломенно-желтый
Мутность: прозрачная
Реакция: щелочная
Удельный вес: 1011
Сахар: отрицательный
Белок: отрицательный
Эпителий: плоский, 1-3 в п/з
Лейкоциты: 1-3 в п/з
Эритроциты: нет
Биохимический анализ крови от 10.04.15г.:
Билирубин общий 68 мкмоль/л
АЛТ 27 Ед
АСТ 28 Ед
Холестерин 5,2ммоль/л
Мочевина 6,9 мкмоль/л
Мочевая кислота 177 мкмоль/л
Креатинин 71 мкмоль/л
Глюкоза: 4.2 ммоль/л
Общий белок 64 г/л
ЭКГ от 9.04.15г.:
Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)
Дифференциальный диагноз
Критерий |
АГ |
гипертоническая форма хронического гломерулонефрита |
реноваскулярная гипертензия |
Этиология |
отриц. остр. и хр. психоэмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, ЧМТ, климактерий |
стрептококковая инфекция, бактериальная инфекция, вирусы, вакцины, переохлаждения. |
нарушение магистрального кровотока в почках |
клинические симптомы и диагностические критерии:
- систолический шум над брюшной аортой и почечными артериями
- размеры почек
- содержание ренина в плазме
- диаметр сосудов почки
- эффект от лечения
- изменения в анализе мочи |
нет
норма
норма
норма
положительный эффект от гипотензивной терапии
ОАМ в норме |
нет
норма
норма
норма
положительный эффект от специфической терапии почечного заболевания
небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи. |
есть
уменьшены, чаще с одной стороны
высокое
уменьшен
рефрактерность к лечению гипотензивными препаратами
ОАМ в норме |
Клинический диагноз и его обоснование
-На основании основных жалоб пациента;
-на основании данных истории болезни;
-На основании объективных данных;
-На основании данных лаб. и инстр. исследований;
-На основании проведенной диф. диагностики;
Основное заболевание - артериальная гипертензия, 2 степень, риск 3
Сопутствующие заболевания - Коксартроз3ст.справа
Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании
1) Жалоб - на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение
2) Анамнеза - повышение АД до 180/100 в течение 6 лет
3) Изменений на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия
5) Лабораторных данных - ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2,
Степень II, так как
Повышение АД 180/100 мм рт ст.
Риск 3, так как
1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.
2) Имеются изменения органов-мишеней
Лечение и его обоснование
Режим - палатный
Диета № 10
- β – адреноблокаторы.
Атенолол – 0,05 по 1 таб. 2 р/д
- ингибиторы АПФ
Каптоприл – 0.25 по 1 таб. 3 р/д
- антагонисты кальция. Подгруппа нифедипина.
Адалат ретард 0. 2г. 1 р/сут не разжевывая
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный
Прогноз для здоровья - относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности - относительно благоприятный
профилактика
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Дневник наблюдения за пациентом
09.04.15
Жалобы на боль и ограничение движеия в правом тазобедренном суставе.Состояние больного - удовлетворительное температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 76в минуту, АД 150/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
10.04.15
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
эпикриз
Медведская Евгения Антоновна 08.04.15г. в 9:45 в плановом порядке была госпитализирована в ревматологическое отделение.В приемном покое отделения у пациентки появились жалобы общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение.Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии - легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Больной было проведено лечение.. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 130/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено - Общий анализ крови от 9.04.15г.:
Эритроциты: 3,66*1012/л
Гемоглобин: 103 г/л
Цветовой показатель 0,85
Гематокрит 0,37
Тромбоциты 218 *103/мкл
Лейкоциты: 3,7*103/мкл
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 36%
Лимфоциты 57%
Моноциты 9%
СОЭ: 32 мм/ч
Общий анализ мочи от 9.04.15г.:
Цвет: соломенно-желтый
Мутность: прозрачная
Реакция: щелочная
Удельный вес: 1011
Сахар: отрицательный
Белок: отрицательный
Эпителий: плоский, 1-3 в п/з
Лейкоциты: 1-3 в п/з
Эритроциты: нет
Биохимический анализ крови от 10.04.15г.:
Билирубин общий 68 мкмоль/л
АЛТ 27 Ед
АСТ 28 Ед
Холестерин 5,2ммоль/л
Мочевина 6,9 мкмоль/л
Мочевая кислота 177 мкмоль/л
Креатинин 71 мкмоль/л
Глюкоза: 4.2 ммоль/л
Общий белок 64 г/л
ЭКГ от 9.04.15г.:
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный
Прогноз для здоровья - относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности - относительно благоприятный