Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО « Витебский государственный медицинский университет»
Лечебный факультет
Кафедра факультетской терапии
Зав. каф.: д. м. н., профессор В. И. Козловский
Преподаватель:
Антонышева
История болезни
Медведской Евгении Антоновны
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3
Сопутствующий: Коксартроз 3ст.справо
Осложнения: нет
Время курации: с 14 по 16 апреля
Куратор: студентка 4 курса 5 группы
Мохаммед Радмила Харесовна
Витебск, 2015
Паспортные данные
Ф. И. О. пациента: Медведская Евгения Антоновна
Пол: женский
Возраст: 08.04.1923(92года)
Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Савецкая2-23
Место работы, профессия: пенсионер
Дата и время поступления в стационар: 08.04.15г. в 9:45
Кем направлен пациент: поликлиника 1
Диагноз направившего учреждения:Артериальная гипертензия 2степени
Диагноз при поступлении:
Основной: Артериальная гипертензия 2степени, риск 3
Сопутствующий:Коксартроз3ст.справа
Основные жалобы пациента
Жалобы при поступлении - больная жаловалась на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Жалобы на момент курации - больная жалоб не предъявляет
Общие жалобы пациента
Пациентка жалуется на постоянные боли в области правого тазобедренного сустава, тупого характера, умеренной интенсивности, и в движении, и в покое.
История заболевания
Пациентка считает себя больной с 2009 года,когда впервые заметила повышение артериального давления. Обратилась к врачу и проходила лечение.Медикаменты по поводу данного заболевания употребляла только при повышении артериального давления.Долгое время пациентку ничего не беспокоило но спустя время заболевание снова дало о себе знать.при госпитализации в ревматологическое отделение в плановом порядке .
История жизни
Краткие биографические данные: родилась в 1923году, росла и развивалась в соответствии с возрастом. Окончила мед. училище.Трудовой анамнез: В данный момент находится на заслуженном отдыхе.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Замужем, есть дочь (70 лет).
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Перенесенные заболевания: в детстве перенесла ветрянку, простудные заболевания; в зрелом возрасте страдала ОРЗ, хронический бронхит ( с 2004 года). Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания не выявлены. Было 2 беременности, 1 роды. Роды протекали нормально.
Семейный анамнез и наследственность: состояние здоровья кровных родственников ,наличие у них онкозаболеваний,летальных исходов в молодом возрасте при сердечно-сосудистых заболеваниях отрицает
Аллергологический анамнез: не отягощен
Переливания крови не проводилось.
Объективное исследование
- Общий осмотр
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: нормастеническое.
5. Рост 170 см, вес 62 кг.
6. Температура тела: 36,7°С
7. Кожа бледно-розового цвета, влажность кожи нормальная, эластичная, тургор кожи не изменен. Пигментаций, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет.
8. Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый. Высыпания, кровоизлияний не выявлено.
9. Оволосение: по женскому типу. Волосы здоровые, не выпадают и не ломаются.
10.Ногти: форма правильная – овальная, поверхность ровная, прозрачные. Изменения формы, исчерченности, матовости нет.
11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Места наибольшего отложения жира: живот и бедра. Отеков нет.
12. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
13. Мышечная система: Развитие мышц умеренное, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
14. Костно- суставная система: искривления костей нет. Деформации суставов и изменения цвета кожи над суставами не наблюдалось. Однако пациентка отмечает болезненность в правом тазобедренном суставе и в покое, и в движении. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен. Подвижность в позвоночнике не изменена; искривлений, болезненности нет. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Форма головы овальная, положение прямое, подвижность свободная. Тремора и покачивания нет.
Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый. Отеков на лице нет.
Глаза: глазная щель правильной формы. Зрачки равномерно сужены. Веки без изменений.
Нос: форма правильная, деформаций нет. Движения крыльев носа при дыхании не происходит.
Зев: цвета розового. Миндалины не увеличены. Гнойных пробок, налетов, кровоизлияний, сыпи нет.
Шея: нормальных размеров . Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная при глотании и пальпации, безболезненна.
Дыхательная система
Статистический осмотр грудной клетки:
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: симметрична.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Эпигастральный угол прямой.
- Лопатки и ключицы выступают слабо.
Динамический осмотр грудной клетки:
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное, частота дыхания 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких
Вертикальные линии на грудной клетке |
Правое легкое |
Левое легкое |
Срединно-ключичная |
VI ребро |
- |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек легких спереди |
на 3 см выше ключицы |
на 3 см выше ключицы |
Высота стояния верхушек легких сзади |
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига |
6 см |
6 см |
Подвижность нижних краев легких
Срединно- ключичная |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
Средняя подмышечная |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
Лопаточная |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
2 см на вдохе, 2 см на выдохе, сумма - 4см |
Аускультация легких:
Прослушивается везикулярное дыхание на симметричных участках. Бронхиальное дыхание над легкими не определяется. Шум трения плевры и хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.