Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность имеет клиническую картину острого легочного сердца (ОЛС) с застоем крови в большом круге кровообращения. Чаще появляется вследствие ТЭЛА (крупной ветви) и реже — из-за тяжелой острой легочной патологии (спонтанный клапанный пневмоторакс, большой ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острого диффузного миокардита (в первую очередь страдает более слабый ПЖ), распространенного ИМ ПЖ, ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения У больного быстро формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе), сердцебиение Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН) и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острогоживота»). Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит.

Диагностика острой правожелудочковой недостаточности. При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном, тахикардию. Пульс — частый, слабого наполнения и напряжения. Изменения на ЭКГ. Лабораторные данные при ОПЖН обусловлены основным заболеванием.

Неотложная помощь при правожелудочковой недостаточности сердца

Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) с изотоническим раствором натрия хлорида. Введение жидкости следует регулировать с учетом центрального венозного давления из-за опасности переполнения сосудистого русла, что еще больше затрудняет работу мышцы сердца. Для улучшения реологических свойств крови показано переливание низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин), поляризующей смеси (1 л 10 % раствора глюкозы, 3 г калия хлорида, 25 ЕД инсулина). Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение препаратов кальция, которые нельзя вводить ни одновременно, ни сразу после введения сердечных гликозидов из-за опасности кумуляции тонизирующих сердце препаратов (не ранее чем через 2 ч после введения строфантина). Назначают диуретические средства (лазикс, эуфиллин), промедол, АТФ, кокарбоксилазу. При асците удаляют жидкость. Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. Вводят спазмолитические средства - но-шпу внутримышечно, подкожно или внутривенно (0,5 - 1,5 мл), эуфиллин, папаверин. При крайне тяжелом состоянии с целью разгрузки большого круга кровообращения показано кровопускание (100 - 150 мл). Можно применить жгуты на нижние конечности, манжеты от аппарата Рива-Риччи (с нагнетанием воздуха до уровня минимального давления при сохранении артериального пульса).

Лечение острой правожелудочковой недостаточности.

Если острая правожелудочковая недостаточность возникла на фоне ИМ ПЖ, то проводится разгрузка малого круга кровообращения (уменьшение повышенного давления) — массивная терапия петлевыми диуретиками (внутривенно вводится лазикс по 40—80 мг).

При ТЭЛА крупной ветви необходим тромболизис — внутривенное капельное введение стрептокиназы в начальной дозе 0,25 млн ЕД в 100 мл изотонического раствора NaCl в течение 30 мин. Через 3-6 ч после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10 000 ЕД струйно).

Для устранения обструкции бронхов и гуморально-рефлекторных реакций (снижения АД и проницаемости сосудов) при ТЭЛА внутривенно вводят струйно или капельно (эуфиплин 10 мл 2,4% раствора) и большие дозы ГКС (преднизолон 90-120 мг). По показаниям назначают АБ (при инфаркт-пневмонии). При остром или подостром легочном сердце на фоне ФП и выраженной ХСН) вводят внутривенно строфантин вместе с калий-поляризуюшей смесью.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насос­ной функции сердца, и проявляющийся одышкой, сердце­биением, повышенной утомляемостью, ограничением физи­ческой активности и избыточной задержкой жидкости в ор­ганизме (Мареев, 1999г.).

Сердечная недостаточность выявляется у 1 - 2% населения, причем ее распространенность увеличивается с возрастом. У лиц старше 75 лет сердечная недостаточность встречается в 10% случаев. Почти все заболевания сердечно-сосудистой системы могут осложняться сердечной недостаточностью, являющейся наиболее частой причиной госпитализации, снижения трудоспо­собности и смерти больных.

Этиология.

В зависимости от преобладания тех или иных механизмов формирования сердечной недостаточности выделяют следую­щие причины развития этого синдрома:

• Поражения сердечной мышцы первичные (миокарди­ты, кардиомиопатии) и вторичные (инфаркт миокарда, ХИБС - стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, тиреотоксикоз и др.).

• Перегрузка сердечной мышцы давлением (гипертони­ческая болезнь, легочная артериальная гипертензия, стеноз устья аорты и др.).

• Перегрузка сердечной мышцы объемом (пороки серд­ца - недостаточность клапанов).

• Нарушение наполнения желудочков сердца (митраль­ный стеноз, перикардит и др.).

• Повышение метаболических потребностей тканей (анемии, хроническое легочное сердце, тиреотоксикоз, ожирение, цирроз печени).

В основе развития хронической сердечной недостаточности основное значение имеют следующие факторы:

• наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы;

• нарушение сократительной способности миокарда;

• водно-электролитные изменения с задержкой натрия и воды.

Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям,

(с дополнениями, рекомендованными Н.М. Мухарлямовым, Л.И. Ольбинской).

Стадия	Характеристика
I стадия (начальная)	Гемодинамика не нарушена. Жалоб нет или появляются только при физических нагрузках - одышка, тахикардия, утом­ляемость. В покое клинические признаки исчезают, гемодинамика нормализуется.
II стадия период А период Б	Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кро­вообращения сохраняются в покое. Признаки СН в покое выражены умерен­но. Гемодинамика нарушена лишь в одном из кругов кровообращения. Выраженные признаки СН в большом и малом кругах кровообращения.
III стадия период А период Б	Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, дистрофические измене­ния в органах и тканях. Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, при активном комплекс­ном лечении уменьшаются признаки за­стоя, стабилизируется гемодинамика, час­тично восстанавливаются функции жиз­ненно важных органов. Конечная дистрофическая стадия с тяже­лыми распространенными нарушениями гемодинамики.

Клиническая картина.

• Одышка - один из наиболее ранних симптомов сер­дечной недостаточности. Вначале одышка возникает только при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. По мере прогрессирования болезни одышка начинается появляться при все меньшей на­грузке, а затем и в покое. Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

• Ортопноэ – это одышка, возникающая в положении больного лежа с низким изголовьем и исчезающая в вертикальном положении. Нередко такие больные ло­жась в постель, подкладывают под голову несколько подушек и в таком полусидячем положении проводят всю ночь.

• Сердечная астма (пароксизмалъная ночная одышка) – это приступ интенсивной одышки, переходящий в удушье, возникает, как правило, в ночные часы и со­провождается сухим кашлем, возбуждением, страхом больного за свою жизнь.

• Кашель непродуктивный нередко сопровождает одышку, появляясь либо в горизонтальном положении, либо после физической нагрузки.

• Сердцебиение. Ощущение сердцебиений может быть связано с синусовой тахикардией, с увеличением пуль­сового АД, с наличием разнообразных нарушений сер­дечного ритма. Сердцебиения вначале появляются при физической нагрузке, а затем и в покое.

• Отеки на ногах на ранних стадиях недостаточности локализуются в области стоп, лодыжек, появляются у больных к вечеру, а к утру могут проходить. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются на область голеней и бедер, сохра­няясь в течение дня. Отеки обычно симметричны, со­четаются с акроцианозом и похолоданием конечностей, при длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи - ее истончение, гипер­пигментация, трофические язвы.

• Отеки периферические могут располагаться в области крестца, ягодиц, задней поверхности бедер при дли­тельном постельном режиме.

• Отеки полостные – асцит, гидроторакс, гидропери­кард появляются в поздних стадиях сердечной недоста­точности.

• Анасарка - распространенные отеки подкожной клет­чатки, внутренних органов и полостей отмечаются при тотальной (бивентрикулярной) сердечной недостаточ­ности.

• Никтурия (увеличение диуреза в ночное время) появ­ляется уже на ранних стадиях развития СН. По мере прогрессирования состояния наблюдается значитель­ное уменьшение суточного диуреза - олигурия.

• Выраженная мышечная слабость, быстрое утомле­ние, тяжесть в нижних конечностях на фоне неболь­ших физических нагрузок – типичный и инвалидизирующий признак, обусловленный изменениями скелет­ной мускулатуры из-за метаболических нарушений.

• Боли, чувство тяжести в правом подреберье, связан­ные с увеличением печени.

• Положение ортопноэ - вынужденное сидячее или по­лусидячее положение в постели, как правило, с опу­щенными вниз ногами характерно для больных с тяже­лой левожелудочковой недостаточностью.

• Цианоз наиболее выражен на губах, кончике носа, уш­ных раковинах, на пальцах верхних и нижних конечно­стей и носит название акроцианоз, сочетается обычно с похолоданием кожи.

• Набухание вен шеи является важным клиническим признаком застоя крови в большом круге кровообра­щения.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

• Клинический анализ крови: возможна анемия или эритроцитоз, замедление СОЭ.

• Клинический анализ мочи: протеинурия, гиалиновые цилиндры.

• Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, дис­баланс электролитов крови. Возможные изменения в анализе в зависимости от основного заболевания.

• ЭКГ: отражает изменения, характерные для основного заболевания.

• Рентгенография грудной клетки: признаки кардиомегалии, венозного застоя крови в легких, гидроторакса.

• Эхокардиография: расширение полостей сердца, сни­жение фракции выброса менее 50% как глобальный по­казатель снижения сократительной функции левого желудочка.

При установлении первичного диагноза сердечной недоста­точности всем пациентам должны быть выполнены: определе­ние баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости, рентгенография грудной клетки, ЭКГ.

Лечение.

Немедикаментозные способы лечения.

Рациональный лечебный режим. Ограничение физической активности и соблюдение постельного режима уменьшают на­грузку на миокард и потребление кислорода. В течение дня пациент должен иметь возможность отдохнуть лежа в постели и придав ногам возвышенное положение. Важно обеспечить нормальную продолжительность сна не менее 8-9 часов в сутки.

Физические нагрузки. Дозированные физические нагрузки, адекватные функциональным возможностям.

При хронической сердечной недоста­точности I стадии физические нагрузки умеренные: дозирован­ная ходьба в темпе 50-60 шагов в минуту, начиная с 500 м, прибавляя через каждые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота пульса не должна превышать 85 - 90 в 1 мин. При сер­дечной недостаточности II стадии режим щадящий, физические нагрузки ограничены, при Ш стадии- физические нагрузки не рекомендуются.

Запомните! Неоправданно длительное и резкое ограничение физической активности, строгий постельный или постельный режим быстро приводит к развитию синдрома детренированности, значительным структурным изменениям скелетных мышц, прогрессирующему снижению толерантности к нагрузкам.

Диета должна быть калорийной, легкоусвояемой и скоррек­тированной в отношении суточного приема соли и жидкости.

Из рациона питания целесообразно исключить крепкий чай, кофе, шоколад, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином, мучные изделия, жирные сорта мяса и т.п. Резко ограничивают или исключают прием алкоголя, запрещают ку­рение.

Потребление поваренной соли ограничивают до 4-5г в сутки.

Ограничение жидкости должно быть разумным. При любой стадии ХСН не следует ограничивать прием жидкости меньше 0,8л. Обычно он составляет 1,2-1,5л в сутки, включая все жид­кие блюда (супы, чай, соки и т.п.).

Рекомендуется употреблять в пищу продукты, содержащие калий (курагу, изюм, печеный картофель, бананы, орехи, греч­невую и овсяную крупу, персики, абрикосы, телятину и т.п.).

Фармакотерапия.