Глава II Осуществление сестринского ухода и реабилитационных мероприятий пациентам с диагнозом дцп

Пациент Н поступил в неврологическое отделение в мае 2014 года с подозрением на нарушение мозгового кровообращения. Направлен поликлиникой по месту жительства с целью уточнения диагноза. В период нахождения пациента в стационаре были реализованы лечебно реабилитационные мероприятия по текущему диагнозу пациента

Паспортные данные пациента

ФИО: ННН

Место жительства: Новосибирск

Возраст(полных лет) 21 год. Пол: мужской в настоящее время не работает.

Дата госпитализации: май 2014

Причина госпитализации – обследование с подозрением на нарушение мозгового кровообращения.

Клинический диагноз

В третьем триместре беременности при обследовании отмечена гипоксия плода.

Диагноз ДЦП впервые установлен в возрасте восьми месяцев в последствии подтверждался по результатам медико социальной экспертизы. Аллергических заболеваний не выявлено наличие венерических заболеваний отрицает, родственники по результатам опроса пациента наследственными заболеваниями не страдают.

ДЦП, спастическая диплегия справа, функциональный тонус мышц верхней правой конечности различен, туго подвижность кисти и пальцев правой руки. Опора на правую конечность затруднена (при ходьбе постановка стопы происходит не полностью). Речь сохранена слабовыраженная дизартрия(акцент). Задержки психического развития не выявлено.

Жалобы пациента на момент осмотра: быстрая утомляемость, частые падения, проблемы в самообслуживании, боль в области икроножных мышц к концу дня и в ночное время. В последнее время отмечает значительные нарушении координации в сравнении с ранним состоянием.

Сестринский диагноз

1. Настоящие проблемы пациента:

• Боль в области икроножных мышц;

• Снижение двигательной активности в виду нарушения работы нижних конечностей(является приоритетной с точки зрения реабилитационного процесса);

2. Проблемы второго плана:

• Нарушение сна как результат болей в мышцах нижних конечностей;

• Психоэмоциональный дискомфорт;

• Дефицит самоухода как результат нарушения работы конечностей ( вынесен в проблемы второго плана так как помощь пациенту необходима в незначительном объеме);

3. Потенциальные проблемы пациента:

• Усиление контрактуры верхней конечности и развитие контрактур на нижних конечностях;

• Риск травматизации;

Ввиду того что основой данной работы является рассмотрение реабилитационного процесса, проблема контрактур конечностей приобретает высокую значимость исходя из целей реабилитационного процесса а именно повышение качества жизни пациента. Так как решение данной проблемы связанно с проблемами двигательной активности то первичное решение находится в пределах приоритетных проблем.

План сестринских вмешательств

План сестринских вмешательств ( по приоритетным проблемам)

Боль в области икроножных мышц
Зависимые вмешательства
Цель	Решение	Результат
Способствовать снижению боли в первые несколько суток	Миорелаксанты баклофен(Baclofen) в таблетках Внутрь, во время еды. Взрослым и детям начальная доза — 5 мг (1/2 табл. по 10 мг) 3 раза в день	Цель достигнута (пациент отмечает снижение боль по истечении первых суток)
Способствовать профилактике болей за счет улучшения работы нервных связей	Витамины группы «В» в/м, ноотропы перацитам(Pyracetam) в/в	Цель достигнута болей в области икроножных мышц пациент не отмечает
Способствовать профилактике болей болей за счет улучшения рефлекторной деятельности ЦНС	ЛФК(по назначению врача)	Цель достигнута пациент отмечает отсутствие болей и общее улучшение координации
Взаимозависимые вмешательства
Уточнить возможную причину болей дефференцированная дагностика	Электроэнцефалограмма(ЭЭГ); ОАК, ОАМ; Биохимический анализ крови;	Цель достигнута
Независимые вмешательства
Уменьшение болей	Мониторинг состояния пациента(АД,ЧДД,ЧСС), компресс в область икроножных мышц, грелка, контроль режима двигательной активности.	Цель достигнута

План сестринских вмешательств( по приоритетным проблемам)

Снижение двигательной активности
Зависимые вмешательства
Цель	Решение	Результат
Расширение объема доступных движений	ЛФК по назначению врача	Цель достигнута
Независимые вмешательства
Расширение объема доступных движений	Наблюдение за двигательной активностью инициирование правильных движений в пределах социально бытовых навыков	Цель достигнута