3.Методы исследования и семиотика

Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного — анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек (см. Обследование больного так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.

Пальпация почек производится бимануальным методом (рис. 1). Положение больного — лежа со слегка приподнятой головой. Находясь справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки — на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать в глубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.

Ощупывание

Ввиду глубокого расположения почек в норме прощупать их :не удается. Почка прощупывается, если она значительно увеличена или смещена, т. е. вышла из своего ложа. Чтобы прощупать почку, нужно положить больного на спину и производить .пальпацию двумя руками.

Для исследования правой почки левую руку кладут на поясницу справа ниже ребер (место расположения почки), а правой рукой непосредственно ниже правой реберной дуги производят глубокую пальпацию, стараясь сквозь брюшные стенки сблизить пальцы обеих рук; если почка увеличена или смещена, то во время вдоха больного она проскальзывает между руками исследующего. Для исследования левой почки левую руку продвигают дальше под левую почку. Правую руку кладут ниже левой реберной дуги и производят пальпацию так же, как и правой почки. Иногда удобнее переменить руки: правую руку положить на поясницу, а левой производить пальпацию. Путем пальпации только можно ощупать увеличенный мочевой пузырь, выступающий над лобком в виде эластичной, гладкой опухоли.

Выстукивание

Сзади почки покрыты мощным слоем мышечной ткани, поэтому перкутировать их не удается. Путем постукивания области почек можно установить их болезненность. Этот признак известен под названием симптом Пастернацкого. Он характерен для почечных заболеваний, особенно для пиелитов и почечных камней. Чтобы получить его, левую ладонь кладут на область почки и слегка поколачивают по ней кулаком правой руки. Увеличенный мочевой пузырь можно определить перкуторно, так как он будет давать при перкуссии тупой звук, а окружающий его кишечник — тимпаничеокий. Если у больного отмечается задержка мочеиспускания, сестра должна обратить внимание на его мочевой пузырь, чтобы вовремя спустить мочу.

Инструментальные исследования

Для исследования мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок прибегают к инструментальным методам. Мочеиспускательный канал исследуют бужами разного калибра При помощи цистоскопа' осматривают слизистую оболочку мочевого пузыря, выходные отверстия (устья) мочеточников, наблюдают, как выделяется моча из каждого мочеточника. При помощи хромоскопии2 судят о функции одной или другой почки. Для этого в вену вводят 5 мл 0,4% раствора краски индигокармина и через цистоскоп проверяют время появления окрашенной мочи из устьев мочеточников. В норме это происходит через 3—5 минут. При поражении почки появление окрашенной мочи запаздывает на 10—20 минут или моча совсем не выделяется. Кроме того, при помощи цистоскопа через устья мочеточников можно вводить специальные катетеры (мочеточниковые) до самых почечных лоханок.

Осмотр

Если наблюдаются значительные отеки, равномерно распространяющиеся по всему телу, то уже по одному этому признаку можно заподозрить, что больной страдает заболеванием почек. Это онкотические (коллоидные) отеки, возникающие вследствие уменьшения белка в крови. Обычно они появляются, вернее, прежде всего становятся заметными на лице, под глазами. Отечная кожа у таких больных бледная, блестящая, сухая, главным образом из-за спазма мелких артерий и капилляров. Транссудат накапливается также в брюшной и плевральной полостях, в мошонке. При осмотре наблюдаются большой «лягушачий» живот (асцит) и резко увеличенная мошонка.

При значительном увеличении почки (опухоль почки) можно заметить выпячивание почечной области сзади между реберной дугой и верхним краем подвздошной кости. Мочевой пузырь в норме не выходит за лонное сочленение. Если пузырь переполнен мочой, то он выступает над лобком в виде круглой опухоли, доходящей иногда до пупка.

Семиотика заболеваний почек включает как неспецифические симптомы (например, жалобы на боли в поясничной области, никтирую, так и характерные для определенных болезней почек специфические симптомы, синдромы и симптомокомплексы, обозначаемые в нефрологической практике как синдромы. Принято выделять так называемый мочевой и гипертензивный синдромы, нефротический синдром, остронефритический синдром, синдромы канальцевых дисфункций, а также синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Некоторые синдромы (нефротический, гипертензивный) отличаются яркой клинической картиной с многочисленными проявлениями заболевания, для распознавания других синдромов необходимо использовать специальные методы исследований. Мочевой и гипертензивный синдромы могут быть следствием как двустороннего, так и одностороннего поражения почек. Мочевой синдром складывается из протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии.

Остронефритический синдром проявляется бурным возникновением или нарастанием отеков с типичной бледной одутловатостью лица, артериальной гипертензией (обычно диастолической), олигурией, протеинурией, гематурией, нередко нарушением функции почек. В ряде случаев клиника остронефритического синдрома дополняется его характерными осложнениями — почечной эклампсией, острой сердечной (левожелудочковой) недостаточностью, острой почечной недостаточностью. Возникновение остронефритического синдрома считается характерным для типичного начала острого гломерулонефрита

Синдромы канальцевых дисфункций чаще наблюдаются у детей с наследственными тубулопатиями, реже у взрослых как поздно распознанный генетический либо как приобретенный дефект при заболеваниях почек с поражением их интерстиция или при внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные болезни). Наиболее часто отмечается синдром почечного тубулярного ацидоза, который характеризуется сочетанием гиперхлоремического ацидоза с повышенной бикарбонатурией, высоким рН мочи и значительным снижением экскреции с мочой аммония и титруемых кислот. Тубулярная дисфункция может проявляться также в форме почечной глюкозурии, фосфат-диабета (гипофосфатемический рахит), почечного несахарного диабета, синдрома Фанкони. Почечный гипертензивный синдром развивается практически при всех паренхиматозных заболеваниях почек, а также при поражении почечных сосудов (реноваскулярная артериальная гипертензия). Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено задержкой в организме натрия и воды с формированием объемзависимой гипертензии, активацией прессорной ангиотензин-альдостероновой системы и снижением депрессорной функции почек, обеспечиваемой синтезом простагландинов и конечных продуктов калликреин-кининовой системы — брадикинина и каллидина. Клинические проявления гипертензивного синдрома при болезнях почек определяются степенью повышения АД, поражением сердца и сосудов. Характерны жалобы на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. Так называемый синдром злокачественной почечной гипертензии проявляется значительным и стойким повышением диастолического АД, выраженной ретинопатией (с очагами геморрагий, отеком соска зрительного нерва, снижением зрения вплоть до полной слепоты), энцефалопатией, сердечной недостаточностью.

Важным признаком ряда заболеваний П. являются отеки, которые при нефротическом синдроме обусловлены гипопротеинемией со снижением онкотического давления плазмы, а при остром нефрите возникают в связи с повышенной сосудистой проницаемостью. Степень отеков варьирует от пастозности кожи лица, стоп до анасарки с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Небольшая по степени задержка натрия и воды может не проявляться видимыми отеками; в таком случае ее определяют по увеличению массы тела больного на фоне снижения диуреза.

Исследование мочи позволяет установить заболевания почек и нарушения их функций, а также некоторые изменения обмена веществ, не связанные с поражением других органов. Различают общеклинический анализ и ряд специальных анализов мочи, необходимых для углубленного обследования больного.

При клиническом анализе мочи изучают ее физические свойства, химический состав, производят микроскопические исследования осадка и бактериологический посев.

Для исследования мочи собирают среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов в чистую посуду. Исследование мочи начинается с изучения ее физических свойств. Вначале моча осматривается на прозрачность. В норме моча прозрачная. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, бактериями и т. д.

Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Нормальная окраска мочи зависит от присутствия в ней пигментов (урохрома и других веществ). Бледный, почти бесцветный вид моча приобретает при сильном разведении или низкой относительной плотности, при хронической почечной недостаточности, после инфузионной терапии или приема диуретиков.

Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней билирубина (от зеленоватого до зеленовато-бурого цвета), эритроцитов в большом количестве (от цвета мясных помоев до красного). Некоторые лекарства и пищевые продукты могут менять окраску мочи: она становится красной после приема амидопирина и красной свеклы; ярко-желтой - после приема акрихина, аскорбиновой кислоты, рибофлавина; сине-зеленый - при приеме метиленового синего; зеленовато-желтой - при приеме ревеня; темно-коричневой - при приеме трихопола.

Запах мочи обычно нерезкий, специфический. При разложении мочи бактериями (обычно внутри мочевого пузыря) появляется аммиачный запах. При наличии кетоновых тел (ацетонемический криз, сахарный диабет) моча приобретает запах ацетона. При врожденных нарушениях метаболизма запах мочи может быть очень специфическим (мышиным, кленового сиропа, хмеля, кошачьей мочи, гниющей рыбы и т. д.).

Реакция мочи в норме кислая или слабокислая. Она может быть щелочной из-за преобладания в рационе овощной диеты, приема щелочных минеральных вод, после обильной рвоты, воспаления почек, при заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии. Постоянно щелочная реакция бывает при наличии фосфатных камней.

Относительная плотность (удельный вес) мочи колеблется в широких пределах - от 1,001 до 1,040, что зависит от особенностей обмена веществ, наличия в пище белка и солей, количества выпитой жидкости, характера потоотделения. Плотность мочи определяют с помощью урометра. Повышают относительную плотность мочи содержащиеся в ней сахара (глюкозурия), белки (протеинурия), внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ и некоторых лекарственных препаратов.

Повышение температуры воздуха на каждые 3 °С и выше 16 °С снижает относительную плотность мочи на 0,001. Заболевания почек, при которых нарушается их способность к концентрации мочи, приводят к уменьшению ее плотности, а внепочечная потеря жидкости - к ее увеличению.

Относительная плотность мочи:

ниже 1,008 - гипостенурия;

1,008-010 - изостенурия;

1,010-1,030 - гиперстенурия.

Химический состав мочи

В моче может находиться более 150 компонентов. Количественное определение нормальных составных частей мочи - мочевины, мочевой и щавелевой кислот, натрия, калия, хлора, магния, фосфора и т. д. - важно для изучения функций почек или выявления нарушений обмена веществ.

При исследовании клинического анализа мочи определяют, не содержатся ли в ней патологические составные части (белок, глюкоза, билирубин, уробилин, ацетон, гемоглобин, индикан).

Нахождение белка в моче - важный диагностический признак заболеваний почек и мочевыводящих путей. Физиологическая протеинурия (до 0,033 г/л белка в разовых порциях мочи или 30-50 мг/сут в суточной) может быть при лихорадящих состояниях, стрессе, физической нагрузке, введении норадреналина. Патологическая протеинурия может колебаться от слабо выраженной (150-500 мг/сут) до выраженной (более 2000 мг/сут) и зависит от формы заболевания и его тяжести. Большое диагностическое значение имеет и определение качественного состава белка в моче при протеинурии. Чаще всего это белки плазмы крови, которые прошли через поврежденный клубочковый фильтр.

Если это повреждение носит ограниченный характер, то в моче обнаруживается белки с молекулярной массой 67000 (альбуминурия). При тяжелых нефропатиях почечный фильтр повреждается сильнее, поэтому состав белков мочи примерно соответствует составу белков плазмы. По времени появления различают постоянную протеинурию (при заболеваниях почек) и преходящую (при лихорадке и ортостатических нагрузках). По локализации процесса протеинурия может быть преренальной (усиленный распад белков в тканях и гемолиз), ренальной - клубочковой и канальцевой, более или менее выраженной, и постренальной, связанной с патологией мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры, половых органов).

Наличие сахара в моче при отсутствии избыточного употребления сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы указывает на нарушения его реабсорбции в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальном нефрите и др.). При определении сахара в моче (глюкозурии) качественными пробами при необходимости также подсчитывают его количество.

Специальными пробами в моче определяют наличие билирубина, уротропина, ацетоновых тел, гемоглобина, индикана, наличие которых при ряде заболеваний имеет диагностическое значение.

Микроскопическое исследование осадка мочи производится путем центрифугирования для получения осадка и изучения его под микроскопом.