VIII. Лабораторные данные

В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных и рентгеновских исследований в динамике.

IX. Дневник.

Подробно отражается динамика заболевания, с указание диеты, режима, с перечнем медикаментозной терапии в виде рецептурных прописей.

X. Дифференциальный диагноз

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть при заболевании, с кото­рым проводится дифференциация, т. е. обосновывается необхо­димость включения данного заболевания в число дифференци­руемых. Затем отмечаются различия в клинической симптома­тике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя за­болеваниями.

XI. Окончательный диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз должен быть сформулирован и обос­нован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден мето­дами специфического лабораторного обследования или комп­лексом других тестов. Здесь же указываются форма (острая или хроническая), тяжесть течения заболевания (легкая, средней тяжести или тяжелая), а также осложнения и сопутствующие заболевания. Обосновывается тяжесть течения заболевания с учетом клинических и лабораторных данных.

XII. Прогноз и его обоснование

На основании динамики заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, усло­вий жизни, профессии заболевшего необходимо дать конкрет­ное обоснование прогноза для жизни и труда.

XIII. Эпикриз

Представляет собой выписку из истории болезни и должен в возможно краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая по прочтении полное впе­чатление о ходе обследования больного, диагностике, клиниче­ском течении болезни и ее особенностях, о терапии и исходе.

В эпикризе должны быть отражены оценка формы болезни, характеристика типа температурной кривой, учет атипичных симптомов, анализ тех или иных клинических данных, оценка применявшихся методов терапии и т. д.

Содержание эпикриза включает следующие моменты:

1) поступление больного (день болезни, диагноз направле­ния, откуда и в каком состоянии поступил больной);

2) окончательный диагноз и порядок диагностики;

3) описание клиники заболевания у данного больного (ос­новная часть эпикриза), форма болезни, наличие или отсутст­вие основных симптомов, клиническое обоснование и их анализ;

4) осложнения;

5) вторичные инфекции;

6) терапия;

7) исход; состояние больного и результаты лабораторного обследования перед выпиской;

8) рекомендации переболевшему.

Пример оформления эпикриза.

Больной Иванов Петр Иванович, 24 лет, поступил на 9-й день болезни, 2-й день желтухи с диагнозом: «вирусный гепа­тит» в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: «вирусный гепатит А», подтвержден­ный эпидемиологически (контакт с больным сыном), лабораторно (АлАТ-57,сулемовая проба—1,4, тимоловая проба — 10). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнении. Была отчетливая интоксикация (слабость, вялость, анорексия, тошнота), желтуха (максимальный били­рубин крови 120 мкмоль/л), увеличенная (на 3,5 см) уплотнен­ная печень. С 12-го дня болезни наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации. С 20-го дня бо­лезни отмечались спад желтух, сокращение печени, постепен­ная нормализация биохимических показателей. Осложнений не было.

Помимо базисной терапии, больной получал внутривенные капельные вливания 5% раствора глюкозы с витаминами.

Выписан на 35-й день болезни в удовлетворительном состоя­нии, с нормальными биохимическими показателями. Больному рекомендовано диспансерное наблюдение в кабинете инфекци­онных заболеваний.

Примечания. 1. Лечение курируемому больному назначается в днев­нике с учетом периода заболевания, клиники и т. д.

2.Температурный лист с отметкой пульса, АД, основных лабораторных показателей подклеивается к дневнику наблюдений.

3. При написании истории болезни необходимо оставить поля не менее 3 см шириной для замечаний преподавателя.