VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования больного. Искусство по­становки диагноза зависит от умения наблюдать симптомы, группировать их в синдромы. Так, наличие общетоксического синдрома в сочетании с катаральным синдромом направит диаг­ностическую мысль на возможность острой респираторной ви­русной инфекции, в частности, гриппа. Среди выявленных при опросе и осмотре симптомов различают решающие, опорные и наводящие.

К решающим симптомам относятся специфические, патогномонические проявления болезни (например, risus sardouicus, опистотонус и тризм жевательных мышц при столбняке). Опор­ные симптомы характерны для данного заболевания, но встречаются и при некоторых других заболеваниях (головная боль, бессонница, отсутствие аппетита и др.).

Для того, чтобы обоснование диагноза звучало убедительно, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных.

В ряде случаев бывает довольно трудно обосновать предва­рительный диагноз одного заболевания в связи со сходностью клинической симптоматики. Куратору следует по совокупности клинических симптомов, эпидемиологических данных, динамики развития поставить па первое место наиболее вероятное забо­левание у данного больного и указать другие сходные заболе­вания, для исключения которых необходимы дополнительные исследования.

1-й пример обоснования предварительного диагноза. На основе жалоб больного (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, темная моча, светлый кал), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, на­личие преджелтушного периода, протекающего по артралгическому типу на протяжении 8 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи са­мочувствие больного ухудшилось), эпидемиологического анам­неза (за 2 мес. до настоящего заболевания больной был оперирован и получал гемотрансфузии) и результатов физикального обследования (яркая желтуха склер и кожных покровов, брадикардия, гипотония, обложенный и отечный язык, увеличение печени на 5 см, увеличение селезенки на 1 см) можно поставить предварительный диагноз «вирусный гепатит В».

2-й пример.

На основе жалоб больного (головная боль, слабость, отсутствие аппетита, схваткообразные боли в животе, частый жид­кий стул), данных анамнеза болезни (острое начало, наличие синдрома интоксикации, проявляющегося повышением температура до 39°С, головной болью, слабостью, головокружением, отсутствием аппетита, ломотой во всем теле, наличие колитического синдрома — схваткообразные боли в животе, тенезмы, ложные позывы, жидкий стул до 15 раз в сутки скудными пор­циями, с примесью слизи и крови), эпидемиологического анамнеза контакт с больным острой дизентерией в семье за 3 дня до наступления настоящего заболевания) и результатов физикального обследования (вялость, сухость кожи, тахикардия, гипотония, обложенность языка коричневым налетом, вздутие живота, уплотнение, спазм и резкая болезненность сигмовидной кишки) можно поставить предварительный диагноз «серая ди­зентерия:».

Затем необходимо наметить план лабораторного обследования, включающий специфические и вспомогательные методы диагностики.