СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Обложка истории болезни оформляется следующим образом:

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой, проф.______________________________________

Преподаватель ___________________________________________

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного

Диагноз___________________________________________________

(c указанием клинической формы, степени тяжести)

Осложнения______________________________________________

Сопутствующие заболевания______________________________

Куратор - студент (фамилия, имя, отчество)________________

факультета ________________курса_______

группы___________________

Начало курации______________________(дата)

окончание____________________________(дата)

Первая страница оформляется как титульный лист обычной клинической истории болезни.

1. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Место жительства.

4. Место работы, должность.

5. Дата поступления.

6. Диагноз, с которым больной направлен в стационар.

7. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).

Последующее изложение истории болезни начинается с но­вой страницы.

II. Жалобы больного

Перечисляются на момент курации, начиная с основных. Особое внимание необходимо обратить на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита и сна). При собирании жалоб нельзя ограничиваться одним сообщением больного. Следует обязательно провести дополнительный опрос по органам и системам.

III. Анамнез болезни

Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке, максимально отражая динамику развития клинической симптоматики. В инфекционной патологии это имеет особо важное значение, так как инфекционные заболевания отличаются цик­лическим течением. Следует также установить, какое лечение больной получал до курации, потому что многие терапевтические средства (антибиотики, гормоны, специфические сыворотки, гамма-глобулин) значительно изменяют картину болезни, кроме того, нужна определенная преемственность лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

При опросе больного необходимо выяснить следующее:

1.Дата заболевания, часы.

2.Характер начала заболевания (острое, постепенное).

3.Подробное изложение начальных симптомов заболевания.

4.Наличие продромального периода, его характеристика. У больных с желтухами подробное описание всех симптомов продромального (преджелтушного) периода таким образом, чтобы четко вырисовывался определенный тип (диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический, смешанный или субъективно-бессимптомный).

5.Наличие температуры, высота ее, характер нарастания и течения.

6.Подробная характеристика общетоксических проявлений(головная, мышечные боли, нарушение сна и пр.).

7. Возможное появление сыпи (сроки, характер, локализация).

8. При наличии желудочно-кишечных расстройств детальное описание их (рвота, частота ее, характер и число испражнений, наличие патологических примесей, тенезмов, ложных позывов)

У больных с желтухами обязательно отражение даты (дня), появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер, кожи.

Подробное изложение явлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), диспепсических расстройств (на­рушение аппетита, тошнота, рвота). При наличии болевого синд­рома указать на возможную связь с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодич­ность и пр.

9. Дальнейшее последовательное изложение развития забо­левания с отражением даты появления каждого нового симп­тома (с указанием дней болезни).

10. Первичное обращение к врачу, предварительный диаг­ноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость).

11. Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальней­шее течение болезни.

12. Результаты лабораторных исследований, сделанных в поликлинике.

13. Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала 1 курации). |