3.6. Повреждения 1-2-го шейных позвонков у детей 3.6.1. Эмбриогенез двух верхних шейных позвонков

В онтогенезе формирование черепно-позвоночного перехода про­исходит из трёх раздельных склеротомов. Из четвёртого затылочного склеротома (проатланта) образуется апикальный сегмент зубовидного отростка аксиса, ободок большого затылочного отверстия с мыщел­ками затылочной кости. Из первого шейного склеротома формируется основание зубовидного отростка (истинное тело атланта), а из второ­го — тело и дуга аксиса [Greenberg, 1968].

Исследование Е.С.Яковлевой [1940] показало, что закладка дуг атланта и аксиса на первой стадии формирования не отличается от зак­ладки других шейных позвонков. Закладка тел 1-2-го шейных позвон­ков идёт самостоятельно, но суставные площадки между атлантом и аксисом формируются не аналогично суставным отросткам других шей­ных позвонков. Они развиваются после слияния тела 1-го шейного по­звонка с дугой 2-го и происходят из расширенной каудальной части закладки тела атланта. Таким образом, боковые атлантоаксиальные су­ставы развиваются между частями эмбриональной закладки 1-го шей­ного позвонка и поэтому суставные фасетки 1-2-го шейных позвонков расположены впереди спинальных нервов (Frorier, 1883, 1886, цит. по [Е.С.Яковлевой, 1940]).

Позвоночник в своём развитии проходит три периода: перепонча­тый, хрящевой, костный. Хрящевой период начинается у эмбриона на 5-й нед, костный — с конца 2-го мес [П.Лесгафт, 1905; В.А. Дьячен­ко, 1954; И.Г. Фалк, А.Г. Пантелеева, 1970]. Процесс перехода хряще­вого позвоночника в костный протекает путём появления точек (цент­ров) окостенения. Тип окостенения характеризуется как энхондральный [В.Г.Штефко, 1947].

Первый шейный позвонок развивается из трёх точек окостенения. Из двух в конце 2-го или на 3—4-м мес эмбриональной жизни образу­ются боковые массы с прилежащими половинами задней дуги. Из тре­тьей точки окостенения на 1—2-м году жизни формируется перед­няя дуга [П.Лесгафт, 1905; В.Г.Штефко, 1947; С.Ф.Мамойко, 1949; В.А. Дьяченко, 1954; Plaut, 1937, 1938]. Слияние половин задней дуги происходит в широком возрастном диапазоне: от 2 до 5 лет [П. Лес-гафт, 1905; Д.Зернов, 1939; В.Г.Штефко, 1947; Plaut, 1937, 1938], a по данным А.Е. Рубашёвой [1961] —до 7—8 лет. Слияние передней дуги с боковыми массами атланта происходит в возрасте 5—9 лет [П. Лес-гафт, 1905; В.Г. Штефко, 1947; А.Е. Рубашёва, 1961; Plaut, 1937, 1938].

Второй шейный позвонок развивается из пяти точек окостенения: одна — для тела и две — для каждой половины дуги. Эти точки появ­ляются на 8-й нед эмбриональной жизни [П. Лесгафт, 1905; Greenberg, 1968]. Из других двух точек окостенения в конце 5-го мес формирует­ся зубовидный отросток. Они сливаются на 7—8-м месяце беременно­сти [В.Г. Штефко, 1947; В.А. Дьяченко, 1954; и др.]. Появление точек окостенения в дуге и зубовидном отростке аксиса с помощью рентге­нографии удаётся обнаружить на 1—2 мес позже [С.Ф. Мамойко, 1949]. Слияние половины дуги аксиса друг с другом происходит к двум го­дам [П.Лесгафт, 1905; В.А. Дьяченко, 1954], а синостозирование дуги и зубовидного отростка с телом второго шейного позвонка — к 4—5 годам [В.А. Дьяченко, 1954; А.Е. Рубашёва, 1961].

Помимо основных центров окостенения, у первых двух шейных позвонков существуют ещё и дополнительные. У атланта — это точка окостенения переднего бугорка [Plaut, 1937]. У аксиса имеются две добавочные точки окостенения, одна из которых — для верхушки зу-

бовидного отростка [Geipel, 1955] .По данным одних авторов, они по­являются на 2-м году жизни [В.Г. Штефко, 1947; Geipel, 1955; Green-berg, 1968], по мнению других — в возрасте 4—5 лет [В.А. Дьяченко, 1954; А.Е. Рубашёва, 1961]. Синостоз точки окостенения верхушки с зубовидным отростком наступает к 8 годам (по данным [А.Е. Рубашё-вой, 19611) или к 12 годам [В.Г. Штефко, 1947]. Ещё одна дополни­тельная точка окостенения появляется для передненижнего края тела аксиса в 7—9 лет и синостозирует к 12—15 годам [В.А. Дьяченко, 1954; Fischer et а1., 19696].

Для изучения повреждения второго шейного позвонка большое практическое значение имеет правильная оценка синостозирования зубовидного отростка с телом аксиса. Рудиментарный диск занимает косое положение, имея направление сверху сзади вниз и вперёд (па­раллельно нижнему краю тела аксиса) (рис. 3.39). Слияние зубовидно­го отростка с телом аксиса происходит сначала по периферии [П. Лес-гафт, 1905; Greenberg, 1968]. Однако далеко не всегда процесс синос­тозирования осуществляется с полным исчезновением рудиментарно­го диска. Ещё Plaut [1938] указывал, что примерно 23 % людей в воз­расте 30—50 лет имеют неполное сращение зуба с телом второго шей­ного позвонка в связи с остатками рудиментального диска. О возмож­ности остатков этого диска в толще тела аксиса у взрослых сообщали Geipel [1955] и Greenberg [1968]. Fischer с соавт. [1969а] на срезах во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях через зубо­видный отросток во всех случаях у взрослых находили остатки диска в месте слияния ядер окостенения зуба с телом аксиса.

Наличие остатков рудиментарного диска ослабляет механическую прочность 2-го шейного позвонка у взрослых и является одной из причин переломов через костный массив тела аксиса в горизонталь­ном направлении.