3.4.4. Оскольчатые переломы аксиса

Диагностированы у II больных. В литературе подобные переломы рассматриваются в единичных работах [Daum, Archer, 1977]. Мы сочли необходимым рассмотреть отдельно множественные повреждения акси­са ввиду известных трудностей их диагностики и особенностей лечения.

Среди 11 больных с подобными повреждениями мужчин было 8, женщин — 3. Средний возраст 53,1 года (от 35 до 80 лет). У этих боль­ных выявлено 23 анатомических локализации переломов — в области зубовидного отростка, ножки или пластины дуги, тела аксиса.

Чаще отмечаются сочетание переломов тела и ножек дуги 2-го шейного позвонка (у 7 больных), реже — переломы зубовидного от­ростка и дуги (у 4). Обстоятельства, при которых возникли оскольча­тые переломы аксиса: падение на спину и удар затылком (4), падение

с высоты на голову (3), попадание под транспорт (2), удар по голове бетонной плитой (1), хлыстовая травма при столкновении мотоцик­листов (1). Анализ механизма травмы показал наличие у большинства из них рычагового компонента в сторону сгибания шейного отдела по­звоночника. Это приводит к отлому ножек дуги (5 больных) или зубо­видного отростка (4 больных) со смещением краниального комплекса кпереди.

Во всех 11 случаях отмечалось резкое ограничение движений. У двух больных отмечен "симптом подпорки". Преходящие неврологические расстройства выявлены в трёх случаях при соче­тании переломов зубо­видного отростка и но­жек дуги. У трёх больных обнаружено смещение в области перелома ду­ги аксиса. Все переломы тел аксиса были со сме­щением костных фраг­ментов (рис. 3.37).

Лечение семи из десяти больных с рас­познанными оскольча-тыми переломами акси­са при отсутствии сме­щения или при незна­чительном смещении осуществлялось иммо-билизационным спосо­бом. В трёх случаях предпринято предвари­тельное вытяжение пет­лёй Глиссона в течение 9, 10 и 12 дней с це­лью улучшить положе­ние фрагментов. Сред­няя продолжительность иммобилизации в гип-

Рис. 3.37. Фоторентгено­граммы больного У., 58 лет.

а — сагиттальный перелом че­рез верхнюю суставную фасет­ку аксиса слева; 6 — перелом тела и пластино-ножковый перелом дуги аксиса со сме­щением.

совой торакокраниальной повязке составила 3 мес (от 2,3 до 4 мес). Ещё 3—4 нед продолжалась фиксация съёмным ватным воротником типа Шанца.

Консервативное лечение сочетанных оскольчатых переломов ак­сиса с использованием щадящих методик позволяет получить поло­жительные результаты у большинства больных.

3.5. Множественные повреждения 1-2-го шейных позвонков

Целесообразность специального обсуждения множественных повреж­дений 1-2-го шейных позвонков продиктована их безусловно большей тяжестью, а также известной сложностью диагностики и лечения.

В литературе нам встретились сообщения о 22 больных с сочета­ниями различных по локализации переломов атланта и аксиса. Чаще описывают наличие одновременно растрескивающегося перелома ат­ланта (по Джефферсону) и отлома зубовидного отростка аксиса — 8 наблюдений [В.П. Селиванов, 1968; А.И. Швайбович, 1975; И.П. Ар-дашев, 1978; Von Assen, 1908; Kolisko, 1916; MeWhorter, 1929; Hat-chette, 1941; Belis, Manolescu, 1965; Jajic et al„ 1997], переломов зад­ней дуги атланта и зуба аксиса — 7 [Blackwood, 1908; Jefferson, 1960; М. Фогель, 3. Надь, 1964; Lipson, 1977; Mitsui, 1996], сочетание пе­реломов боковых масс атланта и зубовидного отростка — 3 [А.А. Ру­мянцева и др., 1974; Tippett, 1951; Franke et al„ 1963; Benazet et al., 1996], переломов задней дуги атланта и дуги аксиса — 2 [И.Е. Казаке­вич, 1939; И.А. Мовшович и др., 1969] и т.д. Таким образом, преобла­дают переломы зубовидного отростка в сочетании с переломами дру­гих локализаций.

Множественные переломы атланта и аксиса отличаются тяжестью: трое из описанных больных умерли в ближайшее время после травмы вследствие повреждения спинного мозга (наблюдения [Blackwood, 1908; Kolisko, 1916; Belis et al., 1965]), у трёх имел место тетрапарез [В.П. Се­ливанов, 1968; Tippett, 1951; Franke et al., 1963].При лечении множе­ственных повреждений требовалась более длительная иммобилизация гипсовой повязкой ~ до 6 мес при двойном переломе передней дуги атланта и верхней суставной фасетки аксиса [В.А.Трёшкин, 1973], 8 и 12 мес при переломе Джефферсона с одновременным отломом зу­бовидного отростка аксиса [И.П. Ардашев и др., 1978; А.И. Швайбо­вич, 1975]. По мнению Lipson [1977], множественные переломы 1-2-го шейных позвонков не срастаются вообще и лечение их должно быть оперативным.

Наши наблюдения включают 13 больных с множественными по­вреждениями двух верхних шейных позвонков, что составляет 6,7 % общего количества наблюдений. Среди них мужчин было 9, женщин — 4. Средний возраст 35,4 года (от 17 до 60 лет).

Таблица 3.3

Варианты различных повреждений 1-2-го шейных позвонков

		Сочетание с другими повреждениями
Характер ведущего повреждения	Всего больных	Перелом					Подвывих атланта транслига-
		зубовид­ного от-	ножек дуги	тела	задней дуги	бугрис­тости
		ростка	аксиса	аксиса	атланта	атланта	ментозный
		аксиса
Перелом Джефферсона	6	5	—	1	—	—	—
Перелом зубовидного от-
ростка аксиса	4	—	—	—	3	—	1
Перелом дуги аксиса	1	—	—	—	1	—
Транслигаментозный под-
вывих атланта	2	—	1	—	—	1	1
Итого...	13	5	1	1	4	1	2

Все 13 больных в общей сложности имели 27 локализаций пере­ломов и смещений. Пациенты разделены на 4 труппы по признаку наиболее тяжёлого повреждения (табл. 3.3). В случаях с равными по тяжести переломами в качестве ведущего определяли повреждение с наибольшим смещением или причиняющее более значительные рас­стройства.

Чаще всего в сочетаниях встречался перелом зубовидного отрост­ка (9 случаев), а также переломы Джефферсона (9) и задней дуги атланта. Транслигаментозные подвывихи 1-го шейного позвонка, пе­реломы дуги и тела аксиса при множественных повреждениях отмече­ны значительно реже (табл. 3.4).

Обстоятельства, при которых произошли множественные повреж­дения 1-2-го шейных позвонков, по существу не отличаются от тако­вых при изолированных повреждениях. Преобладали падения с высо­ты на голову (6). В 4 случаях больные пострадали в дорожно-транспор­тных катастрофах. Повреждения были также получены при ударе по голове глыбой угля (1)и вследствие избиения (1).

Из 6 множественных переломов Джефферсона в 4 случаях они произошли в результате падения на голову с движущихся транспорт­ных средств. Падения и удары головой также вызывают множествен­ные повреждения двух верхних шейных позвонков. Как правило, на­блюдалось воздействие значительной по тяжести травмы.

Трое в момент травмы теряли сознание. Все отмечали значитель­ные боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при по­пытке движений головой. При пальпации выявлялась боль на уровне 1-2-го, иногда 3-го шейного позвонка. В двух случаях при сочетанных переломах Джефферсона с переломом зубовидного отростка больные поддерживали голову руками. Первичные неврологические расстрой­ства имелись у 8 больных.

Таблица 3.4 Локализация множественных повреждениях 1-2-го шейных позвонков

Перелом аксиса	Всего больных	Повреждения атланта			Перелом зу­бовидного отростка аксиса	Всего повреж­дений
		перелом Джеффер­сона	перелом задней дуги	подвывих атланта траислига-
				ментозный
Зубовидного отростка	8	5	3	1		17
Дуги аксиса	2	—	2	1		5
Тела аксиса	2	1	1	-	1	5
Итого...	12	б	б	2	1	27

При переломах Джефферсона и зубовидного отростка у четверых из пяти больных отмечены неврологические симптомы. Это были тет-рапарезы, иррадиация болей в руки, онемение и парестезии в верх­них конечностях, шум в левом ухе и иррадиация болей в левую поло­вину головы, затруднение речи и глотания.

Сочетание транслигаментозного подвывиха атланта с переломом дуг 1-2-го шейных позвонков у больного П., 38 лет, после удара глы­бой угля по голове сопровождалось вертебробазилярной сосудистой не­достаточностью .и тетрапарезом в течение 3 мес (рис. 3.38).

В одном случае одновременного перелома зубовидного отростка и задней дуги атланта отмечались болезненные парестезии и снижение глубокомышечного чувства в конечностях. У одного пациента с пере­ломом задней дуги атланта и дуги аксиса были сильные шейно-заты­лочные боли с иррадиацией по типу снимания шлема, головокруже­ния, шум и звон в ушах, атаксия. При сочетании перелома тела, зу­бовидного отростка аксиса и задней дуги атланта больной предъявлял жалобы на онемение и слабость в руках (больше справа), выраженные головокружения вращательного типа, которые частично сохранились.

При множественных повреждениях в сочетании с переломами зад­ней дуги атланта у четырёх из пяти больных наблюдались неврологичес­кие расстройства, связанные с дисфункцией позвоночных артерий. Это вполне объяснимо, так как позвоночные артерии лежат на задней дуге атланта. Особенно интимные взаимоотношения между ними имеются при сопутствующей аномалии Киммерле, когда позвоночная артерия фикси­рована в аномальном костном кольце и оказывается более уязвимой.

У большинства больных неврологические симптомы исчезали после успешной репозиции и иммобилизации через несколько дней от на­чала лечения. Это свидетельствует о том, что дисфункция позвоноч­ных артерий в больщей степени связана с динамическим воздействи­ем на неё, ирритацией вегетативного сплетения этой артерии.

Наличие сопутствующих повреждений (сотрясения головного моз­га, перелома других позвонков и конечностей) усугубляло состояние больных и осложняло проведение лечебных мероприятий.

Рис. 3.38. Фоторентгено­граммы больного П., 38

лет.

о — перелом задней дуги атланта, ' проникающий в отверстие аномалии Ким-мерле, транслигаментозный подвывих атланта, пласти-но-ножковый перелом дуги аксиса с угловым смещени­ем кпереди, перелом дуги 3-го шейного позвонка; б — в результате лечения дефор­мация устранена, подвывих атланта вправлен, перело­мы срослись.

Ошибки диагностики при множественных повреждениях 1-2-го шей ных позвонков были допущены у 6 из 13 больных. В четырёх случаях имела место неполная диагностика всех имеющихся повреждений Пра­вильный диагноз устанавливался в среднем через 11,4 дня после пос^п-

^БО° ^^^ ^^ "^ дарена фубая ошибка диагно^и-ки. Больному К„ 37 лет, получившему перелом зубовидного отростка и

транслигаментозный подвывих атланта в результате падения ^ голов^ из^кузова перевернувшейся автомашины, диагноз был установлен слу^ чаино на консультации через 17 лет после травмы. Этот пациент годами предъявлял жалобы на головные боли и боли в области шеи

Анализируя причины ошибок диагностики, приходится конста­тировать, ^то они не были обусловлены тяжестью общего состояния больных. Преимущественно имел место недостаточно тщательный ана­лиз данных рентгенологического исследования. Обычно вначале диаг­ностировалось повреждение с большим смещением. Переломы без сме­щение выявлялись позднее, после повторных (контрольных) рентге­нографических обследований или осмотра консультантом

В 8 из 9 наблюдений, где были переломы зубовидного отростка аксиса, в том числе у 7 больных он оказался смещенным кзади Д^ сальное смещение отломка зубовидного отростка отмечено такж^ w всех мти случаях сочетания с переломами Джефферсона а также у двух больных при одновременном переломе задней дуги атланта Это свидетельствует о сочетании разгибательного и осевого механизмов разрушающего воздействия при таких травмах.

В одном наблюдении смещение зубовидного отростка произош­ло кпереди (вентрально) - при одновременном транслигаментозном подвывихе атланта. Очевидно, в механизме возникновения этого по­вреждения, помимо осевого воздействия, имел место сгибающий ком­понент.

Общее количество смещений при множественных повреждениях 1-2-го шейных позвонков представлено в табл. 3.5. Из таблицы сле-дует,^ смещение отсутствовало в области трёх локализаций повреж­дении. Это были переломы дуги аксиса, задней дуги атланта и зубо­видного отростка 2-го шейного позвонка.

Лечение больных с множественными повреждениями 1-2-го шей­ных позвонков проводилось дифференцированно путём одномоментной репозиции или иммобилизирующими повязками с предварительным вытяжением позвоночника или без него. При этом у четырёх больных репозиционный маневр был направлен на устранение заднего смеще­ния отломанного зубовидного отростка и в двух случаях осуществлялось вправление транслигаментозного подвывиха атланта. Из 6 больных ко­торым проводилось одномоментное вправление, у четверых применен рычаговыи способ, а в двух случаях репозиция осуществлена по Мёрлу

Непосредственные результаты одномоментной репозиции были положительными. У двух возник рецидив заднего смещения зубовид­ного отростка аксиса. В одном из этих случаев успешно проведена по-

Таблица 3.5

Частота смещений при множественных переломах атланта и аксиса (указано ведущее повреждение)

Характер ведущего повреждения	Число больных	Количество поврежденных анатомических образований
		всего	со смещением фрагментов	без смещения фрагментов
Перелом Джефферсона Перелом зубовидного отростка аксиса Перелом дуги аксиса Транслигаментозный подвывих атланта	б 4 1 2	12 8 2 5	12 6 1 5	2 1
Итого...	13	27	24	3

вторная одномоментная репозиция. У другого больного повторную репозицию не успели провести, так как у него наступила декомпенса­ция сердечно-сосудистой системы и он умер.

Одному больному устранено угловое смещение зубовидного отро­стка вытяжением петлёй Глиссона в течение 8 дней. В трёх случаях, при отсутствии смещений или при относительно небольших дислока­циях, лечение осуществлялось иммобилизирующими повязками.

После репозиции (или без таковой при отсутствии смещений) применялась иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой. Средний срок фиксации составил 4,5 мес (от 2 до 10 мес). После сня­тия гипсового корсета применялся ватно-марлевый воротник в сред­нем в течение 1,5 мес (от 1 до 2 мес). Через 2нед воротник превра­щался в съёмную повязку для проведения массажа, физиотерапии и лечебной гимнастики. Общий срок применения иммобилизирующих повязок при множественных повреждениях 1-2-го шейных позвонков достигал 6 мес (с колебаниями от 3 до 12 мес).

Одной больной с травматическим спондилолистезом на почве пе­релома ножек дуг аксиса в сочетании с переломом задней дуги атланта было проведено оперативное лечение в связи с нарастанием тетрапаре-за. Произведено открытое вправление тела смещенного вперёд аксиса и межтеловой спондилодез костным трансплантатом. У этой больной че­рез 10 дней после операции боли в затылке и шее исчезли, сухожиль­ные рефлексы на верхних и нижних конечностях нормализовались.

Исходы известны у 8 из II больных, которым было предпринято лечение в нашей клинике. Один больной с выраженным тетрапарезом умер на 30-й день после травмы от прогрессирующей сердечно-лёгоч­ной недостаточности. 7 человек обследованы в сроки от 1 года до 8 лет. Анализ отдалённых результатов показал, что основное влияние на окончательный исход лечения оказывает ведущее повреждение. Так, после множественных повреждений с переломами Джефферсона из трёх обследованных два человека предъявляли жалобы на приступообраз­ные головные боли, головокружения при наклонах и поворотах голо­вы, атаксию, а также постоянный шум в ухе на стороне наибольшего

смещения боковой массы. Указанные симптомы связаны с деформа­цией позвоночных артерий вследствие неустранённых смещений бо­ковых масс атланта кнаружи. Проблеме вертеброгенных дисфункций позвоночных артерий посвящена одна из наших монографий [А.А. Лу-цик, 1997). Поэтому в данной работе мы упускаем изложение этой сложной проблемы. Трудоспособность в обоих указанных случаях ока­залась сниженной. У третьего пациента после достигнутой репозиции перелома Джефферсона и зубовидного отростка аксиса наступило сра­щение в правильном положении фрагментов, прошли неврологичес­кие расстройства, опорно-двигательная функция позвоночника восста­новилась полностью.

В одном случае, после транслигаментозного подвывиха атланта с отрывом бугристости левой боковой массы, через 6 лет жалобы отсут­ствовали, функция шейного отдела позвоночника также восстановилась.

У пациентки при сочетании перелома зубовидного отростка зад­ней дуги атланта, несмотря на хорошее сращение в правильном поло­жении фрагментов, осталось чувство усталости в шее к концу дня (ра­ботает на прежней работе парикмахером). Ещё у одного больного на­ступило сращение перелома тела и зубовидного отростка аксиса, а также перелома задней дуги атланта. Через 3 года работает мастером железнодорожных путей. После физических нагрузок ощущает боли в затылочной области, периодические головокружения, хруст в шее при движениях головой.

Как показали отдалённые результаты, консервативное лечение множественных повреждений 1-2-го шейных позвонков даёт вполне удовлетворительные результаты, практически не отличающиеся от та­ковых при изолированных повреждениях на этом уровне. Однако заме­тим, что при транслигаментозном подвывихе атланта с одновремен­ными переломами 1-го или 2-го шейного позвонка лечение в функ­циональной гипсовой повязке по М.Ф. Дурову [1975] не может быть рекомендовано ввиду реальной опасности вторичного смещения кост­ных фрагментов. В подобных случаях мы применяем одномоментное вправление подвывиха атланта (в остром периоде это удаётся легко) и иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой.