21 До 50 лет) составили 2/3 общего числа пострадавших — 131 чело­век (67,5 %). По половому признаку преобладают мужчины — 82,4 % всех наблюдений.

Отмечены сезонность частоты травм и их зависимость от вида трав­матизма. Производственные травмы, которые возникают в общем рав­номерно в течение года, составили 26,3 %. Непроизводственные трав­мы среди наших больных отмечены в 143 случаях (73,3 %). Среди не­производственных травм преобладали несчастные случаи в быту — 93

больных (47,9 %). Как показал анализ, более 1/3 бытовых травм связа­но с купанием (ныряние и удар головой о дно — 15 случаев) и паде­ниями при гололёде (19). В летнее время произошло наибольшее число повреждений, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Перечисленные факторы в известной мере объясняют увеличение числа больных с повреждениями двух верхних шейных позвонков в летне-осенний период.

В 98 случаях (50,5 %) повреждениям 1-2-го шейных позвонков в остром периоде сопутствовали неврологические (спинномозговые — 17,5 %, корешковые — 25,3 % и сосудистые — 7,7 %) расстройства (табл. 3.2). В подавляющем большинстве они были лёгкими, преходя­щими. Лишь в трёх случаях имели место симптомы повреждения верх­нешейного отдела спинного мозга (при переломе Джефферсона, со­четании перелома Джефферсона с переломом зуба аксиса, при транс-лигаментозном подвывихе атланта). В двух наблюдениях ( при перело­ме дуги аксиса и при чреззубовидном вывихе атланта) выявлено од­ностороннее поражение спинного мозга.

Сопутствующие повреждения других областей тела были у 46 боль­ных — 23,4 %. Чаще отмечены сопутствующее сотрясение головного мозга (14 больных), ушибленные раны на голове (12 больных), переломы и подвывихи нижних шейных позвонков (5 больных). В трёх случаях имел место открытый перелом свода черепа, в двух — перелом нижней че­люсти. В одном наблюдении имело место множественное сочетанное повреждение груди и живота с повреждением внутренних органов.

Причины ошибок диагностики повреждений 1-2-го шейных по­звонков, допускаемых даже в высокоспециализированных лечебных учреждениях, многообразны. Ведущими из них являются: недооцен-

Сопутствующие неврологические, со Характер повреждения 1-2-го шейных позвонков	кудистые Всего больных	расстройства и дц Неврологические расстройства		Та ругие повр Сосудис­тые рас­стройства	блица 3.2 еждения Имели повреждения других об­ластей тела
		спинно­мозговые	кореш­ковые
Переломы Джефферсона	28	7	10	4	3
Переломы дуг и боковых масс
атланта	8	1	2	1	2
Транслигаментозные подвывихи
атланта	23	7	8	2	5
Переломы зубовидного отростка
аксиса	49	10	15	4	11
Переломы дуги аксиса	54	5	10	2	16
Переломы тела и поперечного от-
ростка аксиса	8	1	-	-	1
Оскольчатые переломы аксиса	11	1	1	1	3
Множественные повреждения атлан-
та и аксиса	13	2	3	1	5
При всех повреждениях	194	34	49	15	46
	100%	17,5%	25,3%	7,7%	23,7%

ка жалоб и отсутствие целенаправленного обследования больных, осо­бенно при наличии сопутствующих повреждений, отсутствие или не­достаточно полное рентгеновское исследование, неправильная трак­товка рентгенограмм и т.п. С целью уменьшения количества диагно­стических ошибок и случаев поздней диагностики в нашей клини­ке введено обязательное рентгеновское исследование шейного отде­ла позвоночника у всех больных, получивших повреждение вслед­ствие падения на голову или ударов головой, особенно после дорож­но-транспортных происшествий, когда имеются сопутствующие по­вреждения тела.

Таким образом, среди повреждений двух верхних шейных позвон­ков локализация в области аксиса преобладает в 2 раза. Преимуще­ственное возникновение указанных повреждений в быту вследствие падений с высоты на голову, а также в результате дорожно-транспор­тных происшествий обусловливают сезонность повреждений: летне-осенний период. Повреждения преобладают у мужчин в молодом и зрелом возрасте. В 50,5 % случаев имеют место сопутствующие невро­логические и сосудистые расстройства, в 23,7 % — сочетания с по­вреждениями других областей тела. Треть больных госпитализированы в поздний период, а ошибки диагностики составили 57,2 %.

3.3. Повреждения атланта

Повреждения 1-го шейного позвонка на нашем материале соста­вили третью часть — 67 больных. Анализ клинических наблюдений представлен по трём разделам:

1. Растрескивающиеся ("разрывные") переломы (по Джефферсону).

2. Переломы дуг, боковых масс и поперечных отростков атланта.

3. Транслигаментозные подвывихи.

3.3.1. Растрескивающиеся ("разрывные") переломы (по Джефферсону)

28 изолированных и 6 сочетанных повреждений. Этот вид перело­ма атланта наименее изучен.

В 1920 г. Jefferson описал 4 наблюдения переломов атланта — 2 клинических и 2 музейных образца. Один из музейных препаратов имел переломы передней и задней дуг атланта и, одновременно, перелом зубовидного отростка аксиса. Обсуждая механизм повреждения, автор писал, что переломы обеих дуг возникают вследствие осевой травмы (рис. 3.3). Позднее Jefferson [1927, 1960] дополнил описание механиз­ма, указав, что при этом повреждении боковые массы выдавливаются в стороны и происходит разрыв поперечной связки "под растяжени­ем". Подобные повреждения вошли в литературу как "переломы Джеф­ферсона.

Рис. 3.3. Схема Jefferson [I960], иллюстрирующая механизм возникновения рас­трескивающегося перелома 1-го шейного позвонка (а) и локализацию пере­ломов передней и задней дуг атланта (б).

Общее количество описанных в литературе наблюдений переломов Джефферсона к настоящему времени не превышает 60. Из 29 изучен­ных нами источников в 19 сообщается об одном наблюдении, в 7—о двух, в одном — о трёх больных. Лишь в двух работах приводятся 6 наблюдений [Han et а1., 1976] и 13 наблюдений [Jacobson, Adier, 1953].

Патологическая сущность перелома Джефферсона (рис. 3.4) зак­лючается в том, что костное кольцо атланта расширяется, происходит сближение мыщелков затылочной кости и верхних суставных фасеток аксиса. В результате зубовидный отросток аксиса оказывается прибли­женным к затылочной кости. Отклонение верхушки зуба вентрально рассматривается как благоприятный фактор, поскольку зубовидный отросток оказывается расположенным кпереди от переднего края боль­шого затылочного отверстия. Если зубовидный отросток отклоняется дорсально, то его верхушка входит внутрь большого затылочного от­верстия, что представляет непосредственную угрозу сдавления мозга на высоком уровне (тетраплегия у больного 13 лет в наблюдении Gelehrter [1962]). Какой-либо закономерности в отклонении зубовид­ного отростка не существует, так как это связано с заключительным движением головы в момент травмы.

В оценке стабильности переломов Джефферсона имеются суще­ственные противоречия. Так, Staffer и др. [1976] определяют указан­ные переломы как стабильные. В то же время ещё сам Jefferson [1920] отметил одновременно разрыв поперечной связки атланта, а по Jacob-son и др. [1959] смещение кнаружи даже одной боковой массы сопро­вождается разрывом кольца 1-го шейного позвонка. Hinghey, Rickel [1945] определяют этот перелом как декомпрессионный по отноше­нию к спинному мозгу. Между тем при этом существует опасность спин­номозговой травмы вследствие внедрения зубовидного отростка в боль­шое затылочное отверстие [Gelehrter, 1962].

Отсутствие специальных исследований механизма возникновения и характера патоморфологических изменений при переломе Джеффер-

Рис. 3.4. Схематическое изображение взаимоотношений верхних шейных по­звонков при переломе Джефферсона.

о — нормальное соотношение шейно-затылочной области в прямой проекции; б — при переломе Джефферсона боковые массы смещены кнаружи, происходит сближение мы­щелков затылочной кости с верхними суставными фасетками аксиса; в — нормальные взаимоотношения в боковой проекции (пунктиром обозначены контуры твёрдой моз­говой оболочки); г — отклонение зуба аксиса вентрально является благоприятным фак­тором; д — отклонение зуба кзади представляет опасность для спинного мозга ( из схе­мы Gelehrter [1962].

сона послужило основанием для наиболее углублённого изучения ука­занного повреждения, включая эксперименты на изолированных бло­ках шейного отдела позвоночника и опыты на трупах.

Анализ собственного клинического материала

Средний возраст 28 больных с переломами атланта по Джеффер­сону составил 43,7 года (от 23 до 74 лет). Лишь двое больных были в возрасте 7 и 18 лет.

Повреждения возникли вследствие падения с высоты и удара го­ловой о твёрдую почву, при ударах тяжёлым предметом по голове сверху, при падении и ударе затылком и т.д. Важно подчеркнуть, что в 26 из 28 случаев имело место осевое воздействие на позвоночник травмирующей силы.

Все больные предъявляли жалобы на боли в шее и только трое локализовали её в области затылка. Во всех наблюдениях было непод­вижное положение головы из-за их усиления при малейшей попытке совершить движение.

В 8 случаях больные поддерживали голову руками. Сопоставление этого симптома с данными рентгенографии показало, что функция опоры может быть нарушена как при большом смещении боковых масс кнаружи, так и при незначительном по величине смещении. При паль­пации преимущественная локализация болей отмечена в области зад­него бугорка атланта и остистого отростка аксиса.

Безусловно, решающим в диагностике переломов атланта по Джеф­ферсону является рентгенологическое исследование. Как оказалось, постоянным симптомом на рентгенограммах было смещение боковых масс атланта кнаружи. Анализ рентгенограмм, выполненных через от­крытый рот, показал, что у 22 из 25 обследованных больных было двустороннее смещение боковых масс и у трёх больных боковая масса атланта была смещена латерально только с одной стороны. Максималь­ное смещение боковых масс кнаружи достигало 8—9 мм (рис. 3.5). Сим­метричное смещение боковых масс было в 6 наблюдениях, несиммет­ричное — в 16. Средняя величина смещения боковых масс атланта кнаружи оказалась: справа — 3,64 мм, слева — 3,96 мм.

Перелом задней дуги атланта на рентгенограмме в прямой проек­ции был обнаружен только в одном случае. В боковой проекции пере­лом задней дуги выявлен у 8 больных. В двух случаях он был двусто­ронним и у шестерых — односторонним.

У 7 больных на снимках в боковой проекции было выявлено рас­ширение срединного атлантозубовидного сустава Крювелье — между передней дугой атланта и зубовидным отростком аксиса (рис. 3.6). Рас­ширение щели сустава Крювелье обычно обнаруживается при значи­тельном смещении боковых масс атланта кнаружи (суммарно — от 8 до 16 мм), что, безусловно, свидетельствует о разрыве поперечной связ­ки атланта и нестабильности повреждения. Отрыв костного фрагмента от бугристости атланта поперечной связки при переломе Джефферсо­на, а значит её несостоятельность, может быть и без расширения су­става Крювелье.

Рис. 3.5. На фоторентгенограмме больного Ч„ 74 лет, видно смещение боко­вых масс атланта кнаружи при переломе Джефферсона (справа больше).

Рис. 3.6. Фоторентге­нограммы больного с переломом Джеффер­сона.

а — щель срединного сус­тава шеи (Крювелье) расширена, передняя ду­га смещена вниз (на гра­ницу зуба с телом акси­са), увеличена ширина тени превертебральных тканей; б — полуаксиаль­ная проекция (слева ли­ния перелома проходит через боковую массу)

Только в двух наблюдениях нами констатирован признак, указан­ный А.А. Румянцевой и Р.А. Рабковой [1974] для перелома Джеффер­сона — перемещение тени бугорка атланта книзу, на границу зубо­видного отростка с телом аксиса (рис. 3.6).

У 14 больных на снимках в боковой проекции определялось уве­личение тени превертебральных тканей на уровне верхних шейных

позвонков за счёт гематомы (рис. 3.6). Увеличение указанной тени может наблюдаться уже в ближайшие дни после травмы за счёт присоединя­ющегося отёка, а иногда и кровоизлияния.

Таким образом, частота достоверного выявления локализации переломов при повреждении атланта по Джефферсону на снимках в двух стандартных проекциях оказалась невысокой: только в 9 случаях из 25 был определён перелом задней дуги.

С целью повышения качества диагностики при переломах Джеф­ферсона в нашей клинике применена рентгенография атланта в полу­аксиальной проекции черепа [Philips, 1975; Heublein, 1944]. В отличие от общепринятой методики, рентгенография нами осуществляется максимально щадящим способом [Р.Н. Брызгалин, 1969].

Больной укладывается на спину. Если ранее была проведена им­мобилизация повязкой воротникового типа, то повязку не снимают (рис. 3.7). Под лопатки подкладывается жёсткая подушка толщиной 8— 10 см что создаёт положение разгибания в шейном отделе позвоноч-

ные. 3.7. Рентгеногра­фия в полуаксиаль­ной проекции черепа при переломе Джеф­ферсона. На схеме проекция хода цент­рального рентгеновс­кого луча.

ника. Кассету помещают под голову так, что её середина приходится на уровень затылочного бугра.

Скошенную на 30° рентгеновскую трубку центрируют под подбо­родок, чтобы центральный луч прошёл в дорсокраниальном направ­лении. На рентгенограммах, выполненных по описанной методике, на фоне чешуи затылочной кости видно изображение атланта в осевом направлении. У 6 больных на подобных снимках были выявлены пере­ломы атланта. По этим снимкам мы впервые установили, что плос­кость перелома может проходить через боковые массы — в подобных случаях перелом Джефферсона является внутрисуставным (рис. 3.6).

На снимках в полуаксиальной проекции у четырёх больных выяв­лены переломы в области передней дуги. Вместе с тем из приведённых данных становится ясно, что снимки в полуаксиальной проекции чере­па, как и рентгенограммы в двух стандартных проекциях, не гаранти­руют стопроцентную диагностику локализации переломов при повреж­дении атланта по Джефферсону. Поэтому мы поставили задачу изучить возможности рентгеновской диагностики растрескивающихся переломов атланта в эксперименте, с тем чтобы оценить степень её достоверности в клинической практике. Для этой цели в серию экспериментов по изу­чению механизма перелома Джефферсона и возникающих при этом патоморфологических изменений мы включили методику рентгеновской диагностики в двух стандартных и осевой проекциях.

Механизмы растрескивающегося перелома атланта

по Джефферсону

(экспериментальное исследование)

Исследование проведено на изолированных блоках черепно-позво­ночной области, изъятых из свежих нефиксированных трупов взрос­лых, умерших от разных причин. Изымание блока осуществлялось вы­рубанием тела и части чешуи затылочной кости со стороны полости черепа с помощью остеотома и выделения шейной части препарата острым путём. Изолированный блок включал 1-й и 2-й (иногда также 3-й) шейные позвонки и прилежащую часть затылочной кости с за­тылочными мыщелками. Из препарата удаляли спинной мозг и твёр­дую мозговую оболочку. Связочный аппарат черепно-позвоночного сочленения сохранялся неповрежденным.

С учётом схемы возникновения перелома, представленной Jefferson [1920, 1927], и его указания, что повреждения атланта и поперечной связки происходят "под растяжением", мы осуществили исследование прочности препарата на разрыв. Испытание проведено в разрывной машине РМТ-250 с механическим приводом. Крючки-захваты встав­ляли сбоку от зубовидного отростка аксиса, в щелевидное простран­ство между передней дугой и поперечной связкой атланта. Тракцион-ное усилие было приложено к внутренней стороне боковых масс ат­ланта (рис. 3.8, а).

Рис. 3.8. Схема эксперименталь­ного разрывного перелома ат­ланта.

о — положение крючков-захватов и направление тракции на разрывной машине (стрелки); б — характер раз­рывного повреждения костного коль­ца и поперечной связки атланта.

В качестве примера при­ведём препарат № 1 (от жен­ского трупа, 42 лет, с диаг­нозом: хронический нефрит). При двукратной тракции на разрыв во фронтальном на­правлении с нагрузкой до 60 кг — атлант цел. При тре­тьей нагрузке с усилием в 70 кг произошло разрушение кольца атланта. Характер по­вреждения: справа у места

перехода передней дуги в боковую массу — широко зияющий пере­лом; перелом на середине левой половины задней дуги; поперечная связка разорвана вблизи места прикрепления к правой боковой массе.

Проведя серию таких исследований, мы убедились в несоответ­ствии использованной методики действительному механизму травмы: постепенное нарастание тракционной силы наносит повреждение "по частям" — вначале происходит перелом передней дуги (по типу раз­рыва), затем разрывается поперечная связка и, наконец, ломается зад­няя дуга (по механизму разгибания). Во всех случаях повреждения были однотипными (рис. 3.8, б), что свидетельствует об идентичности раз­рушающих механизмов.

Исследована серия препаратов путём медленного их сжатия в кра-ниокаудальном направлении с помощью пресса. Медленное сжатие (компрессия) в осевом направлении вызывало перелом во фронталь­ном направлении через боковые массы, что нетипично для перелома Джефферсона (рис. 3.9).

Попытка многих исследователей получить растрескивающийся перелом атланта путём сбрасывания трупов на голову с высоты ока­залась безуспешной. В литературе отсутствуют сообщения или ссылки о возможности воспроизвести подобный перелом в эксперименте. Та­кого рода переломы не получались и при нанесении ударов по голо­ве трупа [Н.П. Пырлина и др., 1972]. Одной из существенных при­чин, объясняющих трудность воспроизведения растрескивающегося перелома атланта (по Джефферсону) в эксперименте на трупах, яв­ляются высокие прочностные свойства верхнешейного отдела позво­ночника. Высокую прочность 1-го шейного позвонка подтверждают

148

данные С.А. Гозулова, В.А. Корженьянца и В.Г. Скрыпника П9721- из "- —^ —-и —имал^

ствия^ ^^^ ^^нная методика направленного воздей-

^ п ^ "^"^ позволяющая получать переломы ат­ланта по Джефферсону в эксперименте.

Для этого сконструирована копровая установка, состоящая из двух

^сТ^Т ^^^ ^ Утеплённых на плите осн^ани^ ^ис. 3.10). По стоикам свободно перемещается подвижная часть коп-

ра- стенд, к нижней части которого укрепляется препарат с помо­щью металлической пластинки, фиксируемой к стенду резиновыми^ кладками. На верхней стороне стенда имеется метал^сюГ^еТь ^ который надеваются металлические грузы (диски) 1, 2 35^'

^R ^^ ^ ^"да "° вертикальным стойкам состав 1 м. В крайнем верхнем положении подвижная часть копра (стенд) ^

^руется пружинным замком-задвижкой. "Приземление^ стенд^р^-ходи^на приемный металлический диск плиты-основания у^анов^

Предложенная копровая установка позволяет имитировать "паде­те на голову" с разной высоты и с различной на^узко^ тем са^м произвольно изменять величину ударного импульс^ на препарат^

Рис. 3.10. Копровая установка для эксперимента (а): 1 — стенд (подвижная часть копра); 2 — металлическая пластина для крепления препарата к стенду; 3 — приёмный диск на плите-основании. Имитация падения на голову в коп­ровой установке (б); вид закрепленного препарата на стенде. Тензодатчики фик­сированы на препарате норакрилом-100.

применили имитацию "падения с нейтральным положением головы и шеи" с целью изучить характер повреждения при строго осевом на­правлении воздействия травмирующего фактора.

Подвижная часть копра (стенд) фиксируется замком-задвижкой в крайнем верхнем положении. Препарат устанавливается к стенду в положении "вниз головой", снизу прикладывается металлическая пла­стинка, которая фиксируется к стенду четырьмя резиновыми наклад­ками с натяжением (за специальные крючки). Таким путём препарат укрепляется к стенду плотно и неподвижно. Открывается замок-зад-

вижка и стенд к ускорением падает вниз (рис. 3.10, б), ударяясь о приёмный диск плиты-основания установки. Первое падение проис­ходит только за счёт собственного веса стенда и препарата (4,5 кг), в последующем могут быть добавлены грузы в возрастающем порядке. Потенциальная энергия воздействия на препарат в момент удара рас­считывалась по формуле E^=mgH [Н.И.Кошкин, М.Г.Ширкевич, 1964]. В зависимости от целей и задач эксперимента "падения" выпол­нялись с различной высоты. Контроль результатов эксперимента осу­ществлялся визуально и рентгенографией препарата до начала иссле­дования и после каждого "падения", а также тензометрией с записью осциллограмм разрушения отдельных блоков.

При апробации указанной методики мы обнаружили, что при простом закреплении блока между металлическими пластинами раз­рушение препарата происходит преимущественно с периферических концов (с краниальной и каудальной сторон). Первый шейный позво­нок, находясь в середине блока, остаётся неповрежденным. Большое количество ударных нагрузок превращает в бесформенную костную массу затылочную кость и аксис, лишь после этого происходит разру­шение атланта. Мы упускаем описание эксперимента. Ограничимся его результатами.

Они свидетельствуют, что в подобных условиях максимальные ме­ханические нагрузки приходятся на участки препарата, прилежащие к металлическим пластинам. Для того чтобы направить механическое воздействие в середину блока (на атлант), нужно укрепить перифери­ческие участки препарата. С.А.Гозулов и соавт. [1972] при изучении прочности позвонков для равномерной нагрузки опорных поверхнос­тей тел использовали моделирование их сплавом Вуда.

Мы для этой цели применили заливку медицинским гипсом пе­риферических участков препарата в металлические формы. Последние изготавливаются из жести и по внешнему виду напоминают чашки Петри с высотой борта 3—4 см.

Приготовленный препарат помещали в копровую установку так, чтобы фиксирующая пластина прилегала снизу к дну металлической формы (рис. 3. II). В момент удара распределение разрушающих сил таково, что их основное воздействие направлено на середину испыту­емого объекта, т.е. на атлант.

По описанной методике испытано 24 изолированных блока. Ре­зультат эксперимента иллюстрирует рис. 3.11.

С целью изучения характера динамической нагрузки с ускорени­ем, которой подвергается испытуемый объект, в 17 экспериментах мы осуществили тензометрию разрушаемого кольца атланта с записью осциллограмм. Мы использовали тензодатчики типа 2ПКБ-100ГБ. За­пись электрического импульса осуществлялась на осциллографе С1-33: 1,5х10^ с/см, усиление 1-2-го каналов — 0,01 В/см, 3-го и 5-го кана­лов — 0,04 В/см.

Рис. 3.11. Внешний вид препарата спере­ди после нанесения удара (а) и сверху (после удаления за­тылочной кости) (б). Фоторентгенограммы препарата до экспе­римента (в) и после удара (г); д — осевая проекция. Пояснения

в тексте.

Во всех исследованиях зарегистрированы сходные по характеру ос­цилляции кривые, что отражает однотипность разрушения кольца ат­ланта по разрывному механизму. Запись осциллограмм осуществлялась с правой стороны по третьему каналу, с левой — по пятому каналу синхронно.

При субкритических нагрузках осциллограмма представляется в виде синусоиды, совершающей два колебания одинаковой величины — выше и ниже осевой линии (рис. 3.12). Характер зарегистрированных колебаний свидетельствует о том, что испытуемый объект — 1-й шей­ный позвонок — в процессе ударной нагрузки претерпевает две фазы воздействия. В первой фазе происходит напряжение костного кольца атланта на разрыв по типу лопанья. Во второй фазе костное кольцо как бы суживается, о чём свидетельствует перемещение осцилляции ниже осевой линии. При этом хорошо прослеживаются ослабление и постепенное затухание действия ударного импульса.

. В первой фазе осцилляции имеют зазубренный характер, а с пере­ходом во вторую фазу они приобретают форму, близкую к линейной. Нам представляется возможным объяснить это явление амортизацион-

ным влиянием суставных хрящей верхнего и нижнего суставов головы и сложной формой испытуемого позвонка. Так, в начале 1-й фазы (напря­жение) ударная нагрузка преодолевает эластичность суставных хрящей, которые смягчают влияние разрушающей силы, деформируясь в своей толщине по замыкающим пластинкам суставных фасеток. Иными слова­ми, нагрузка на костно-фиброзное кольцо атланта происходит через эластичную ткань суставных хрящей, амортизационная способность ко­торых регистрируется зазубренностью осцилляций. Период напряжения в 1-й фазе, соответствующий работе удара, длится 4—6х10^ с/см. После того как энергия удара исчерпана, в заключительном периоде 1-й фазы зазубренность осцилляций резко уменьшается или полностью исчезает.

груз 4,5 кг). •" '

a — удар с высоты 15см' б— удап с киг-п^т <п п кольцо атланта носит двухфазный ^^ "• ^""^"^ воздействий удара на - удара ^ со„рово^я

Таким образом, осевое направленное воздействие тпавмит^п " силы на изолированный блок верхнешейного от^позво^^ с потенциальной энергией удара, равной 44,1 Дж реализованное ^п ложеннои оригинальной методикой, вызывТт растреТкивающийся перелом атланта. Рентгенологическая характеристака ^мещениТб^ вых масс латерально полностью соответствует набладаем^Гкл^' ке при переломах 1-го шейного позвонка по Джеф^рсТну ^дов^ тельно, созданная экспериментальная модель^? бь^ьан^и^' вана с выводами, соответствующими подлинным переломам^eS сона. Это подтверждает секционное наблюдение ScLitt и^^Гв

^

Эксперименты не подтверждают существующее мнение о наибо лее частых локализациях переломов задней ^ в области борозТы позвоночной артерии [Jefferson, 1927; Hinehey et al 1^ v ^ перехода дуг в боковые массы атланта [Sherketal 1970]и^6обТзГ тельном переломе кольца атланта в четырёх точках [Shapiro ^ 19731

Из 22 экспериментов, имитировавших "падение м голову^ nJ' реломы передней и задней дуг имели место ^сл^х^ич^ лишь на трех .препаратах возникли двойные (двуст^ие)пе^' ^ ^ереднеи дуги и на одном - двусторонний перелом з^неТдуги На большинстве препаратов (15) имела место одна локализаций пТ' релома передней и задней дуг. При этом в повр^но^ кольце а^ ланта отчетливо прослеживается одна основная- ^нер^ьная плоскость, в которой располагаются указанные переломы ду^В^ль шинстве случаев (13 препаратов) основная плоскость перелома^ рыва) кольца атланта ориентирована на сагиттальное направле^е-строго срединно через передний и задний бугорки (у 2) папаши' ально слева (у 5) или справа (у 6). В двух случаях основ^яплос^ь перелома кольца атланта располагалась диагонально nep^oT^e

" ^ ^ "- - ^^ ДУ-лев^-На трёх препаратах основная плоскость перелома кольца атлантя —' " ^ °Р—иРО-а

Наличие на большинстве препаратов основной (генеральной) вескости повреждения (разрыва) кольца атланта свидетельс^у^ первичным происхождении переломов дуг под влиянием ударной L пульса. В отдельных случаях (у 5) наряду с повреждение^ по ^^а^ лению основной плоскости возникли переломы б^ов^х масс ^' кость указанных переломов, как правило, располагается подпоя^ш УГЛОМ к основной плоскости повреждения атланта На^еподобн^ переломов боковых масс следует рассматривать как ^ично^ поврет Денис, которое возникает вслед за переломом дуг, ко?да^наизб^

ковых масс смещается (выскальзывает) латерально и разрушающее усилие концентрируется на второй боковой массе, вызывая её пере­лом. В одном случае при диагональном направлении основной плоско­сти перелома дуг произошло раздробление на мелкие осколки нижней суставной фасетки правой боковой массы с импрессией фрагментов. Это свидетельствует об осевом (компрессионном) воздействии удар­ной нагрузки.

Из 22 экспериментов, где перелом Джефферсона был воспроиз­ведён имитацией "падения на голову", перелом задней дуги по бо­розде позвоночной артерии возник в 6 случаях. Это опровергает мне­ние Plaut [1938], что участок задней дуги атланта в области борозды позвоночной артерии является наиболее слабым местом 1-го шейного позвонка. Более часты переломы передней дуги у места перехода в боковые массы — подобные переломы отмечены в II случаях.

Переломы поперечных отростков самостоятельно не возникали. В отдельных случаях они наблюдались при повреждениях боковых масс, когда линия перелома переходила на поперечный отросток (6 препа­ратов). Плоскость перелома при этом была ориентирована во фрон­тальном направлении и проникала в отверстие рёберно-поперечного отростка.

При двойных переломах передней (3 препарата) или задней дуги (1 препарат) также прослеживается основная (генеральная) плоскость перелома кольца атланта. В одном случае она была ориентирована в сагиттальном направлении и в трёх — в диагональном.

Таким образом, эксперименты показали, что для растрескиваю­щихся переломов атланта по Джефферсону характерно наличие по­вреждений дуг, которые возникают на всём протяжении, включая пе­редний и задний бугорки.

Особо следует обсудить повреждение поперечной связки атланта. По данным Spence и др. [1970], неповрежденная поперечная связка допускает расхождение боковых масс всего на 6,3 мм. По мнению Perves [1973], перелом Джефферсона обязательно связан с разрывом попе­речной связки. Steele [1968], наоборот, считает, что поперечная связ­ка может только отрываться от бугристости атланта, но никогда не происходит её разрыва за зубовидным отростком аксиса, т.е. на про­тяжении.

В наших экспериментах (20 препаратов от свежих нефиксирован­ных трупов) поперечная связка оказалась неповрежденной только в трёх случаях. Девять раз указанная связка была оторвана с костным фрагментом бугристости от боковой массы. В восьми случаях попереч­ная связка была разорвана на протяжении. При этом суммарное сме­щение боковых масс на 7, 8 и 10 мм отмечено только на четырёх пре­паратах. В остальных 16 случаях оно не превышало 6 мм (суммарно в обе стороны). На основании полученных данных следует считать, что вероятность грубого повреждения (разрыва или отрыва) поперечной связки при переломе Джефферсона весьма высока.

В двух опытах, по условиям эксперимента, были нанесены удары со стороны краниального или каудального конца по лежащему блоку. В обоих случаях получены однотипные повреждения: перелом дорсаль­ного участка боковой массы или задней дуги по борозде позвоночной артерии, надрыв или отрыв поперечной связки вблизи места прикреп­ления к боковой массе противоположной стороны, перелом передней дуги в виде трещины изнутри или двойного перелома. Характер по­вреждений был нетипичным для механизма "падения на голову" — отсутствовала основная плоскость повреждения. По нашему мнению, это объясняется действием травмирующей силы не на всё костно-фиб­розное кольцо, а концентрацией её локально, в области переднебо-кового квадранта 1-го шейного позвонка.

Исследование динамики действия ударной нагрузки в 7 экспери­ментах показало, что костное кольцо атланта подвергается двухфазно­му колебанию: 1) растяжению (расширению) и 2) сжатию. Первая фаза соответствует времени восприятия объектом энергии удара и по продолжительности в 1,5-2-3,5 раза короче второй фазы — послеудар­ного колебания. В начальном периоде первой фазы (напряжение) эла­стичность суставных хрящей при амортизации удара может быть спо­собствующим фактором "зазубренности" осцилляторной кривой. Пе­релом элементов 1-го шейного позвонка по типу Джефферсона про­исходит в первой фазе (расширение кольца атланта) на высоте дей­ствия ударного импульса. .

Применительно к клинике проведённые эксперименты показали, что наиболее достоверным рентгенологическим признаком переломов атланта по Джефферсону является латеральное смещение боковых масс. Это смещение определялось на всех препаратах, даже в тех случаях, когда основная плоскость перелома кольца атланта была ориентиро­вана во фронтальном направлении.

Не оспаривая ценности компьютерной томографии в диагнос­тике переломов Джефферсона, следует учитывать, что этот вид исследования не может претендовать на абсолютную достоверность диагностики ввиду многообразия направления плоскостей переломов дуг и боковых масс при растрескивающихся (разрывных) переломах атланта.

Выявленная в 17 экспериментах несостоятельность поперечной связки вследствие её отрыва от боковой массы или разрыва на протя­жении позволяет отнести переломы Джефферсона к нестабильным повреждениям атланта, что требует особой тщательности в проведе­нии лечебных мероприятий. Осложняющим фактором является возмож­ность сопутствующего перелома боковой массы, поскольку поврежде­ние становится внутрисуставным. Косвенным признаком перелома бо­ковой массы атланта является нарушение её костно-балочной струк­туры на рентгенограмме в прямой проекции, что выявляется на снимках хорошего качества при сравнении с балочной структурой боковой массы неповрежденной стороны.

Лечение переломов Джефферсона (клинико-экспериментальное исследование)

Лечение больных с переломами Джефферсона осуществляется преимущественно консервативным способом [Я. Л. Цивьян, 1968, 1970а, б; Ramadier, Bombart, 1963; Schneider, 1973; Han et al., 1976; Bohler, 1977; и др.].

Все 28 наших больных лечились консервативно. В II случаях в ос­тром периоде при наличии неврологических или сосудистых расстройств проводилось разгрузочное вытяжение. Из них 9 больным вытяжение осуществлялось петлёй Глиссона с грузами 2—3кг в среднем 1,5нед (от 4 дней до 4 нед). У одного больного через 6 дней тяга была пре­кращена ввиду непереносимости петли Глиссона (стреляющие боли в ухо). В двух случаях применена скелетная тракция за скуловые дуги в течение 1 и 4 нед с грузами 3—4 кг.

Основным способом консервативного лечения переломов Джеф­ферсона была иммобилизация (23 больных). Фиксирующая повязка накладывалась при поступлении больных в стационар (12 больных) или после прекращения вытяжения (II больных). Ещё три пациента консультированы амбулаторно в позднем периоде. У двоих из них им­мобилизация не применялась ввиду ошибки диагноза и один больной от иммобилизации отказался.

Применяли торакокраниальную гипсовую повязку в среднем в течение 3,5 мйс (от 2 до 6 мес) с последующим ношением повязки воротникового типа в течение 1—2 мес.

После прекращения иммобилизации осуществлялись физиотера­пия, массаж и лечебная гимнастика для восстановления тонуса и силы мышц, а также опорной и двигательной функций шейного отдела позвоночника.

Ближайшие результаты консервативного лечения у большинства больных (21) оказались положительными. При этом удавалось достиг­нуть главного — стабилизации повреждения. Последнее не вызывало сомнения при наличии костной мозоли в области тех переломов, ко­торые удавалось видеть на рентгенограммах. Таким образом, подтвер­ждены наблюдения Phillips [1975] и Grogomo [1954] о сращении сме­щенных фрагментов атланта при переломах Джефферсона. Однако вос­становление опорной функции шейного отдела позвоночника ещё не означало полного и окончательного выздоровления.

Наблюдения 14 больных в динамике показали, что спустя год и более после окончания лечения по поводу перелома Джефферсона имеют место признаки преходящей вертебробазилярной сосудистой недостаточности и отражённые боли в различных участках верхней квадрантной зоны. Больные предъявляют множество жалоб, которые мешают нормально жить и значительно понижают трудоспособность. Это приступы головных болей и головокружения, ограничение дви­жений верхних конечностей, хруст и боли под затылком при движе-

ниях головой, боли в шее с иррадиацией их в руку или в голову, чув­ство усталости в шее и ощущение хруста при движениях головой и т.д. Стволовые вызванные потенциалы и реоэнцефалография подтвердили у них дисфункцию позвоночных артерий, что легко объяснить чрез­вычайно тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями этих артерий с боковыми массами атланта, которые остаются смещенны­ми латерально. Артерии не только оказываются натянутыми в зоне повреждения, но могут быть вовлечены в рубцово-спаечный процесс. Это может усиливать её ирритацию при движениях и, как следствие, спазм артерии и её ветвей. Внутричерепные отделы позвоночных арте­рий могут травмироваться вместе с дуральным мешком, переместив­шейся краниально верхушкой зубовидного отростка аксиса. Указанные патоморфологические изменения являются весьма неблагоприятными, так как они образуют очаги патологической импульсации.

Перемещение (сдвиг) боковых масс атланта латерально сопровож­дается дисконгруэнтностью суставных фасеток парных атлантозатылоч-ных и атлантоаксиальных суставов. Оставшееся не устранённым сме­щение боковых масс и дисконгруэнтность суставных фасеток указан­ных суставов неминуемо приводят к ранним дегенеративно-дистрофи­ческим изменениям суставных хрящей, капсул, синовиальных оболо­чек. Развивается вторичный артроз суставов, который становится ещё одним стойким очагом патологической импульсации, проявляющейся не только болевым синдромом, но и расстройством функции (хруст и чувство усталости в шее, ограничения при движениях головой и пр.).

Кроме того, следует иметь в виду ещё один неблагоприятный фак­тор. Как показали наши эксперименты на изолированных блоках, при ориентации основной плоскости перелома во фронтальном направле­нии переломы рёберно-поперечных отростков с нарушением канала позвоночной артерии являются обычными составляющими элемента­ми "разрывного" перелома атланта по Джефферсону. Образование руб-цовых тканей в области отверстия поперечного отростка в позднем периоде в подобных случаях формирует очаг патологического воздей­ствия на позвоночную артерию и сопровождающие её нервные струк­туры с соответствующими проявлениями.

Анализ наших наблюдений показал, что, как правило, в том числе и после применения вытяжения, наружное смещение боковых масс атланта остаётся не устранённым. Только у одного больного при соче­тании перелома Джефферсона с переломом зубовидного отростка ак­сиса после двукратной репозиции по Мёрлу удалось устранить смеще­ние боковых масс. Приводим краткую выписку из его истории болезни.

Больной К., 20 лет, во время тренировки на спортивном мотоцикле на вираже "врезался" головой в ограждение. Сразу почувствовал резкую боль в шейном отделе, общую слабость; не мог встать на ноги. Доставлен через 1,5 ч в клинику. Голову поддерживает руками, не может двигаться в шейном отде­ле позвоночника. При пальпации отмечается резкая боль в области заднего бугорка атланта и остистого отростка аксиса. Неврологические расстройства

Рис. 3.13. Фоторентге-нограммы больного К., 20 лет, с перело­мом Джефферсона и зубовидного отростка

аксиса.

а — смещение боковых масс атланта кнаружи (перелом Джефферсо­на); б — перелом зубо­видного отростка акси­са и смещение его дор­сально (стрелка); в — после репозиции пере­лома Джефферсона на­ружное смещение боко­вых масс устранено; г — после репозиции пере­лома зубовидного от­ростка достигнуто нор­мальное соотношение зуба и тела аксиса.

^отсутствуют. На рентгенограммах (рис. 3.13) — перелом атланта по Джеффер-

•Цеону со смещением боковых масс кнаружи на 3 мм, перелом зубовидного от-Иростка аксиса со смещением дорсально на половину его ширины. И Больной уложен на вытяжение петлёй Глиссона. Через 7 дней, когда боли ,Св шее стихли, проведена одномоментная репозиция по Мёрлу. Смещение бо-

•(Ковых масс атланта удалось уменьшить справа до 2 мм и слева до 1 мм, сме-^ щение зубовидного отростка аксиса устранено полностью. Наложена торако-^ краниальная повязка. Через 2,5 нед на контрольных рентгенограммах обнару­жен рецидив смещений боковых масс и зубовидного отростка. Предпринята .повторная репозиция по Мёрлу — смещения боковых масс и зубовидного ^ отростка устранены полностью (рис. 3.13, в, г). Иммобилизация гипсовой по­вязкой продолжалась 4 мес. Через 7 мес после травмы приступил к работе по

Рис. 3.14. Инструментарий для репозиции перелома Джефферсона по способу М.Н. Никитина.

о — щипцы с удлинёнными брантами (показано положение щипцов в завершающей стадии репозиции); б — репонирующие детали; в — фиксатор-вилка; г — съёмная ру­коятка. Цифровые обозначения см. в тексте.

Рис. 3.15. Собственная методика репозиции перелома Джефферсона, представ­ленная на изолированном 1-м шейном позвонке.

а — подведение репонирующей детали к наружной поверхности правой боковой мас­сы; б — маневр репозиции, выполняемый нажатием на рукоятки щипцов, сближает массы друг с другом; в — положение репонирующих деталей на боковых массах после закрепления стяжного болта рукояток щипцов (вид снизу); г — положение концов вил­ки-фиксатора по отношению к костному массиву боковых масс атланта (стабилизация достигнутой репозиции).

специальности — моторист нефтеперерабатывающего завода. Через 7 лет на письменный запрос сообщил, что полностью восстановил спортивную форму (заслуженный мастер спорта), выступает на международных соревнованиях по мотоспорту.

Приведённое наблюдение со всей очевидностью ставит вопрос о необходимости устранения наружных смещений боковых масс атланта как одного из важнейших составных элементов лечения переломов Джефферсона. Попытка устранить наружное смещение боковых масс атланта одномоментным способом, путём надавливания на боковые поверхности шеи [В.П. Селиванов, 1968], оказалась безуспешной.

Применение скелетного вытяжения в практике лечения переломов Джефферсона, судя по опубликованным источникам, не имеет целью репозицию фрагментов. Оно предпринимается для разгрузки шейного отдела позвоночника [Rogers, 1957; Spence et al., 1970; Mordente et al., 1977; и др.] и иногда для достижения сращения фрагментов — Halo-тракция [Zimmerman et al., 1976]. Вместе с тем имеются наблюдения,

когда при эффективной скелетной тракции к концу лечения наружное смещение боковых масс атланта увеличивалось [Taillard et а1., 1975].

Исходя из понимания нестабильности переломов Джефферсона, ряд авторов после скелетного вытяжения осуществляют задний заты­лочно-шейный [Rogers, 1957; и др.] или атлантоаксиальный спонди-лодез [А.А.Луцик, 1979; Spence et а1., 1970]. Как видим, при опера­тивном лечении авторы также не ставят целью устранить наружное сме­щение боковых масс атланта. Таким образом, вопросу действительной репозиции "разрывного" перелома атланта, сопровождающегося на­ружным сдвигом боковых масс, до настоящего времени практически не уделяется внимания.

Учитывая изложенное, мы поставили задачу разработать способ репозиции, позволяющий эффективно устранять наружное смещение боковых масс при переломах атланта по Джефферсону. Объектом при­ложения репонирующего усилия мы избрали непосредственно боко­вые массы.

Способ осуществляется оперативно, доступом через рот. Репози­ция производится надавливанием на наружные поверхности боковых масс в направлении их взаимного сближения.

Для выполнения репозиции перелома Джефферсона мы (М.Н. Ни­китин) создали инструментарий новой конструкции, содержащий щипцы с телескопическими браншами, репонирующие детали, фик­сатор-вилку и съёмную рукоятку.

Щипцы (рис. 3.14, а) с удлинёнными телескопическими бранша­ми (7) снабжены стопорными винтами (2) у основания бранш для закрепления в бранши стержней репонирующих деталей. Бранши со­единены с замковой частью шарнирно (J). Концы удлинённых рукоя­ток щипцов соединяются стяжным болтом (4). Он соединён с одной из рукояток шарнирно (5) и фиксируется путём введения болта в специальный паз (6) на торцовой части другой рукоятки.

Две репонирующие детали (рис. 3.14, б), рабочая часть (7) кото­рых по форме напоминает узкий распатор, слегка изогнутый по длине соответственно наружному контуру боковой массы атланта, имеет скруг­лённые края. У основания рабочей части имеются поперечные выступы (8), которые упираются в рёберно-поперечные отростки атланта и тем самым предупреждается случайное смещение репонирующих деталей кзади (дорсально) в процессе выполнения репозиции. Рабочая часть от основания заканчивается стержнем (9) для закрепления репонирующей детали в съёмной рукоятке и телескопическом бранше щипцов.

Фиксатор-вилка (рис. 3.14, в) с широко стоящими заострёнными концами (10) имеет стержень (II) от основания вилки для закрепле­ния фиксатора в телескопической ножке съёмной рукоятки.

Съёмная рукоятка (рис. 3.14, г) имеет удлинённую телескопичес­кую ножку (72) и у основания ножки снабжена стопорным винтом (7J) для закрепления помещаемых в рукоятку стержней репонирую­щих деталей и фиксатора-вилки.

Основные этапы репозиции перелома Джефферсона по нашей методике показаны на рис. 3.15.

1. Репонирующие детали с помощью съёмной рукоятки пооче­рёдно вводятся спереди так, чтобы их рабочие части охватывали на­ружные поверхности боковых масс ниже рёберно-поперечных отрост­ков атланта (рис. 3.15, а).

2. Стержни репонирующих деталей помещают в телескопические бранши щипцов и закрепляют стопорными винтами.

3. Нажатием на рукоятки щипцов осуществляется маневр репо­зиции — сближение боковых масс друг с другом во фронтальном на­правлении (рис. 3.15, б).

4. Достигнутая репозиция закрепляется навинчиванием гайки стяжного болта рукояток щипцов (рис. 3.15, а, в).

5. Через шарнирное соединение бранш замковую часть щипцов отклоняют каудально и в костный массив боковых масс вводят фик­сатор-вилку (рис. 3.15, г), тем самым стабилизируя достигнутое поло­жение до артродеза боковых атлантоаксиальных сочленений.

Разработка способа репозиции осуществлена в эксперименте на изолированных блоках верхнешейного отдела позвоночника и на 27 свежих нефиксированных трупах.

3.3.2. Переломы дуг, боковых масс и поперечных отростков

Изолированные переломы передней и задней дуг, боковых масс и рёберно-поперечных отростков являются относительно более лёг­кими повреждениями, чем растрескивающиеся переломы по Джеф­ферсону. Тем не менее их диагностика представляет не меньшие труд­ности, а клиническое течение в отдельных случаях ненамного лег­че, чем при полном разрушении целости костно-фиброзного кольца атланта.

Поперечные (вертикальные) переломы передней дуги атланта как изолированные повреждения встречаются редко. В литературе приво­дятся единичные наблюдения подобных переломов. Так, В.А. Трёш-кин [1973] сообщил о двойном переломе передней дуги атланта в сочетании с переломом верхней суставной фасетки аксиса. Иммоби­лизация гипсовым корсетом со шлемом осуществлялась в течение 6 мес. Foumier, Denizet [1970] с помощью томографии выявили "нару­шение сплошности" передней дуги у больного, перенёсшего несколь­ко тяжёлых травм. На. рентгенограммах определялось расхождение боковых масс. Очевидно, у данного больного был перелом атланта по Джефферсону.

В области передней дуги атланта возможны так называемые го­ризонтальные переломы. О подобном переломе впервые сообщил Ramon-Soler [1970]: 32-летний мужчина получил повреждение в ав-

Рис. 3.16. Схема механизма го­ризонтального перелома пе­редней дуги атланта [по Ste-wart et а1., 1977].

токатастрофе и в течение 26 дней находился в ко­ме. После улучшения со­стояния стал жаловаться на боли в шее. Рентгене-

и томографией в боковой проекции было установлено, что передняя дуга состоит из двух фрагментов. Автор установил гиперэкстензион-ный механизм травмы.

Stewart и др. [1977] на основании 7 подобных наблюдений приво­дят два возможных механизма возникновения горизонтальных перело­мов вследствие гиперэкстензии: 1) при разгибании передняя дуга при­поднята кверху и у зубовидного отростка аксиса появляется возмож­ность отломить её нижний край; 2) при резком разгибании происхо­дит отрыв нижнего края передней дуги и переднего бугорка за счёт спазма длинных мышц шеи и натяжения передней продольной связки. Второй механизм повреждения авторы считают наиболее вероятным (рис. 3.16).

Мы наблюдали одного больного с изолированным горизонталь­ным переломом передней дуги атланта.

Больной Ч., 60 лет, упал на голову с крыльца дома (высота 2м). В момент травмы ощутил треск в шее. При поступлении жалуется на боли в шее. Голова неподвижна, в положении небольшого наклона и поворота влево. Имеется ограничение поворота головы в левую сторону из-за усиления бо­ли в шее. На рентгенограмме в боковой проекции определяется отрыв кау-дальной части передней дуги и переднего бугорка атланта (рис. 3.17). Ото­рванный фрагмент включает большую часть костного массива передней дуги и бугорка, смещен в вентро-каудальном направлении, по-видимому, за счёт тяги длинных мышц шеи. Диастаз между фрагментами достигает 4 мм, а рас­стояние от передней поверхности основания зубовидного отростка до ото­рванного фрагмента составляет 3 мм. На уровне повреждения определяет­ся увеличение тени мягких тканей — превертебральная гематома. Лече­ние — иммобилизация ватно-марлевой повязкой воротникового типа в те­чение 2 мес.

Локализация переломов в области задней дуги атланта встречается чаще, чем передней. В сборной статистике Jefferson [1960] приводит 29 подобных повреждений.

Одно из первых наблюдений перелома указанной локализации принадлежит Blackwood [19081: 19-летний моряк упал на голову с высоты 4 футов (занимался гимнастикой на палубе). Сразу возник тет-рапарез, имелось небольшое вдавление под затылком; попытка испра­вить деформацию оказалась безуспешной. Сделана ламинэктомия з&л-

Рис.З.П. Фоторентгенограмма больного Ч. Виден оторванный фрагмент пе­редней дуги атланта (стрелка); увеличена толщина тени превертебральных тка­ней гематомой.

ней дуги атланта. После операции больной умер. На вскрытии обнару­жен вывих головы вперёд и сдавление спинного мозга, перелом зад­ней дуги атланта и зубовидного отростка аксиса.

Jons [1945] описал уникальный случай перелома правой полови­ны задней дуги атланта от непосредственной (прямой) травмы: спя­щего под деревом человека ударил ниже затылка упавший кокосовый орех; клинически выявлена гематома и локальная боль справа на уровне 1-го шейного позвонка.

Типичным механизмом травмы считается непрямое воздействие на атлант вследствие приложения силы к разогнутой голове. В резуль­тате задняя дуга упирается в дугу аксиса и происходит её перелом от перегиба, чаще двусторонний [Е.А. Кашигина, 1971; Jefferson, 1920, 1960; Penning, 1976; и др.]. Вместе с тем при действии непрямой трав­мы наблюдаются также односторонние переломы задней дуги [Wilson et а1., 1946; Rosner et а1., 1966].

Частой локализацией перелома многие авторы указывают борозду позвоночной артерии и место перехода задней дуги в боковые массы атланта [Jefferson, 1927; Plaut, 1938; Barker et al., 1976]. Нередко пере­ломы задней дуги атланта сочетаются с повреждениями других лока­лизаций: переломами дуги аксиса [И.Е. Казакевич, 1939; И.А. Мовшо-вич, Е.А. Кашигина, 1969], зубовидного отростка аксиса [Blackwood, 1908; Jefferson, 1960; В.А. Трёшкин, 19736], поперечного отростка ат­ланта [MeWhorter, 1929], бугристости атланта [Heurleun, 1944], боко­вой массы атланта [М. Фогель, 3. Надь, 1964], остистых отростков 6-7-го шейных позвонков [Rijsbosch, 1971].

В клинической картине многие отмечали иррадиацию болей по ходу большого и малого затылочных нервов [MeWhorter, 1929; Ellis, 1946; Guadagni, 1946; Grogomo, 1954]. Особенную трудность в диагно­стике представляют односторонние переломы задней дуги без смеще­ния, когда приходится делать многократные рентгено- и томографи-ческие исследования в различных проекциях [Dorfeel, Lehmann, 1963; Hentzer et al., 1971].

Основной способ лечения переломов задней дуги атланта — им­мобилизация. Однако при наличии неврологических расстройств пред­принимается ламинэктомия задней дуги, например, в случае стойкой невралгии малых затылочных нервов или при сдавлении спинного мозга сместившимся внутрь позвоночного канала костным фрагментом [Ros-ner et а1„ 1966].

Одной из особенностей обсуждаемых повреждений атланта явля­ется замедленное мозолеобразование при локализации перелома в об­ласти борозды позвоночной артерии с образованием псевдоартроза в отдалённом периоде [Milward, 1933; С.Фиалковски, 1973]. Это следу­ет учитывать при оценке исходов указанных переломов.

В наших наблюдениях были две больные 40 и 44 лет с изолиро­ванными переломами задней дуги атланта. Повреждения они получи­ли в результате падения с высоты на голову. Характер и локализация перелома оказались однотипными — двустороннее повреждение кзади от борозды позвоночной артерии. Особенности клинического течения и осуществления лечебных мероприятий в обоих случаях существенно не различались. Приводим одно из наблюдений.

Больная М., 40 лет, упала на голову с бортовой автомашины, гружен­ной сеном. На короткое время потеряла сознание. Придя в себя ощутила зат­руднение дыхания, не могла двигать головой и руками (активные движения были только в кистях). При поступлении жаловалась на боли в шее и голов­ную боль. Движения были ограниченными. При пальпации определялась боль по всему шейному отделу, а также в грудном отделе позвоночника. Уложена на вытяжение петлёй Глиссона, которое переносила с трудом. На рентгено­грамме определён перелом задней дуги с диастазами фрагментов (рис. 3.18). Наложена ватно-марлевая повязка воротникового типа, в которой почувство­вала себя лучше. Произведена иммобилизация шей торакокраниальной гипсо­вой повязкой на 2 мес. Через 8 мес остаются головные боли, боли в затылке слева и в области левого надплечья при движениях рукой. Из-за болей огра-

ничены сгибательно-разгибательные движения головой. При пальпации опре­деляется небольшая болезненность в области заднего бугорка атланта.

Как видно из приведённой истории болезни, переломы задней дуги способны причинить значительные функциональные расстройства и поэтому требуют не менее тщательного и длительного лечения, как и повреждения других локализаций атланта.

Переломы боковых масс атланта диагностированы нами у 5 боль­ных. Мы нашли сообщения о 14 случаях переломов боковых масс в 9 литературных источниках. В 8 опубликованных работах приводится по одному наблюдению, в одной - 2 [Jostes, 1942] и в одной - 4 [Barker et al., 1976]. Повреждения возникали вследствие падения на голову или при ударах головой в автокатастрофах.

Рис. 3.18. фоторентгенограмма больной М. с двойным переломом задней дуги атланта.

Различают три вида повреждений боковой массы атланта: 1) вер­тикальный перелом [Barker et а1., 1976]; 2) компрессионный пере­лом [Jostes, 1942]; 3) отрыв фрагмента от медиальной поверхности боковой массы [Hasert, Kamprad, 1972; Barker et а1., 1976]. По Gro-gomo [1954], переломы боковых масс происходят когда голова на­клонена вбок, что отметили также в своём наблюдении Delaire и др. [1966]. Hinchey и др. [1945] указывали, что эти повреждения часто не распознают. Отмечено сочетание переломов боковых масс с перело­мами зубовидного отростка аксиса [А.А. Румянцева, Р.А. Раб-кова, 1974; Tippett, 1951; Franke, Jostes, 1963], задней дуги атланта [М. Фогель, 3. Надь, 1964] или с переломом затылочного мыщелка [Hasert et а1., 1972]. В диагностике этих повреждений большое зна­чение имеют томография, КТ и МРТ. Основным методом лечения таких повреждений является иммобилизация; отдельные авторы пред­варительно применяли разгрузочное вытяжение [Jostes, 1942; Franke, Jostes, 1963].

Наш клинический материал включает 5 наблюдений изолирован­ных переломов боковых масс. Возраст больных —от 26 до 50 лет. Муж­чин было четверо, женщин — одна. В трёх случаях повреждение воз­никло вследствие удара по голове, в двух — в результате падения на голову. Трое больных в момент травмы теряли сознание от нескольких минут до получаса.

В клинической картине отмечался выраженный болевой синдром. В одном наблюдении боль и шее возникла через час после падения с крыши. Двое больных при поступлении жаловались на головную боль, двое — на боль в затылке.

Во всех случаях имели место ограничение движений головой и уси­ление болей в шее при попытке произвести подобное движение. У че­тырёх больных отмечалась боль при пальпации области заднего бугорка атланта и одновременно в области остистых отростков 2-го, 2-3-го или 2-5-го шейных позвонков. У одного больного пальпаторно боль локали­зовалась на стороне перелома боковой массы атланта. Лишь в одном слу­чае имелись парестезии на стороне, противоположной повреждению бо­ковой массы. У двух больных отмечены также другие повреждения — открытый перелом свода черепа и сотрясение головного мозга.

Своевременная диагностика осуществлена только в одном случае. У четырёх больных диагноз установлен через 1—5 нед после травмы, причём в одном случае — спустя 2 нед после выписки из стационара.

У всех больных диагноз был установлен по рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции. Во всех случаях имелся пе­релом одной боковой массы: в четырёх справа, в одном слева. Харак­тер переломов: вертикальный щелевидный у двоих, компрессионный у троих больных.

Вертикальный щелевидный перелом в одном случае проходил че­рез середину правой боковой массы (травма произошла в автокатаст­рофе, перевернулся автомобиль), в другом — он локализовался ближе

к медиальной стороне правой боковой массы и может быть расценен как неполный отрыв бугристости атланта поперечной связкой. Паци­ентка сидела на корточках в кузове автомобиля, при торможении сто­ящие сзади упали на её голову и насильственно согнули голову пост­радавшей вперёд. При компрессионных переломах во всех трёх случаях приложение

ударной силы травмы к голове было асимметричным и совпадало со стороной повреждения боковой массы. Так, у больного Ш., 28 лет, который упал с крыши дома и ударился правой половиной головы, имел место компрессионный перелом правой боковой массы с рас­ширением её в каудальном отделе. Больной М., 26 лет, получил удар бревном по правой половине головы, у него имелась тотальная комп­рессия правой боковой массы с откалыванием фрагмента от наружно-каудального отдела (рис. 3.19). Ещё в одном случае на стороне перело-

ме 319 фоторентгенограмма больного М. с компрессионным переломом правой боковой массы атланта с откалыванием фрагмента снаружи.

171

ма боковой массы был открытый перелом свода черепа. Приводим выписку из его истории болезни.

Больной П., 30 лет, получил травму на производстве — сверху упал на голову металлический угольник весом 20 кг. Удар пришелся по левой полови­не головы. Доставлен в клинику через 1,5 ч в тяжёлом состоянии. В левой те­менно-височной области располагается рана с неровными краями 10х4х5 см, в которой видны костные отломки. Проведена первичная хирургическая обра­ботка раны, декомпрессивная трепанация черепа. На 7-й день предъявил жа­лобы на боль в шее. Проводилось лечение черепно-мозговой травмы с соблю­дением строгого постельного режима. Через 3,5 нед разрешено встать с посте­ли. В положении стоя почувствовал боль в шее, скованность при попытке дви­гать головой. При пальпации определена боль в области остистого отростка аксиса. Рентгенография проведена спустя ещё 2 нед: выявлен компрессион­ный перелом левой боковой массы (рис. 3.20).

Анализ наших наблюдений позволяет заключить, что компресси­онные переломы возникают при осевом воздействии травмирующей силы, которая по основному направлению совпадает с костным мас­сивом боковой массы (в отличие от перелома Джефферсона, когда осевая нагрузка травмы распределяется на обе боковые массы). Щеле-видный характер перелома боковой массы, помимо осевого воздей­ствия, очевидно, включает ротационно-тракционный компонент в механизме повреждения.

Вопрос о репозиции переломов боковых масс в наших наблюде­ниях не ставился. Основной способ лечения — иммобилизация. Лишь в одном случае было проведено разгрузочное вытяжение петлёй Глис-сона в течение 10 дней. Больному Ч. (вертикальный щелевидный пере­лом) и больному М. (компрессионно-оскольчатый перелом) осуще­ствлена фиксация торакокраниальной гипсовой повязкой соответствен-

ные. 3.20. Фоторентгенограмма больного П. с компрессионным переломом левой боковой массы атланта.

но на 3 и 2 мес. Остальным больным применена ватно-марлевая по­вязка воротникового типа на 1,5 мес при щелевидном переломе, а при компрессионном переломе —на 3 и 4 мес. Средняя продолжительность иммобилизации у всех больных составила 3,5 мес.

Переломов рёберно-поперечных отростков атланта в наших наблю­дениях не было. Расположенные у основания черепа и защищенные снаружи выступающими каудально верхушками сосцевидных отрост­ков височных костей, эти отростки оказываются малодоступными для травматического воздействия.

Одно из описаний прижизненной диагностики подобного повреж­дения принадлежит MeWhorter [19291: 29-летний мужчина получил множественные повреждения тела в автокатастрофе. На рентгенограм­мах определён двойной перелом задней дуги и перелом рёберно-попе­речного отростка атланта. Помимо этого у больного имелись перело­мы черепа, 10-12-го рёбер и ключицы. На 5-й день возникло рожистое воспаление лица и на 17-й день наступила смерть от сепсиса. К сожа­лению, автор не привёл анатомического описания перелома рёберно-поперечного отростка атланта. В сборной статистике Jefferson [1960] приводится три случая переломов рёберно-поперечных отростков, за­имствованных из литературы.

Большой интерес представляют публикации в судебно-медицинс­кой литературе. В частности, внимание судебно-медицинских экспер­тов привлекли случаи внезапной смерти после удара кулаком по бо­ковой поверхности шеи, который наносился неожиданно, обычно в драке. После подобных травм на вскрытии, как правило, находят мас­сивное базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое и явля­ется непосредственной причиной смерти. Поиски источника кровоте­чения привели к мысли о возможной связи его с повреждением ат­ланта. В 1961 г. Voigt (цит. по [Simonsen, 1976]) на вскрытии при ба-зальном субарахноидальном кровоизлиянии обнаружил перелом рёбер­но-поперечного отростка атланта и впервые высказал мнение о при­чинной связи внутричерепной геморрагии с повреждением позвоноч­ной артерии при указанном переломе.

В трёх случаях смертельных базальных субарахноидальных гемор­рагий у лиц 53, 58 и 8 лет Contostavlos [1971] нашёл оскольчатые переломы верхушек рёберно-поперечных отростков атланта на сто­роне нанесения тупого удара. Причём в одном наблюдении имел мес­то перелом суставного отростка нижней челюсти со стороны сломан­ной верхушки поперечного отростка 1-го шейного позвонка. Во всех случаях отверстие рёберно-поперечного отростка не было повреж­дено. Ангиографией автор установил повреждение позвоночной артерии в месте прохождения её через заднюю атлантозатылочную мембрану.

При вскрытии двух умерших от базальной субарахноидальной ге­моррагии Simonsen [1976] обнаружил щели переломов в задней поло­вине рёберно-поперечного отростка атланта. Автор связывает причину

смертельных внутричерепных кровоизлияний с травмой позвоночных артерий, которые проходят через отверстия поврежденных рёберно-поперечных отростков.

В Новокузнецком городском бюро судебно-медицинской экспер­тизы (зав. В. В. Соколов) проводится изучение случаев смертельных базальных субарахноидальных кровоизлияний от ударов тупыми пред­метами в область шеи с целью выяснения подлинного источника кро­вотечения. Исследования при более чем 20 вскрытиях показали, что ни в одном случае не удалось выявить переломов рёберно-поперечных отростков атланта.

Следует иметь в виду реальную возможность перелома рёберно-поперечных отростков при переломах Джефферсона, особенно когда основная плоскость перелома кольца атланта ориентирована во фрон­тальном направлении. Об этом свидетельствуют данные наших экспе­риментов на изолированных блоках. Прижизненная диагностика по­добных переломов пока не описана. Однако нам представляется, что рентгеновское исследование в полуаксиальной проекции черепа, как и МРТ, позволят определять повреждение рёберно-поперечного отрос­тка атланта, как это удалось доказать в отношении переломов боко­вых масс при переломах Джефферсона.

Таким образом, переломы рёберно-поперечных отростков, диаг­ностируемые чрезвычайно редко, представляют практическое значе­ние в клинике последствий повреждений атланта в силу возможного неблагоприятного воздействия на позвоночные артерии в костном канале отростка Рубцовыми тканями, которые неизбежно образуются в отдалённом периоде. Их значение в плане судебно-медицинской эк­спертной оценки базальных субарахноидальных кровоизлияний от удара тупым предметом по боковой поверхности шеи представляется вопро­сом, который окончательно ещё не решен.