Глава III

Переломы и переломовывихи верхних шейных позвонков

3.1. Общая характеристика повреждений верхних шейных позвонков

Два верхних шейных позвонка — атлант и аксис (эпистрофей) — принимают участие в образовании черепно-позвоночного сочленения. Имея общий связочный аппарат, они представляют функциональное единство. Повреждения этих позвонков возникают от непрямого воз­действия-травмы, приложенной к черепу.

Недостаточное знакомство с повреждениями 1-2-го шейных по­звонков обусловливает высокую частоту диагностических ошибок: до 51,4% по данным-А.А. Румянцевой и соавт. [1974] и 57,2 % — на на­шем клиническом материале.

Литература, посвященная повреждениям двух верхних шейных позвонков, в основной своей массе представлена описанием казуис­тики. Однако опыт, основанный на малом количестве наблюдений, приводит к недостаточно обоснованным выводам, в частности, о бе­зусловном преимуществе оперативного лечения [Thurel, 1962; Lavarde, 1973; Olerod et al„ 1997; Tani et al„ 1997; Unsal et al„ 1997; и др.]. Остаются недостаточно изученными вопросы механизма возникнове­ния и патологической анатомии отдельных повреждений, особеннос­ти дифференциальной диагностики с учётом детского возраста, выбо­ра рационального метода лечения в зависимости от характера и лока­лизации повреждения.

На основании анализа рентгенограмм 163 больных, имевших 184 локализации повреждений атланта и аксиса, а также эксперименталь­ных исследований механизма осевого воздействия травмы на 22 изо­лированных комплексах 1-2-го шейных позвонков нами разработана классификация повреждений указанных позвонков.

В классификации выделены три основные группы повреждений по локализации: 1) атлант; 2) аксис; 3) множественные повреждения ат­ланта и аксиса.

В 1-й группе (повреждение атланта) выделены две подгруппы: переломы и вывихи. В каждой подгруппе обозначены отдельные виды повреждений. Во 2-й группе (повреждения аксиса) характер повреж­дений один — переломы, которые распределены по анатомической локализации повреждений 2-го шейного позвонка. В 3-й группе (мно­жественные повреждения) отдельные варианты сочетаний не выделе­ны, так как любая локализация (атлант или аксис) и любой вид по-

вреждения (перелом или вывих) могут быть ведущими (определяю­щими) в течении патологического процесса. Трансдентальный вывих атланта по Kienbock [1918—1919] отражает следствие основного повреж­дения — перелома зубовидного отростка аксиса со смещением. Поэто­му трансдентальный вывих атланта мы рассматриваем в разделе, по­священном переломам аксиса.

Транслигаментозные подвывихи атланта (передние, задние и бо­ковые), которые возникают на почве разрыва поперечной связки ат­ланта, описываются в данной главе в связи с патогенетическим их сходством с трансдентальными вывихами. При этих повреждениях по­вреждается важная опорная структура — поперечная связка атланта, которая в нормальных условиях препятствует избыточному смещению атланта вперёд. При сгибании шеи эта связка упирается в зубовидный отросток. Поэтому вывих атланта вперёд возникает при переломе зу­бовидного отростка, когда прочнее оказывается поперечная связка атланта, либо при разрыве связки. Обратная ситуация складывается при вывихе атланта кзади. Более прочная передняя дуга атланта упирается в зубовидный отросток, ломает его и увлекает назад.

Вывихи атланта на почве перелома зубовидного отростка бывают не только кзади, но также вперёд или (реже) латерально — в зависи­мости от того, вперёд, назад или латерально увлекается сломанный зубовидный отросток вывихнутым атлантом. Несмотря на сходство переднего транслигаментозного и переднего трансдентального выви­хов атланта, оказываются разными компрессирующие структуры, фор­мирующие "критическую плоскость" позвоночного канала. При пере­днем трансдентальном вывихе или подвывихе атланта критическая плоскость позвоночного канала формируется между смещенной впе­рёд задней дугой атланта и выступающим в позвоночный канал зад-неверхним углом тела сломанного аксиса. В отличие от этого, при пе­реднем транслигаментозном вывихе атланта в позвоночный канал и в шейно-затылочную дуральную воронку грубо внедряется зубовидный отросток, который образует наименьший переднезадний размер (кри­тическую плоскость) позвоночного канала с задней дугой аксиса. Бе­зусловно, критическая плоскость позвоночного канала значительно меньше при переднем транслигаментозном вывихе, чем при переднем трансдентальном переднем вывихе.

При заднем трансдентальном вывихе атланта критическая плос­кость позвоночного канала формируется между Задней дугой аксиса и смещенным кзади сломанным зубовидным отростком. Именно в кри­тической плоскости может возникать компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов. При переднем транслигаментозном вывихе ат­ланта выступающий в позвоночный канал зубовидный отросток мо­жет достигать середины позвоночного канала и даже внедряться в плоскость большого затылочного отверстия. Этот отросток сдавливает не только спинной мозг, но также продолговатый мозг и его сосуды. Важно' подчеркнуть, что зубовидный отросток может деформировать

и сдавливать краниальную часть позвоночных отверстий перед их сли­янием в основную артерию на границе продолговатого мозга и ство­лового моста (см. гл. 4).

Трансдентальные и транслигаментозные вывихи атланта легко возникают при незначительной травме, если у пациента имеются пре-морбидные аномалии краниовертебральной области: несращение зу­бовидного отростка (зубовидная кость), ассимиляция атланта, врож­дённый дефект поперечной связки и др. Аномалии краниовертебраль-ного перехода и их значение для травматических вывихов атланта опи­саны в гл. 5.

Мы объединили переломы ножек дуги и травматический спонди-лолистез тела аксиса в один вид повреждения "переломы ножек дуги аксиса со смещением", поскольку изолированное соскальзывание меж­ду телами 2-го и 3-го шейных позвонков ("спондилолистез") возмож­но только при нарушении целости ножек дуги аксиса. При травмати­ческом спондилолистезе соскальзывание второго позвонка, лишивше­гося связи с суставными отростками, формирует "псевдоклин Урба-на" — выступающего в позвоночный канал задневерхнего угла тела третьего шейного позвонка. Он может деформировать или сдавливать спереди спинной мозг.

Целесообразность выделения группы "Множественные поврежде­ния 1-2-го шейных позвонков" обусловлена их тяжестью, сложностью диагностики и лечения по сравнению с изолированными поврежде­ниями.

Кроме того, мы включили в классификацию так называемые "пе-ридентальные" вывихи атланта (перескакивание атланта через верхушку зубовидного отростка аксиса), считавшиеся ранее абсолютно смертель­ными, но описанные в последнее время с благоприятными клиничес­кими исходами. Помимо этого, в классификацию введены изолиро­ванные переломы боковых масс и отрывы бугристости атланта, а так­же переломо-эпифизеолизы зубовидного отростка у детей.

В соответствии с разработанной классификацией статистика соб­ственных клинических наблюдений (194 больных) представляется сле­дующим образом.

Частота травм атланта и аксиса соответствует соотношению 1:2. Среди повреждений 1-го шейного позвонка преобладали растрескива­ющиеся переломы по Джефферсону (28 больных) и транслигаментоз­ные подвывихи (23 больных). В области 2-го шейного позвонка чаще отмечены переломы дуги (54 больных) и зубовидного отростка (49 больных). Множественные повреждения двух верхних шейных позвон­ков составили 6,7 % (13 больных). Повреждения атланта и аксиса встре­чаются в любом возрасте —от 1,5 до 80 лет в наших наблюдениях. Мужской пол преобладает — 82,4 %.

В 50,5 % случаев повреждения 1-2-го шейных позвонков сопро­вождаются преимущественно преходящими неврологическими (42,8 %) и (или) сосудистыми (7,7 %) расстройствами. Вместе с тем при этих

повреждениях нередко возникают вторичные неврологические нару­шения (см. гл. 4). У 23,7 % больных имеются повреждения других обла­стей тела, чаще черепа (сотрясение головного мозга, ушибленные раны головы). Как оказалось, высокая частота ошибок диагностики повреж­дений атланта и аксиса (57,2 %) не имеет непосредственной связи с тяжестью общего состояния больных. По этой причине диагноз не был установлен только в 5 случаях из III у больных с первоначально не­правильным диагнозом. В основе диагностических ошибок лежат недо­оценка жалоб и отсутствие целенаправленного обследования больных, неполное рентгеновское исследование, неправильная трактовка рент­генограмм и т.п. Поэтому мы уделяем внимание описанию характер­ных рентгенологических признаков разных видов повреждений, осо­бенностей их диагностики.

Среди повреждений 1-го шейного позвонка (67 больных) первое место занимают растрескивающиеся (разрывные) переломы костного кольца, описанные Jefferson [1920]. Указанные переломы (28 больных) характеризуются расхождением ("выдавливанием") в стороны боко­вых масс атланта и сближением мыщелков затылочной кости с верх­ними суставными фасетками аксиса. При этом переломе авторы по-разному оценивают стабильность повреждения [Jefferson, 1927; Staffer, Rhoades, 1976; и др.], противоречивы мнения о необходимости репо­зиции [Rogers, 1957; Schneider, 1973; и др.] и возможности достиже­ния консолидации [Plaut, 1938; Grogomo, 1954; и др.]. Мы считаем эти повреждения безусловно нестабильными, требующими репозиции, надёжной иммобилизации или хирургической стабилизации. Важно также подчеркнуть, что при переломах Джефферсона вследствие вы­давливания в стороны боковых масс атланта возникает опасная для спинного мозга ситуация — зубовидный отросток высоко поднимает­ся в сторону большого затылочного отверстия.

Воспроизвести перелом Джефферсона в эксперименте до сих пор не удавалось. Нами разработана оригинальная экспериментальная ме­тодика направленного воздействия травмы на 1-й шейный позвонок в копровой установке с заливкой препарата гипсом, позволяющая ими­тировать повреждения при "падении на голову". Исследованы изоли­рованные комплексы, изъятые из свежих нефиксированных трупов взрослых лиц. Указанные комплексы включали 1-2-й шейные позвон­ки и прилежащие участки затылочной кости. С помощью созданной методики воспроизводился растрескивающийся перелом атланта. Ока-залось.что рентгенологическая характеристика экспериментальных сме­щений боковых масс кнаружи полностью соответствует наблюдаемой в клинике при переломах Джефферсона, а характер повреждения ат­ланта — данным компьютерной томографии [Kershner et а1., 1977; Bollow et al„ 1997].

На основании проведённых экспериментов (исследовано 22 пре­парата) установлена закономерность локализации повреждений атланта. Как показали эксперименты, при переломах атланта по Джефферсону

типичной является локализация повреждений в области дуг, которые могут быть сломаны на любом участке, включая передний и задний бугорки. Мы не подтвердили литературные сведения о более частых локализациях перелома задней дуги в области борозды позвоночной артерии [Jefferson, 1927; и др.] и переломе кольца атланта в четырёх точках [Shapiro et а1., 1973; и др.]. Не является также обязательным перелом дуг у места перехода в боковые массы атланта [Sherk et а1., 1970].

При экспериментальном воспроизводстве переломов Джефферсо­на более чем в 1/3 случаев возникают переломы боковых масс атланта. В 17,3 % случаев они оказались основной локализацией повреждения, что характерно для фронтального направления плоскости перелома. В 23 % случаев переломы боковых масс бывают односторонними и су­ществуют самостоятельно наряду с переломами дуг атланта. Подобные повреждения нами рассматриваются как вторичные, возникающие вслед за переломом дуг: одна из боковых масс смещается (выскальзы­вает) латерально и продолжающееся насильственное воздействие раз­рушает вторую (не смещенную) боковую массу. Оказалось, что пере­ломы рёберно-поперечных отростков атланта возникают в качестве сопутствующих переломам боковых масс, когда плоскость перелома нарушает целость отверстия позвоночной артерии. Как в эксперимен­те, так и в клинике доказано частое вовлечение в патологический процесс при переломах Джефферсона позвоночных артерий, особен­но при не устранённом латеральном смещении боковых масс атланта. Деформация и натяжение этих артерий вызывают у больных стойкую вертебробазилярную сосудистую недостаточность.

Особое значение имеет состояние поперечной связки атланта при растрескивающихся переломах по Джефферсону. В 17 из 20 экспери­ментов, выполненных на препаратах от свежих нефиксированных тру­пов, связка оказалась разорванной: на протяжении (у 8) или она ока­залась оторванной с костным фрагментом от бугристости атланта. Наши исследования не подтверждают данные Spence с соавт. [1970] о воз­можности смещения боковых масс до 6,3мм без повреждения попе­речной связки. На 13 из 16 препаратов, где суммарное смещение бо­ковых масс не превышало 6 мм, возник разрыв или отрыв указанной связки. Наши данные свидетельствуют о том, что при растрескиваю­щемся переломе по Джефферсону существует весьма высокая вероят­ность несостоятельности поперечной связки атланта.

Специальное исследование динамики возникновения перелома Джефферсона с регистрацией воздействия ударного импульса высоко­чувствительным осциллографом показало, что при субкритических нагрузках костное кольцо атланта подвергается двухфазному колеба­нию: 1) расширению под действием энергии удара и 2) сжатию — пос­леударному колебанию. Разрушение (перелом) костных элементов 1-го шейного позвонка происходит в первой фазе на высоте действия ударного импульса.

Таким образом, эксперименты показали, что растрескивающийся перелом по Джефферсону сопровождается не только повреждением костных элементов 1-го шейного позвонка, но и весьма часто нару­шением целости поперечной связки атланта. Иными словами, при переломе Джефферсона, как правило, происходит разрушение кост­но-фиброзного комплекса атланта. На этом основании указанный пе­релом должен быть отнесён к группе нестабильных повреждений по­звоночника. В случае сопутствующего перелома боковых масс перелом Джефферсона становится внутрисуставным, а при повреждении отвер­стия рёберно-поперечного отростка в патологический процесс вовле­кается позвоночная артерия.

Представленная патоморфологическая характеристика растрески­вающегося перелома атланта свидетельствует о том, какое большое значение имеют полнота и тщательность диагностики повреждения. В клинической практике при диагностике переломов Джефферсона ве­дущим является ориентир на смещение контура нижненаружных уг­лов боковых масс атланта латеральнее краеобразующих верхних сус­тавных фасеток аксиса (на снимке в прямой проекции). Переломы в области передней дуги на рентгеновских снимках выявляются исклю­чительно редко. Переломы задней дуги на рентгенограммах в боковой проекции определяются также далеко не во всех случаях.

В экспериментах, воспроизводящих перелом Джефферсона, мы сопоставили рентгенологические данные двух стандартных проекций со снимками в осевой проекции сломанного 1-го шейного позвонка. При этом установлено, что высокая вариабельность направления плос­костей переломов элементов атланта (дуг, боковых масс) не может гарантировать стопроцентную диагностику повреждений. Более того, диагональное направление плоскостей переломов дуг не может обес­печить абсолютную достоверность наличия или отсутствия поврежде­ний даже при томографии. Поэтому ещё раз подчеркнём, что косвен­ным рентгенологическим признаком растрескивающегося перелома атланта является латеральное смещение боковых масс.

Полноту диагностики характера перелома Джефферсона помогает осуществить рентгенография в полуаксиальной проекции черепа, пред­ложенная в 1996 г. нашим сотрудником Р.Н. Брызгалиным. На снимке в указанной проекции удаётся получить осевое изображение атланта, что позволяет дополнительно выявить повреждения в области дуг, боковых масс и рёберно-поперечных отростков. Указанная методика не связана с риском вторичного смещения костных отломков. В поло­жении больного лёжа на спине, не снимая фиксирующей повязки, направляется ход центрального луча под подбородок, кассета с рент­геновской плёнкой располагается под затылком. С помощью описан­ной методики был впервые диагностирован перелом боковой массы у больного и, таким образом, доказана возможность внутрисуставного повреждения при переломе Джефферсона. Это важное положение под­тверждено позднее выполненными экспериментами. О переломе боко-

вой массы атланта косвенно можно судить по нарушению рисунка костно-балочной структуры на снимках высокого качества в прямой проекции.

Изучение результатов лечения переломов Джефферсона показа­ло возможность костного сращения фрагментов с использованием кон­сервативного лечения: разгрузочным вытяжением или иммобилиза­цией торакокраниальной гипсовой повязкой. Однако в отдалённом пе­риоде сохраняется масса жалоб, связанных с вертебробазилярной со­судистой недостаточностью. Вследствие не устранённого смещения в стороны боковых масс атланта и приближения верхушки зубовидно­го отростка аксиса к основанию черепа сохраняются патологические условия натяжения и раздражения сосудисто-нервных образований. Од­новременно существуют условия для ранних дегенеративно-дистро­фических изменений суставных элементов вследствие дисконгруэнт-ности суставных фасеток верхнего и нижнего суставов головы. По­этому совершенно очевидна необходимость репозиции отломков ат­ланта, которая не может быть эффективно выполнена тракционным способом [В.П. Селиванов, 1968; Spence et а1., 1970; Taillard et al., 1975; и др.].

В серии 35 экспериментов на свежих нефиксированных трупах нами разработан новый способ оперативной репозиции и стабилизации ра­стрескивающегося перелома атланта, создающий предпосылки для радикального лечения переломов Джефферсона. Для выполнения ре­позиции создан инструментарий.

Изолированные переломы задней дуги атланта чаще бывают дву­сторонними. Несмотря на минимальное смещение, они сопровожда­ются выраженными болями и значительными функциональными рас­стройствами позвоночника. Отмеченная особенность свидетельствует о необходимости тщательного лечения указанных переломов.

Переломы боковых масс атланта бывают компрессионными (от осевого воздействия травмы) или щелевидными (при сочетании осево­го и ротационно-тракционного механизмов повреждения). В эксперименте выявлялись фрагментарные переломы с отколом каудального края бо­ковой массы спереди или снаружи. Для своевременной диагностики этих переломов важно анализировать состояния костно-балочной структуры боковых масс на рентгенограммах в прямой проекции и применять рен­тгенографию в полуаксиальной проекции черепа [Р.Н. Брызгалин, 1969], а также рентгенографию в атипичных (косых) проекциях и томогра­фию. Наш опыт показал, что основными способами лечения изолиро­ванных переломов боковых масс атланта являются разгрузка и иммоби­лизация в остром периоде, функциональная комплексная терапия на заключительном этапе.

Существование изолированных переломов рёберно-поперечных отростков атланта от действия тупой травмы в качестве самостоятель­ного повреждения остаётся под сомнением. Их возможность реальна

при переломах Джефферсона, когда плоскость перелома переходит с боковой массы на рёберно-поперечный отросток, нарушая целость отверстия для позвоночной артерии. Диагностика подобных поврежде­ний трудна. Необходимо использовать рентгенографию в полуаксиаль­ной проекции черепа. Клиническая оценка переломов рёберно-попе­речных отростков аксиса связана с воздействием на позвоночную ар­терию новообразованных рубцовых тканей в позднем периоде. В по­добных случаях целесообразно включать в лечебный комплекс мероп­риятия, направленные на предотвращение или уменьшение формиро­вания избыточной костной мозоли и рубцовых тканей.

Горизонтальное расположение суставных фасеток боковых атлан-то-аксиальных суставов обусловливает склонность к рецидивам сме­щения, в чём заключена одна из трудностей лечения. Рентгенодиагно­стика повреждения путём оценки ширины щели сустава Крювелье является высокодостоверной. Ввиду опасности вторичного смещения, рентгенография в положении сгибания допустима с известными пре­досторожностями, а в остром периоде — как исключение. В случаях сомнительного диагноза целесообразны снимки в нейтральном поло­жении и в разгибании шейного отдела позвоночника. Анализ резуль­татов лечения показал, что при своевременном устранении подвывиха (одномоментным вправлением или вытяжением) лечение иммобили­зацией торакокраниальной гипсовой повязкой даёт положительные ре­зультаты. Перспективен метод функционального лечения по М.Ф. Ду­рову [1975] — в гипсовом торакоцервикальном корсете с разгибанием шейного отдела позвоночника. При наличии стойких неврологических расстройств, особенно в случаях неустранённого смещения, показано оперативное лечение (см. главы 4, 6).

Переломы 2-го шейного позвонка на нашем материале составили 2/3 случаев от всех повреждений двух верхних шейных позвонков.

Переломы зубовидного отростка возникают преимущественно вследствие ударов головой о твёрдые предметы или при падении с высоты на голову. При анализе механизма повреждения установлено также наличие рычагового компонента. В трети случаев изолирован­ные переломы зубовидного отростка сопровождаются первичными не­врологическими расстройствами. Появление неврологических симп­томов в позднем периоде отмечено в 27,7 %. Их диагностика основа­на на рентгеновском исследовании в двух стандартных проекциях. Выделяются две основные локализации переломов зубовидного от­ростка аксиса — в области основания и на уровне шейки [Pouyanne et а1., 1969]. Как оказалось, это имеет практическое значение, по­скольку представляется возможность в определённой степени прогно­зировать вероятный исход повреждения. Так, при переломе в облас­ти основания зубовидного отростка, когда плоскость излома прохо­дит сзади вперёд и вниз, повреждение оказывается как бы погру­женным в костный массив тела аксиса. Подобные переломы, как пра-

вило, хорошо срастаются и поэтому подлежат преимущественно кон­сервативному лечению.

На исход лечения переломов зубовидного отростка оказывает вли­яние также способ репозиции. Наши наблюдения показали, что час­тота костного сращения перелома зубовидного отростка после закры­той одномоментной репозиции значительно выше, чем в случаях, где применялось длительное вытяжение петлёй Глиссона. Таким образом, дифференцированный подход с учётом локализации перелома, тща­тельная репозиция, проведённая в раннем периоде и в короткие сро­ки (одномоментно), последующая надёжная иммобилизация, способ­ны обеспечить костное сращение неосложнённого перелома зубовид­ного отростка аксиса.

Переломы на уровне шейки (над основанием зубовидного отрос­тка аксиса) имеют в основном горизонтальную плоскость излома или реже наклоненную кзади (дорсокаудально). При данной локализации смещение отломанного зубовидного отростка происходит кпереди, кзади или вбок (латерально). Переломы на уровне шейки менее ста­бильны и находятся в худших условиях кровоснабжения. Прогноз на сращение при них значительно менее благоприятен. В таких случаях оперативная стабилизация после репозиции имеет значительные пре­имущества перед консервативным лечением.

Переломы дуги аксиса в нашей статистике заняли по частоте пер­вое место — 54 больных. При этих повреждениях следует различать два варианта переломов, отличающихся по механизму направления рыча-гового воздействия и патоморфологическим последствиям.

1.Флексионные переломы (26 больных), при которых комплекс "атлант — тело аксиса" смещается с наклоном кпереди, передняя продольная связка отслаивается от тела 3-го шейного позвонка, со­храняя свою непрерывность. Указанный вариант является благопри­ятным, так как сагиттальный размер позвоночного канала увели­чивается, а при репозиции не существует большой опасности избы­точного смещения тела аксиса вследствие целости передней продоль­ной связки.

2. Экстензионные переломы ("перелом палача") сопровождают­ся наклоном в дорсальную сторону комплекса "атлант — тело аксиса". При этом происходит поперечный разрыв передней продольной связ­ки на уровне межпозвонкового диска 2-3-го шейных позвонков. Это является неблагоприятным фактором ввиду опасности травмы и рас­тяжения спинного мозга между телами 2-го и 3-го шейных позвонков при эффективной тракции в процессе репозиции перелома. Типичной локализацией перелома является повреждение в области ножек дуги аксиса. Однако возможно сочетание перелома ножки и пластины дуги (так называемые ламинарно-педикулярные переломы), которые ока­зались не более стабильными, как это указано в литературе [Seljeskog et а1., 1976]. Одной из особенностей повреждений ножек дуги являет-

ся возможность перелома верхних суставных фасеток аксиса в сагит­тальном направлении, что диагностируется только на снимках в пря­мой проекции. При осевом воздействии насилия внутрисуставные пе­реломы ножек дуги могут иметь фронтальное направление и сочетать­ся с переломами тела аксиса. Диагностика подобных переломов облег­чается томографией в сагиттальной плоскости.

Консервативное лечение больных с переломами дуги 2-го шейно­го позвонка даёт хорошие результаты: костное сращение наступает даже при больших смещениях фрагментов. Однако наличие остаточных сме­щений даже при хорошем костном блоке сопровождается неврологи­ческими и сосудистыми расстройствами, а также появлением призна­ков спондилоартроза. Подобные нейрососудистые симптомы связаны с натяжением позвоночной артерии на уровне неустранённой дефор­мации. Помимо этого возможно неблагоприятное влияние на указан­ные сосуды вновь образованных рубцовых тканей при сопутствующем переломе рёберно-поперечного отростка аксиса с нарушением целос­ти отверстия позвоночной артерии. Выявленные в позднем периоде сим­птомы нейрососудистого дефицита свидетельствуют о необходимости при смещениях добиваться возможно более полного устранения де­формации, ибо прогноз на выздоровление тем лучше, чем точнее и совершеннее проведена репозиция перелома дуги аксиса. Иммобили-зирующая повязка воротникового типа при переломах дуги 2-го шей­ного позвонка является недостаточной, так как возможны вторичные смещения. Необходимо применять торакокраниальную гипсовую по­вязку на срок не менее 3 мес.

Изолированные переломы тела 2-го шейного позвонка в клини­ческой практике бывают поперечными (горизонтальными), проходя­щими через костный массив тела, и отрывными (в передненижней ча­сти тела). В эксперименте установлена возможность вертикального пе­релома во фронтальном направлении, что мы наблюдали в двух слу­чаях сочетанных переломов тела аксиса. Компрессионные переломы тела на нашем материале отсутствовали.

Оскольчатые переломы тела аксиса встречаются преимуществен­но у лиц старше 50 лет. Чаще отмечаются переломы тела и ножек дуги, а также перелом зубовидного отростка и дуги аксиса. В механизме трав­мы в большинстве случаев был рычаговый компонент в сторону сги­бания. Лечение в торакокраниальнои гипсовой повязке в течение трёх месяцев даёт положительные результаты. Для устранения смещений, которые при оскольчатых переломах аксиса обычно невелики, доста­точно вытяжения петлёй Глиссона.

Множественные повреждения 1-2-го шейных позвонков на нашем клиническом материале отмечены только среди взрослых. У 13 боль­ных выявлено 27 локализаций повреждений атланта и аксиса. Причём смещение отсутствовало только в трёх локализациях. Чаще всего в со­четаниях встречались переломы зубовидного отростка и переломы ат-

ланта по Джефферсону. С учётом характера возникших смещений в механизме травмы при множественных повреждениях, помимо осево­го, имелось сгибательное или разгибательное воздействие. Первичные неврологические симптомы отмечены в 8 случаях. Сопутствующие по­вреждения других локализаций тела наблюдались у каждого третьего больного.

Как оказалось, причины диагностических ошибок в основном были связаны с недостаточной оценкой рентгенограмм. Чаще не распознан­ными оказываются переломы без смещения.

Традиционные способы консервативного лечения — закрытая ре­позиция (одномоментно или вытяжением) и надёжная последующая иммобилизация — дают вполне удовлетворительные результаты. Сле­дует подчеркнуть, что в случаях множественных повреждений необхо­димо применять максимально щадящие приёмы репозиции. При транс-лигаментозных подвывихах атланта в сочетании с переломами 1-2-го шейных позвонков применение функционального лечения в гипсовой повязке по М.Ф.Дурову [1975] не показано. Необходимость оператив­ного лечения обусловлена, главным образом, характером, тяжестью и отрицательной динамикой сопутствующих неврологических расстройств.

Повреждение 1-2-го шейных позвонков у детей имеют свои осо­бенности. Они часто распознаются поздно — через 4 мес и более пос­ле травмы.

При диагностике перелома Джефферсона у детей на рентгенограм­мах в прямой проекции следует учитывать эффект "псевдолатерально­го смещения боковых масс" атланта, обусловленный неравномернос­тью процессов возрастного костеобразования 1-го и 2-го шейных по­звонков. В диагностике транслигаментозных подвывихов атланта, осу­ществляемой по рентгенограммам в боковой проекции, ориентируют­ся на состояние ширины щели переднего срединного сустава шеи (Крювелье) с учётом возрастной рентгеноанатомии.

Типичным переломом зубовидного отростка аксиса у детей млад­шего возраста является переломо-эпифизеолиз на уровне субденталь­ного рудиментарного диска. Возникающее угловое смещение кпереди обусловлено кивательным (рычаговым) движением головы в момент травмы. При отсутствии деформации (переломоэпифизеолиз зуба ак­сиса без смещения) целесообразно ориентироваться на ширину тени превертебральных тканей на уровне 1-2-го шейных позвонков. Значи­тельное её увеличение свидетельствует в пользу переломоэпифизеоли-за. В подобных случаях соответствующее лечение предупреждает вто­ричное смещение с образованием тяжёлой деформации и неврологи­ческих осложнений.

Нами описан атипичный перелом в области верхушки за счёт отрыва крыловидной связкой фрагмента неокостеневшей части зубо­видного отростка аксиса у ребёнка 6 лет.

Лечение неосложнённых повреждений 1-2-го шейных позвонков у детей осуществляется консервативным способом.