3. Вращение аксиса. Мы уже писали о компенсаторном вращении нижних шейных позвонков при ротационных смещениях атланта, впер­вые отмеченном Зудеком [1923].

Так как из-за напряжения мышц шеи минимальные отклонения остистого отростка аксиса от средней линии обычно не улавливаются пальпацией, то мы тщательно изучили положение его тени на рентге­нограммах. Результаты оказались довольно неожиданными.

В 26 из 86 случаев остистый отросток аксиса при ротационных подвывихах атланта располагался по средней линии, проходящей че­рез длинную ось зубовидного отростка.

Отклонение остистого отростка аксиса в "здоровую" сторону (сим­птом Зудека) обнаружен в 12 случаях. Чаще тень остистого отростка была отклонена от средней линии на 2—3 мм. В пяти случаях тень его находилась на линии, проходящей через наружный край тени зубо­видного отростка, что соответствует ротации аксиса на 15°.

В большинстве случаев остистый отросток аксиса был отклонен от средней линии в "больную" сторону. Отклонение тени остистого отростка на 2—3мм встретилось чаще. Нередко (119 случаев) остис­тый отросток был отклонен до линии, проходящей через наружный край тени зубовидного отростка, а в двух случаях его тень находилась на проекции тени ножки дуги аксиса.

В литературе мы не нашли описания, а тем более объяснения смещения остистого отростка аксиса в "больную" сторону. Большое число случаев отклонения остистого отростка в "больную" сторону исключает влияние таких случайных факторов, как проекционные искажения, случайные находки или ошибки в определении направле­ния отклонения тени остистого отростка аксиса. Скорее причина в самой сущности патологического состояния.

Анализируя всю совокупность патогенеза и клинико-рентгеноло-гических изменений при ротационных подвывихах атланта, мы при­шли к выводу, что отклонение остистого отростка аксиса в "больную" сторону связано с патоморфологической основой страдания. Мы по­лагаем, что в удержании атланта в патологическом положении веду­щую, если не главную, роль играет нижняя косая мышца головы. Эта короткая, но довольно мощная мышца, влияющая на атлант изоли­рованно, при рефлекторном сокращении сближает свои точки при­крепления — остистый отросток аксиса и поперечный отросток ат­ланта. В момент возникновения ротационного подвывиха наклон ат­ланта в "здоровую" сторону и смещение боковой массы кпереди вы­зывают растяжение нижней косой мышцы головы на "больной" сто­роне. Возникающее затем сокращение этой мышцы и приводит к бо­ковому смещению (скольжению) атланта над аксисом в здоровую сто­рону и одновременно остистый отросток аксиса оттягивается к "боль­ной" стороне (рис. 2.15, стрелки). При рентгенологическом исследова­нии такого атлантоаксиального сустава остистый отросток аксиса про­екционно оказывается смещенным в "больную" сторону.

И в тех 26 случаях, когда остистый отросток аксиса на рентгено­граммах определялся по средней линии, точки прикрепления нижней

Рис. 2.15. Схема взаимоотношения 1-2-го шейных позвонков при левосторон­нем ротационном подвывихе атланта.

При повороте атЛанта вокруг оси зубовидного отростка аксиса растягивается левая ниж­няя косая мышца головы. За счёт последующего рефлекторного натяжения её происхо­дит боковое скольжение атланта над аксисом в "здоровую" сторону, а остистый отрос­ток аксиса подтягивается в "больную" сторону (стрелки).

косой мышцы головы сближены, так как у всех этих больных атлант находился в положении бокового скольжения в "здоровую" сторону. В силу последнего обстоятельства расстояние между остистым отрост­ком аксиса и поперечным отростком атланта на стороне подвывиха было меньше, чем на "здоровой" стороне.

Таким образом, у подавляющего числа больных (у 74 из 86) остистый отросток аксиса был приближен к боковой массе атланта "больной" стороны. Столь часто наблюдаемое явление при одном и том же заболевании — ротационном подвывихе атланта — может быть объяснено участием мышцы, имеющей точки прикрепления только на атланте и аксисе. Этой мышцей является нижняя косая мышца головы.

4. Относительный признак переднего наклона атланта. Довольно час­то на снимках в задней проекции у взрослых при ротационном подвы­вихе атланта можно определить относительный признак переднего на­клона атланта. Ориентиром служит нижний край тени задней дуги ат­ланта, который в норме наслаивается на верхнюю часть аксиса. В случае если атлант находится в положении наклона кпереди, тень нижнего края задней дуги атланта перемещается в краниальном направлении и пере­секает зубовидный отросток в области его основания или несколько выше. У 25 из 58 наших больных старше 13 лет на рентгенограммах имел место указанный признак наклона атланта кпереди.

Рентгенограммы в боковой проекции изучены у 82 больных. Рен­тгенологическая картина ротационных подвывихов атланта на сним­ках в боковой проекции бедна симптомами. Лишь в 25 случаях мы от­метили наличие ротационного смещения атланта: тень боковой массы с одной стороны была смещена кзади почти до середины длины тени задней дуги, а тень боковой массы атланта с другой стороны была смещена кпереди и наслаивалась на овальную тень дуги атланта.

У 22 больных в сочленении между передней дутой атланта и зубо­видным отростком аксиса суставные поверхности оказались непараллель­ными, с углом от 2° до 15°, открытым в краниальном направлении. Нужно отметить, что только у 8 из этих больных имелся относитель­ный признак переднего наклона атланта на снимках в задней проекции. Одной из причин несоответствия данных о наклоне атланта является изменение положения, в том числе и угла наклона головы, при выпол­нении снимков в задней боковой проекции. Другой причиной несоот­ветствия получаемых результатов является скольжение передней дуги атланта по зубовидному отростку аксиса вверх и вниз при разгибании и сгибании атланта. В последнем случае, несмотря на наличие переднего наклона атланта, суставные поверхности между передней дугой и зубо­видным отростком остаются параллельными.

В 58 случаях на рентгенограммах шейного отдела позвоночника не было найдено лордоза. Однако отсутствие его нельзя считать пато-гномоничным признаком. При заднем снимке через открытый рот го­лову больного приходится сгибать, тем самым шейный лордоз исправ-

ляется. Поэтому второй снимок (в боковой проекции), который обыч­но делался горизонтальным ходом центрального луча, даёт изображе­ние исправленного лордоза шейного отдела позвоночника.

Считаем необходимым отметить, что мы не нашли какой-либо раз­ницы в рентгенологической картине между ротационными подвывиха­ми атланта, возникшими под влиянием механической травмы, и теми случаями, где причиной заболевания было только воздействие мышц.

Таким образом, наибольшее значение в диагностике ротационных подвывихов атланта имеет снимок в задней проекции. Критериями нор­мальной рентгенологической картины в этой проекции являются: сим­метричное расположение боковых масс атланта по отношению к зубо­видному отростку аксиса, точное совпадение краев сочленяющихся су­ставных фасеток и полная симметрия суставных щелей боковых атлан-тоаксиальных суставов, горизонтальное положение атланта. При рота­ционном подвывихе атлант наклонен в "здоровую" сторону до 10° и смещен (сдвинут) над аксисом в ту же ("здоровую") сторону. В резуль­тате на рентгенограммах имеется асимметричное положение боковых масс по отношению к зубовидному отростку и отмечается деформация суставных щелей боковых атлантоаксиальных суставов.

Более чем в половине случаев остистый отросток аксиса откло­няется в "больную" сторону. Это явление, а также возникновение бокового сдвига атланта в "здоровую" сторону объясняются сокраще­нием нижней косой мышцы головы на "больной" стороне.

2.6. Лечение

Как и при других вывихах, основным моментом в лечении рота­ционных подвывихов атланта является репозиция смещенного позвонка из патологического положения в нормальное. В основу методов устра­нения смещений подвывихов атланта положены способы, применяе­мые при репозиции полных вывихов шейных позвонков. Все эти спо­собы могут быть разделены на четыре группы:

1) одномоментное устранение смещения;

2) постоянное вытяжение;

3) деротационное вытяжение;

4) оперативное лечение.

1. Одномоментное устранение смещения. Во избежание опасности нанесения дополнительной травмы спинному мозгу при вывихах шей­ных позвонков авторы наиболее ранних публикаций вообще не совето­вали проводить репозицию, а рекомендовали лишь строгий покой и симптоматическое лечение [И.З. Платнер, 1761]. По мере накопления анатомических знаний о взаимоотношениях костных элементов при вы­вихах шейных позвонков появились сторонники применения активных методов лечения. Главное, что побуждало хирургов к активности, было стремление возможно раньше освободить от сдавления спинной мозг

или корешок спинномозгового нерва. Этому стремлению соответствует прежде всего метод одномоментного вправления, с помощью которого деформация позвоночного канала устраняется быстро и радикально.

Методика одномоментной репозиции при вывихах шейных позвон­ков впервые предложена Heister (цит. по [Burger, 1854]). Эта методика заключалась в следующем. Больной усаживается на низкую скамейку или на землю. Помощники давят сверху на оба надплечья. Захватив ладонями подбородок и затылок, оператор производит вытяжение вверх и затем постепенно отклоняет голову в нормальное положение. При растяжении шейного отдела позвоночника вывихнутый позвонок, об­разно говоря, снимается с нижележащего (не вывихнутого) позвон­ка, а последующее отклонение головы позволяет сместить краниаль­ный (вывихнутый) сегмент шейного отдела позвоночника в своё нор­мальное положение.

На этом же принципе основывались предложенные разными ав­торами методы одномоментной репозиции. Так, Balftir [1899] ограни­чивался сильной тягой за голову вверх, стремясь приподнять сидяще­го больного, a Binnie (цит. по [Jackson, 1927]) производил тягу за го­лову вверх с помощью операционной простыни — в момент, когда больного стягивают со стула, делаются ротационные движения голо­вы. Taylor [1929] осуществлял вытяжение и последующее "отдавлива-ние" головы кзади у лежащего на спине больного (тяга осуществля­лась с помощью петли Глиссона, концы которой связаны вокруг по­яса хирурга). Morl [1948] производил вправление под рентгеновским контролем: в положении сидя осуществляется тяга за импровизиро­ванную петлю Глиссона через блок, укрепленный в потолке.

Недостатком метода Heister и других его видоизменений являет­ся опасность травмы спинного мозга в момент репозиции растяжени­ем его или ущемление между костными элементами на первом этапе, когда сцепление суставных отростков ещё не устранено, а уже произ­водится разгибание вывихнутого позвонка.

Более широкое применение нашёл "рычаговый" метод одномомен­тного вправления, основанный на учёте физиологических наклонов шейного отдела позвоночника. Впервые он был предложен для репози­ции односторонних вывихов Richet (цит. по [Hueter, 1878]), а детальное обоснование его применения при двусторонних вывихах дал Hueter. В англо-американской литературе этот метод связывают с именем Walton [Evans, 1961]. Боковой сустав противоположной (условно здоровой) стороны используется как точка опоры. При наклоне головы к плечу "здоровой" стороны вывихнутый нижний суставной отросток силой действия рычага выводится выше верхнего суставного отростка ниже­лежащего позвонка, а последующим вращением в "больную" сторону он водворяется на своё нормальное место. При двустороннем вывихе вправление производится поочерёдно с каждой стороны.

Принцип использования рычага не требует от оператора приложе­ния большой силы. По мнению большинства авторов, этот способ не

таит также опасности нанесения дополнительной травмы спинному мозгу в самый момент репозиции. Вправление рычаговым способом рекомен­довали применять А.А. Бобров [1890], В.Л. Покотило [1913], А.Ф. Бер­дяев [1922], Н.М.Волкович [1928], СД.Мишенина [1939], И.Е.Каза­кевич [1959] и др.

Для полного устранения мышечного напряжения во время вправ­ления вывихов шейных позвонков некоторые авторы предлагали пользо­ваться миорелаксантами, после введения которых вывих устраняется простой тягой или только разгибанием шейного отдела позвоночника [Н.В.Смирнов, 1959; Б.С.Брискин, 1963; Evans, 1961].

Репозиция ротационных подвывихов осуществляется значительно легче, чем полных вывихов, так как здесь отсутствует элемент меха­нического сцепления суставных отростков.

По мнению Л.А. Смирновой [1955], опасность одномоментного вправления смещений шейных позвонков сильно преувеличивают по причине недостаточного знакомства многих хирургов с этим методом. Мы полагаем, что одномоментное вправление тем более не таит в себе опасности при ротационных подвывихах атланта, так как смещение позвонков здесь небольшое и нет разрушения связочного аппарата или оно весьма незначительное.

Рис. 2.16. Первый этап одномоментного вправления рычаговым способом по Рише— Гютеру при вывихе справа: продольное вытяжение отклонением ту­ловища хирурга с помощью петли Глиссона, противотяга за плечи больного.

Рис. 2.17. Второй этап одномоментного впрамения вывиха рычаговым спосо­бом: боковой наклон головы к противоположному плечу при продолжающей­ся тракции.

Основные принципы лечения вывихов позвонков: а) вправление-б) удержание; в) укрепление сочленения; г) возможно ранняя реа^ оилитация.

В выборе способа одномоментного вправления мы исходили из тре­бования простоты и минимальной травматичности. По нашему мне­нию, наиболее щадящим является так называемый "рычаговый" спо­соб одномоментного вправления Рише-Гютера. Он основан на учёте физиологических движений наклонов головы и шейного отдела по­звоночника. При соблюдении всех правил репозиции подвывихов ат­ланта рычаговым способом опасности повреждения спинного мозга во время вправления нет.

Одномоментное вправление мы производим в рентгеновском ка-йинете. Непосредственно перед репозицией делаются исходные снимки

Больной лежит на спине. Под область лопаток подкладывается ж)душка толщиной до 20 см, голова - у края стола. Верёвки от петли 1лиссона, одетой на голову больного, завязываются за спиной хирур­га. В таком положении вытяжение осуществляется путём дозированно­го отклонения туловища врача. Руки остаются свободными для дози-рования тракции путём контроля за состоянием мышц шеи. С их по­мощью выполняются последующие наклоны и повороты головы Про-тивотяга осуществляется помощником за плечи или (предпочтитель­нее) за ноги больного (рис. 2.16).

^с.27& Третий этап вправления правостороннего вывиха шейного позвон­ка. поворот головы вправо (одновременно сохраняются тракция и боко^й наклон головы влево).

На первом этапе отклонением туловища хирурга кзади произво­дится постепенное вытяжение в течение 5-10 мин. Во время вытяже­ния сохраняется первоначальное патологическое положение наклона и поворота головы. На втором этапе (рис. 2.17), не ослабляя вытяже­ния, постепенно отклоняют голову больного к плечу "здоровой" сто­роны. При этом в боковом атлантоаксиальном суставе неповрежден­ной стороны образуется точка опоры рычага. На пострадавшей же сто­роне боковая масса атланта созданным рычагом смещается в крани­альном направлении. Благодаря такому смещению между суставными поверхностями атланта и аксиса образуется диастаз и тем ^амы^па" тологическое сцепление их ликвидируется.

^ На третьем заключительном этапе (рис. 2.18) производится мяг­кий поворот головы в "больную" сторону. В течение всего времени ^-Щения головы вытяжение за петлю Глиссона корпусом хирурга не пре­кращается и сохраняется положение бокового наклона головы в «здо­ровую сторону. На этом этапе вращение головы передаётся на атлант и "расцепленная" боковая масса в атлантоаксиально^суставе'^ ной стороны смещается кзади, в своё нормальное положение Вправление заканчивается разгибанием головы.

Все этапы одномоментного вправления — вытяжение, боковой наклон и вращение головы — производятся плавно, без рывков и без грубого насилия. Хирург должен ясно представлять исходное положе­ние костных элементов и возникающие изменения в соотношениях между атлантом и аксисом на всех этапах репозиции. После первой же попытки результаты вправления проверяются рентгенографией. В слу­чае неудачи вправление можно повторить.

Встречаются случаи, когда после одномоментного вправления патологическое положение головы исчезает и движения её восстанав­ливаются. Но на контрольной рентгенограмме остаётся картина боко­вого скольжения атланта над аксисом в "здоровую" сторону. Таким больным нужно сделать рентгеновский снимок в переднезадней про­екции в положении наклона головы к плечу "больной" стороны. Как правило, на этом снимке видно, что нормальное соотношение в ат-ла,нтоаксиальном суставе восстановлено. В подобных случаях и иммо­билизация должна проводиться в положении наклона головы в "боль­ную" сторону.

Одномоментное вправление ротационных подвывихов атланта было предпринято у 25 наших больных со свежими повреждениями, когда давность травмы не превышала 6 сут. Положительный эффект репози­ции был достигнут у 24 больных. У 22 из них смещение атланта было устранено с одной попытки. У двух больных после первой попытки подвывих атланта оказался устранённым не полностью. Этим больным через 5 и 6 дней одномоментное вправление было успешно проведено повторно. Лишь у одной больной 24 лет частичная репозиция ротаци­онного подвывиха атланта после одномоментного вправления была успешно закончена деротационным вытяжением в течение 4 сут.

При репозиции ротационных подвывихов атланта анестезия не производилась. Все больные процедуру переносили хорошо, в том чис­ле дети.

Практика показывает, что вправление ротационного подвывиха атланта может произойти спонтанно при ношении ватного воротника Шанца. Мы наблюдали двух таких больных. В обоих случаях вправле-нию ротационных подвывихов атланта способствовало постоянное умеренное растяжение шейного отдела позвоночника, которое произ­водилось правильно наложенным воротником Шанца в виде распорки между головой и надплечьями.

Случай самопроизвольного вправления одностороннего вывиха атланта во время сна описала Е.А. Савченко в 1956 г. Мы также на­блюдали два случая самопроизвольного вправления ротационных под­вывихов атланта. Приводим один из них.

Больной А., 41 года, находился на лечении в клинике по Поводу ушиба нижнегрудного отдела позвоночника. На вторые сутки лечения, поднимаясь с постели, резко повернул голову влево. Тотчас голова приняла вынужденное неподвижное положение — повёрнута и наклонена влево. Отмечалась спонтан­ная боль и при пальпации в верхнешейном отделе позвоночника справа. На

рентгенограмме видна асимметрия в правом боковом атлантоаксиальном сус­таве за счёт смещения боковой массы атланта кнугри, атлант наклонен влево на 2°, остистый отросток аксиса отклонен влево от средней линии на 3 мм (рис. 2.19, а). Диагностирован правосторонний ротационный подвывих атланта.

От лечения больной категорически отказался и рассказал, что ещё в 10-летнем возрасте во время игры сверстники ухватили его за голову и резко повернули её. С тех пор при резком повороте головы влево возникало вынуж­денное неподвижное положение головы, сопровождаемое болью. Через 1—2 дня, когда боль стихает, больной начинает осторожно двигать головой, вне­запно чувствует щелчок и все явления тотчас проходят. И в этот раз, на 5-й день пребывания в клинике, когда боли в шее стихли, больной начал осто­рожно производить вращательные движения головы вправо. Одновременно с этими попытками вращения он стремился сохранять наклон головы к левому плечу. Во время одной из таких попыток почувствовал щелчок, боль в шее сразу исчезла, голова установилась в правильное положение и движения её стали свободными. На рентгенограмме асимметрия в правом боковом атлан­тоаксиальном суставе осталась, но наклон атланта исчез и остистый отросток аксиса определяется по средней линии (рис. 2.19, б).

После вправления ротационных вывихов атланта обычно исчезает боль. Это свидетельствует не о механическом разрушении сумочно-свя­зочного аппарата атлантоаксиального сустава при вывихах, а об ущем­лении дубликатуры неповрежденной капсулы и блокировки атланта.

В настоящее время в нашей клинике одномоментное вправление производится во всех "свежих" случаях ротационных подвывихов ат­ланта, не осложнённых переломами. В качестве необходимых и обяза­тельных условий для проведения одномоментного вправления нами выдвигается требование безусловно точной клинико-рентгенологичес-кой диагностики смещения атланта и элементарного владения врачом техникой репозиции. Преимущества одномоментного вправления при ротационных подвывихах атланта перед лечением постоянным вытя­жением очевидны: в течение 10—15 мин смещение устраняется, на­кладывается иммобилизирующая повязка и больной может быть вы­писан на амбулаторное лечение в ближайшие дни.

Создание неподвижного положения головы и шейного отдела позвоночника на определенный срок является важнейшей задачей после репозиции ротационного подвывиха атланта.

О недостаточности повязок воротникового типа свидетельствуют исследования Jones [I960]. Кинорентгенографией шейного отдела по­звоночника автор установил, что при удовлетворительной иммобили­зации шеи воротниками из пластических материалов, кожи и плотно­го войлока движения головой вызывают определённые изменения в положении позвонков. Автором сделан вывод, что при повреждениях шейного отдела позвоночника необходимо применять корсеты, кото­рые надёжно ограничивают подвижность головы.

Наблюдая за иммобилизирующими возможностями различных по­вязок применительно к ротационным подвывихам атланта, мы при­шли к выводу, что необходимую неподвижность шейного отдела по-

звоночника и головы вполне можно создать мягкой повязкой. Для этой цели нами несколько изменена методика наложения ватного воротни­ка Шанца.

Из 250 г ваты делается подушка толщиной 12—15 см, имеющая фор­му равнобедренного треугольника. Основание треугольника составляет 65—70 см, высота — 35—40 см. Ватную подушку обёртывают марлей. Из­готовленную таким образом ватную подушку прикладывают спереди так, чтобы середина основания равнобедренного треугольника ложилась на

Рис. 2.19. Фоторентгенограммы больного А., 41 года, с привычным- рециди-вирующим правосторонним ротационным подвывихом атланта (переднезад-няя проекция).

а — до вправления: имеется смещение, кнутри суставной фасетки правой боковой мас­сы атланта по отношению к соответствующей суставной фасетке аксиса; атлант (линия АВ) наклонен влево, о чём можно судить также по контуру нижнего края задней дуги (2); остистый отросток аксиса отклонен вправо от средней линии, б — после вправле­ния: смещение суставной фасетки атланта уменьшилось, наклон атланта исчез (линии АВ и СО взаимно перпендикулярны); остистый отросток аксиса располагается на сред­ней линии. 1 — боковые массы атланта; 2 — рёберно-поперечный отросток атланта; 3 — контур нижнего края задней дуги атланта; 4 — зубовидный отросток аксиса; 5 — верх­ние суставные фасетки аксиса; 6 — остистый отросток аксиса.

нижнюю челюсть, а вершина его опускалась на грудь. Свободные кон­цы ватного треугольника, огибая шею, сходятся сзади. Широким мар­левым бинтом делают 2—3 фиксирующих тура в верхней части ворот­ника, а последующими ходами бинта постепенно опускаются ниже. В результате вершина треугольника оказывается подтянутой до уров­ня рукоятки грудины и ком ваты, спрессованный при наложении по­вязки, создаёт достаточно эластичное препятствие движениям головы (рис. 2.20). Повязка должна быть наложена плотно, но не препятство­вать дыханию и глотанию. Для этого спереди под воротник хирург под­водит пальцы и изнутри отдавливает вату от органов шеи.

Однако опыт показывает, что и таким образом наложенный во­ротник Шанца постепенно ослабевает. Поэтому, чтобы сохранить им-мобилизирующие свойства воротника, повязку необходимо прибин­товывать через день. От того, насколько тщательно проводится наблю­дение за состоянием повязки, особенно в амбулаторных условиях, зависят успех и эффективность иммобилизации.

Воротником можно легко создать положение гиперкоррекции го­ловы в нужном положении. Для этого достаточно отклонить вершину треугольной ватной подушки в противоположном направлении. Напри­мер, если нужно придать голове положение бокового наклона вправо, то вершину ватной треугольной подушки, опускающейся на грудь,

Рис. 2.20. Вид больной с наложенным ватным воротником Шанца по нашему способу.

отклоняют к левому плечу. Тогда при подтягивании ваты вверх голова отклоняется вправо. При соблюдении всех условий наложения и пос­ледующего контроля эта повязка удовлетворительно решает вопрос разгрузки и иммобилизации шейного отдела позвоночника.

В тех случаях, где кроме ротационных подвывихов атланта имели место сопутствующие повреждения в шейном отделе позвоночника, требуется более надёжная иммобилизация. Она достигается с помощью гипсового корсета, охватывающего туловище, шею и голову (см. гл. 3). Такой корсет известен в литературе как "повязка Минерва" или "по­вязка грудь-шея-голова". В нашей клинике эта повязка именуется "то-ракокраниальной".

Восстановление функций шейного отдела позвоночника является заключительным этапом в общем комплексе лечения ротационных подвывихов атланта. Лечебные мероприятия в этом периоде направле­ны на восстановление нормального объёма движений, восстановление тонуса и силы мышц шейной области, значительно нарушенных вслед­ствие травмы и длительного неподвижного положения. Это достигает­ся применением массажа, физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры. В неосложнённых случаях массаж и лечебную физкульту­ру назначают после прекращения иммобилизации воротником Шан­ца, т.е. через 4нед после вправления подвывиха атланта. В течение первой недели (5-й недели после вправления) воротник Шанца сни­мают только для проведения массажа и гимнастики. На следующей неделе воротник Шанца снимается на 4—6 ч в сутки, а затем иммоби­лизацию прекращают полностью. Общая длительность лечения масса­жем и гимнастикой должна быть не менее 3—4 нед. В течение этого времени функция шейного отдела позвоночника обычно восстанавли­вается полностью.

2. Постоянное вытяжение. Попытку произвести вправление несве­жего ротационного вывиха 5-го шейного позвонка с помощью петли Глиссона предпринимал ещё Koch [1882]. Позднее "была разработана методика лечения вытяжением: концы петли Глиссона привязывали к спинке кровати, головной конец кровати приподнимался и тракция осуществлялась весом тела больного, соскальзывающего по наклон­ной плоскости.

В процессе наблюдения за больными были выявлены существен­ные недостатки при репозиции вывихов шейных позвонков петлёй Глиссона. В частности, отмечено, что петля вообще трудно переносит­ся больными. Она сдавливает челюсти, затрудняет дыхание, приём пищи и туалет полости рта. Больные отмечали также мучительное дав­ление на подбородок и затылок. Gallic [1937] наблюдал даже образо­вание пролежней на этих участках. Все эти отрицательные явления ста­новятся невыносимыми при больших грузах, которые нужны для ре­позиции полных вывихов. По этой причине произвести репозицию, как правило, не удаётся и петля Глиссона была признана непригод-

ным средством для вправления вывихов позвонков способом длитель­ного вытяжения.

В 30-х годах бьи предложен новый метод лечения вывихов шей­ных позвонков постоянным вытяжением — скелетное вытяжение за череп. Это дало возможность применять большие грузы. В теменные бугры первоначально вводили клеммы, применяемые для вытяжения бедра. Позднее были предложены специальные скобы и клеммы для скелетного вытяжения за череп [3.В. Базилевская, 1944; Gallic, 1937; и др.]. Ноеп [1936] осуществил скелетное вытяжение за череп прово­локой, введённой в отверстия теменных костей, a Reimers [1959] — проволокой за скуловые дуги.

Применение скелетного вытяжения позволило более успешно производить репозицию как переломов, так и полных сцепившихся вывихов шейных позвонков даже в запущенных случаях. Метод нашёл большое число приверженцев [3.В. Базилевская, 1944; Е.А. Савченко, 1956; М.С. Рябоконь, 1960; и др.].

Разновидностью вправления вывихов вытяжением является метод "позиционной спонтанной репозиции" [Nicholson, 1940]. В положении лежа на спине голова больного свешивается за край кровати и соб­ственным весом её производится вытяжение шеи в течение 48 ч. Автор успешно репонировал передние подвывихи атланта даже при наличии перелома зубовидного отростка аксиса со смещением. Этот метод не получил распространения ввиду его опасности.

Началу вправления вывиха должна предшествовать точная лучевая диагностика имеющегося смещения. Наш опыт лечения повреждений шейного отдела позвоночника показал, что применение какого-либо лечения без точной диагностики недопустимо и может вызвать тяжёлые последствия для больного (травма спинного мозга, его корешков и т.п.).

Смещение атланта при ротационном подвывихе обычно неболь­шое. Поэтому для устранения вывиха не требуется использовать боль­шие грузы для скелетного вытяжения. Вытяжение петлёй Глиссона может быть осуществлено тремя способами.

1. Вытяжение на наклонной плоскости весом тела больного с фиксацией концов петли к головному концу кровати. Сила тракции позвоночника здесь может быть дозирована только приблизительно увеличением или уменьшением наклона кровати, поэтому мы не ре­комендуем пользоваться этим способом.

2. Вытяжение с помощью дуги Сайера, к которой крепятся бло­ки. Через блоки перекидываются концы верёвок от петли Глиссона и подвешивается груз определённой величины [Е.А. Савченко, 1956]. Про-тивовытяжение осуществляется весом тела больного, для чего припод­нимают головной конец кровати.

Оба эти способа имеют общий недостаток: растяжение "больно­го" и "здорового" боковых суставов производится с одинаковой си­лой, а вместе с ними длительно растягивается спинной мозг.

Рис. 2.21. Внешний вид больного с деротационным вытяжением при подвы­вихе атланта справа.

3. Деротационное вытяжение. В нашей клинике [В.П. Селиванов, 1958, 1961] разработан ещё один способ вправления ротационных под­вывихов шейных позвонков с помощью петли Глиссона — "деротаци­онное" вытяжение малыми грузами. Сущность способа заключается в

следующем (рис. 2.21 и 2.22).

Положение больного на спине. Под область лопаток подкладыва­ется плоская подушка толщиной 10—15 см. Голова лежит на матраце. К концам петли Глиссона привязывают шнуры, которые перекидыва­ют через вращающиеся блоки. На концы шнуров прикрепляют грузы. Для противовытяжения головной конец кровати приподнимают на 15— 20 см. Чтобы разъединить "сцепившиеся" суставные поверхности ат­ланта и аксиса на "больной" стороне применяют груз большей вели­чины -2кг, а на "здоровой" - 1,5кг (у взрослых). У детей грузы с той и другой стороны должны быть меньше на 0,5 кг.

Разъединение "сцепившихся" суставных поверхностей возникает легче, если одновременно осуществляется и наклон головы в "здоро­вую" сторону. Для того чтобы наклон головы в этом направлении не встречал препятствия, ось вытяжения на "здоровой" стороне откло­няется кнаружи от продольной оси тела на 15° (рис. 2.22, а).

Рис. 2.22. Деротационное вытяжение при левостороннем подвывихе.

а — вид сверху: справа отклонение оси тяги на 15° кнаружи от срединной оси тела; б— вид сбоку: слева отклонение оси тяги до 30° кзади (в дорсальном направлении) от сре­динной оси тела.

Вытяжение этим способом предусматривает и смещение в нор­мальное положение боковой массы атланта сразу же после разъедине­ния "сцепившихся" суставных поверхностей. Этот момент репозиции — "деротация" — достигается отклонением оси вытяжения на "больной" стороне в дорсальном направлении на 25°—30° (рис. 2.22, 6).

Таким образом, деротационное вытяжение петлёй Глиссона при ротационных подвывихах атланта имеет целью использование малых грузов с максимальным эффектом. При непереносимости петли Глис­сона (боли, затруднение дыхания и т.п.) величина груза может быть уменьшена на 0,5—1,0 кг. Однако важно сохранить принцип применя­емого вытяжения: на "больной" стороне груз должен быть на 0,5 кг больше, чем на "здоровой"; ось вытяжения с "больной" стороны дол­жна быть отклонена кзади, а на "здоровой" стороне — кнаружи.

Среди наших больных вправление ротационных подвывихов ат­ланта постоянным вытяжением с помощью петли Глиссона произво­дилось в 60 случаях. Положительный эффект репозиции, проконтро­лированный рентгенологически, достигнут у 50 больных. Длительность вправления в среднем составила 5 дней, с колебанием от 2 ч до 24 сут от начала вытяжения.

Вытяжение на наклонной плоскости производилось 6 больным. Репозиция удалась только в четырёх случаях. Двух больных через 3 и 8 дней перевели на деротационное вытяжение, с помощью которого и было закончено вправление. Вытяжением за дугу Сайера подвывихи атланта устранены двум больным.

В пяти случаях имели место застарелые подвывихи, давность от 1,5 до 25 лет после травмы. У этих больных вытяжение продолжалось от 4 до 8нед. Во всех случаях наступило улучшение — боли прошли, восстановился нормальный объём движений головы, но рентгеноло­гически смещение атланта устранено не полностью.

4. Оперативное лечение. Ввиду того что при ротационных подвы­вихах атланта не происходит резкой деформации позвоночного канала и спинной мозг почти не страдает, в литературе специально не об­суждается вопрос об оперативном лечении таких больных. Этот воп­рос скорее возникает с ортопедической точки зрения: для укрепления атлантоаксиального сустава, особенно в случаях сочетания ротацион­ного подвывиха атланта с переломом зубовидного отростка аксиса (см. гл. 3). Показанием к оперативному лечению могут служить повторные рецидивы смещений атланта или несращение зубовидного отростка аксиса, ведущее к неустойчивости головы и опасности травматизации спинного мозга.

В заключение обзора о методах устранения смещений шейных позвонков укажем, что в литературе не даётся обоснований для при­менения того или иного способа репозиции при ротационных подвы­вихах атланта, не приводится также и оценки их эффективности.

Первая помощь и транспортировка. Оказание первой помощи на­чинается с иммобилизации шейного отдела позвоночника, которая производится сразу, как только возникает предположение о наличии повреждения в атлантоаксиальном суставе. Первичную иммобилиза­цию рекомендуется осуществлять с помощью повязок воротникового типа. Воротник может быть изготовлен из ваты или из подручных ма­териалов (одежды пострадавшего, простыни и т.п.). Для целей иммо­билизации используют и мешочки с песком, которые прибинтовы­вают к шее.

При наложении иммобилизирующей повязки желательно сохра­нить то вынужденное положение головы, которое возникло вследствие травмы. Насильственное исправление необычного положения головы при оказании первой помощи чревато опасностью вторичного смеще­ния атланта и тяжёлой травмы спинного мозга, особенно когда одно­временно имеется перелом зубовидного отростка аксиса или разрыв поперечной связки атланта.

К сожалению, эти общепринятые положения по оказанию пер­вой помощи на практике не выполняются. Часто не выполняется тре­бование первичной иммобилизации шейного отдела позвоночника. Так, среди наших 92 больных иммобилизация была проведена только в 10 случаях: у 8 больных был наложен ватный воротник Шанца, а у двоих в месте первичной госпитализации сделана гипсовая повязка. 88 из 92 больных пришли в клинику самостоятельно и лишь четверо с тяжёлой сопутствующей травмой доставлены на носилках.

Основными причинами транспортировки больных в стационар без первичной иммобилизации являются отсутствие своевременной диаг-

ностики ротационных подвывихов атланта и удовлетворительное со­стояние большинства пострадавших.

Отдалённые функциональные результаты лечения. Нами проведено исследование функции движения шейного отдела позвоночника у пе­ренёсших ротационные подвывихи атланта в отдалённые сроки (от 1 года до 10 лет после травмы). Изучался объём движений головы. Для измерения объёма вращательных движений мы использовали компас [Н.С. Седин, 1954], а для определения переднезадних и боковых накло­нов шейного отдела позвоночника нами сконструирован прибор, ос­нованный на принципе отвеса [К.И. Барышников, 1939].

Объём движений шейного отдела позвоночника мы изучили у 61 больного, перенёсшего ротационные подвывихи атланта. Среди них правосторонние ротационные подвывихи атланта в прошлом были у 36, а левосторонние — у 25.

Результаты изучения восстановления двигательной функции шей­ного отдела позвоночника показали, что в группе детей до 14 лет вклю­чительно (25 человек) объём движений был большим, чем в группе взрослых (36 человек). Среди лиц, перенёсших ротационные подвыви­хи атланта от воздействия мышечного сокращения (17 человек, из них II взрослых), объём движений в шейном отделе позвоночника был меньше, чем средний показатель объёма восстановленных движений среди всех обследованных.

Из 61 обследованного после ротационных подвывихов атланта полное восстановление движений в шейном отделе позвоночника на­ступило у 53 (табл. 2.4). У шестерых осталось незначительное ограни­чение движений и у двоих с сопутствующим переломом зубовидного отростка функция движения нарушена значительно.

Обследование лиц, перенёсших ротационные подвывихи атлан­та, показало, что в течение до 3 лет в отдельных случаях остаётся некоторое ограничение объёма движений без каких-либо субъектив­ных жалоб. Так, в 12 из 61 случая обнаружена разница в объёме вра­щательного движения. У 12 обследованных объём вращения головы в сторону бывшего подвывиха боковой массы атланта (в "больную" сторону) был меньше на 5°, чем в "здоровую" сторону. У одного обследованного эта разница составила 10°. Неполное восстановление вращения в "больную" сторону отмечено у трёх детей и у 8 взрослых. Значительно реже сохраняется ограничение подвижности атланта у лиц, перенёсших подвывих атланта от воздействия мышц (1 случай из 17 обследованных).

В 10 случаях мы отметили разницу в восстановлении объёма бо­ковых наклонов шейного отдела позвоночника. У 6 из 10 обследован­ных обнаружено уменьшение на 5° наклона головы в "больную" сто­рону, а у четверых — уменьшение на 5° бокового наклона головы в "здоровую" сторону. Среди детей и лиц, где подвывих атланта был следствием сокращения мышц, разницы в объёме боковых наклонов головы в "здоровую" и "больную" сторону не обнаружено.

Таблица 2.4
Объём движений в шейном отделе позвоночника у перенесших ротационные подвывихи атланта (в градусах)
Группы обследованных	Число обследо­ванных	Сгиба­ние	Разги­бание	Боковой наклон		Вращение
				правый	левый	правое	левое
Все обследованные	61	46,2	75,7	50,7	51,0	77,0	77,6
Дети до 14 лет	25	52,4	90,8	58,8	58,0	85,0	85,2
Взрослые с восстанов­ленной функцией движения	28	47,5	73,4	51,1	51,2	81,5	82,6
Взрослые с частичным восстановлением движений	8	22,3	36,3	26,5	28,4	35,6	36,3
У перенёсших подвы­вихи от сокраще­ния мышц	17	44,1	81,2	54,7	54,7	84,5	85,1

У шести человек осталось ощущение хруста в верхнешейном от­деле позвоночника при движениях головы. Ни один из этих обследо­ванных болей не испытывает.

Резюме

Ротационные подвывихи атланта травматической природы явля­ются часто встречающимся заболеванием, но мало известным широ­кому кругу врачей. Причины этих подвывихов могут быть самыми раз­нообразными — от грубой механической травмы при падении с высо­ты на голову до незначительного насилия при некоординированном сокращении мышц шеи. В механизме возникновения повреждения имеет место комбинация вращения с движением головы в других направле­ниях. При ротационных подвывихах атланта, возникших от незначи­тельного насилия (при непроизвольном сокращении мышц), все кли­нические симптомы исчезают сразу после вправления, что следует рассматривать как блокировку движений атлантоаксиального сустава вследствие ущемления складки неповрежденной капсулы.

Характерными клиническими симптомами ротационных подвыви­хов атланта являются:

а) неподвижное вынужденное положение головы с наклоном и поворотом её в "здоровую" сторону, а также боль в области верхне­шейного отдела позвоночника, возникающие сразу после травмы;

б) напряжение мышц шеи на стороне подвывиха атланта и огра­ничение активных движений, ощущение больными препятствия вра­щению головы в "больную" сторону. Рентгенологические симптомы проявляются асимметрией расположения атланта по отношению к аксису за счёт наклона и горизонтального сдвига атланта в "здоро­вую" сторону.

Вправление ротационных подвывихов атланта можно проводить одинаково успешно как постоянным вытяжением, так и одномомент-но, если нет сопутствующих переломов шейных позвонков и спинно­мозговых расстройств. Наибольший эффект при устранении смещения достигается применением "деротационного" вытяжения петлёй Глис-сона с малыми грузами или "рычаговым" способом одномоментного вправления по Рише—Гютеру. Выбор метода репозиции должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и зависит от качества клинико-рентгенологической диагностики, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений и от квалификации врача.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника после вправления ротационных подвывихов атланта должна осуществляться в течение 4— 6 нед. Достаточная неподвижность у этих больных может быть обеспе­чена с помощью воротника Шанца, наложенного треугольной ватной подушкой. При наличии сопутствующих повреждений шейного отдела позвоночника, при упорных болях, особенно у больных, имевших первичные неврологические расстройства, иммобилизация осуществ­ляется более надёжным способом — торакокраниальной гипсовой по­вязкой. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой зави­сит от характера сопутствующих повреждений.

Больные, у которых ротационный подвывих атланта возник в ре­зультате тяжёлой механической травмы, на протяжении всего време­ни лечения должны находиться под особенно тщательным врачебным наблюдением, так как у них возможны осложнения — вторичные не­врологические расстройства и рецидивы смещений.