2.2. Частота подвывихов атланта

В литературе широко распространён взгляд, что вывихи атланта встречаются редко [В.Л. Покотило, 1913; А.Ф. Бердяев, 1922; А.А. Опо-кин, 1930; Н.И.Кефер, 1933; Ю.Ю.Джанелидзе, 1939]. Это мнение

тем более утвердилось для подвывихов атланта. И действительно, в отечественной литературе мы нашли описание или упоминание толь­ко о 14 случаях подвывихов атланта травматической природы [В.П. Се­ливанов, М.Н. Никитин, 1971]. В зарубежной литературе ротационные подвывихи атланта травматической природы публикуются так же, как казуистические наблюдения.

Один из авторов настоящей работы (М.Н. Никитин) детально изу­чил в эксперименте наименее изученные противоположные (встреч­ные) травматические смещения атланта. Он проанализировал 92 кли­нических наблюдения, из которых в 77 случаях лично произвёл вправ-ление подвывиха. По данным клиники Новокузнецкого ГИДУВа, доля ротационных подвывихов атланта составила 8,8 % от 890 больных с повреждениями позвоночника и 0,5%—по отношению ко всем трав­мам (14 821 больной). В группе больных с ротационными подвывихами атланта преобладали мужчины (67) и лица в детском и молодом воз­расте: возраст 65 человек был до 30 лет. Более чем у половины (49) больных с ротационными подвывихами атланта имели место сопут­ствующие повреждения, в том числе у 22 были неврологические рас­стройства. О недостаточном знакомстве врачей с данной патологией свидетельствует то, что в 54 % случаев первоначально был поставлен ошибочный диагноз.

2.3. Патогенез ротационных подвывихов атланта

С точки зрения этиологии заболевания ротационные подвывихи атланта делят на две большие группы: травматические и нетравмати­ческие.

В качестве внешних причин, ведущих к травматическому подвы­виху шейных позвонков, в том числе и подвывиху атланта, выделяют три: 1) прямая травма, 2) непрямая травма и 3) активное действие мышц. Braun и Lewandowsky [1911] считали, что в большинстве слу­чаев имеет место комбинация прямого и непрямого насилия. Х.Я. Ле-шина [1933], В.Д. Чаклин [1957] и Mackh [1933] придавали ведущее значение прямой травме. Г.К. Масловский [1956] утверждал, что под­вывихи шейных позвонков возникают только в результате непрямого (рычагового) насилия.

В описаниях казуистики авторами приводятся самые разнообраз­ные травмирующие факторы, ведущие к повреждению атлантоакси­ального сустава и, в частности, к ротационному подвывиху атланта.

В качестве травматического механизма возникновения подвывиха атланта под воздействием прямого насилия чаще всего приводится па­дение на голову, в том числе удар головой о дно при нырянии в воду на мелком месте [Schwarz, 1958; и др.]. Ротационный подвывих атлан­та может возникнуть после удара по голове и шее сзади [А.Л. Поле-нов, 1927].

Более разнообразны причины, ведущие к ротационным подвыви­хам шейных позвонков при действии непрямой травмы. Здесь боль­шинство авторов на первое место выдвигали внезапную ротацию го­ловы или насильственный поворот головы. Sudeck [1923] описал слу­чай возникновения ротационного вывиха атланта после чрезмерного вращения головы в наркозе при операции вскрытия глубокой флегмо­ны шеи. По Nicholson [19401, подвывих атланта может быть результа­том гиперкоррекции головы после миотомии по поводу мышечной кри­вошеи. В качестве причин ротационных подвывихов атланта от непря­мой травмы также приводятся: кувыркание через голову, стояние на голове, подъём детей за голову взрослыми, падение на ноги, грубые хиропрактические манипуляции.

Ротационные подвывихи атланта вследствие активного действия мышц могут быть обусловлены различными обстоятельствами. В таких случаях обычно происходит некоординированное движение головой, обусловленное резким напряжением мышц шеи при чихании, защит­ным движением при, вспышке пламени, вращением головы на окрик, быстрым запрокидыванием головы, кашлем, зевотой, подъёмом тя­жести и т.д. Описаны случаи подвывихов шейных позвонков, в том числе и ротационных подвывихов атланта, в результате потягивания и поворота в постели утром или в момент засыпания. Brookes [1933] на­блюдал случай возникновения подвывиха атланта во время массажа. Brav [1936] указывал на возможность появления ротационного под­вывиха атланта при приветствии, при ловле мяча, во время эпилепти­ческого припадка.

Особого внимания заслуживают так называемые "произвольные" вывихи. В 1936 г. Brav наблюдал уникальный случай произвольно вы­зываемого ротационного подвывиха атланта с типичной клинической и рентгенологической картиной. Свою способность вызывать произволь­но ротационный подвывих атланта пациент использовал против стра­ховых компаний. Симулируя "причинённое увечье", он добивался ком­пенсации денежным вознаграждением. Произвольно вызываемые вы­вихи и подвывихи в различных суставах не болезненны и представля­ют интерес только как казуистические случаи.

Помимо величины травмирующего воздействия для возникнове­ния ротационных подвывихов атланта имеет также значение направ­ление травмы. Об этом упоминается уже в самых ранних работах. Так, И.3. Платнер [1761] писал, что смещение между атлантом и аксисом происходит легче, если "связки под затылком крайне сильно вытя­нуты будут и в то же самое время голова набок повернётся". В меха­низме возникновения ротационного смещения атланта в качестве ведущего повреждающего фактора большинство авторов указывают на обязательное наличие элемента вращения головы, превышающе­го нормальный объём движения [В.В. Гориневская, 1953]. По данным других авторов, ротационное смещение атланта происходит лишь тогда, когда в механизме повреждения наряду с насильственным

вращением головы одновременно происходит сгибание или боковой наклон [А.А.Гельмонт, 1951; Е.А. Савченко, 1956; И.Е.Казакевич, 1959; С.Балакина, 1962].

Grevillius и Ingelmark [1942] указывали, что ротационный подвы­вих атланта возникает тогда, когда отсутствует тонус мышц и дей­ствует внезапная сильная травма.

Наш опыт свидетельствует о том, что разнообразные причины ротационных подвывихов атланта можно разделить на две большие группы: внешние и внутренние.

Внешние причины ротационных подвывихов атланта. У 67 из 92 боль­ных с ротационными подвывихами атланта первично заболевание воз­никло под влиянием внешнего травмирующего агента. В порядке убы­вающего количества это были: а) падение с высоты вниз головой (29 больных); 6) удар в затылок, по задней или боковой поверхности шеи (15); в) падения детей на улице или дома во время игры (7); F) стойки на голове и кувыркание через голову (6); д) насильственные повороты головы (5); е) наезд городского транспорта (3); ж) прочие причины (2).

Таким образом, среди причин, ведущих к возникновению рота­ционных подвывихов атланта, на первом месте по частоте стоят паде­ния с высоты вниз головой: с турника, с лошади, с трибуны, с кро­вати, с крыши индивидуального дома, с дерева, с лестницы, паде­ния в яму, в подполье и т.д. У 18 из 29 пациентов, упавших с высоты на голову, имелись сопутствующие повреждения. Чаще всего это бы­ло сотрясение головного мозга (7 больных). У двоих были переломы позвоночника, которые оказались ведущими в клинике заболевания. Кроме того, у шести больных отмечались неврологические расстрой­ства, в том числе у двоих — затруднение речи и глотания.

Из подробного опроса пострадавших об обстоятельствах, при ко­торых возникло повреждение, было выяснено, что II человек в мо­мент приземления ударились теменной областью. Пятеро упали на го­лову в положении сгибания шеи, четверо упали на спину и ударились затылком, а трое ударились правой или левой половиной головы. Шесть человек не смогли рассказать об обстоятельствах травмы ввиду ретрог­радной амнезии. Механизм повреждения у них остался не выясненным.

Механизм повреждения у упавших на голову представляется сле­дующим образом. При падении вниз головой пострадавший рефлек­торно приводит голову к груди и втягивает её в плечи. Тем самым он сдвигает голову относительно туловища вперёд. В момент приземления голова фиксируется в точке соприкосновения с почвой, а туловище продолжает двигаться вертикально вниз. При рефлекторном смещении головы кпереди и сгибании шеи центр тяжести падающего туловища приходится на заднюю (затылочную) часть головы. Конечным резуль­татом такого взаимоотношения фиксированной головы и движущего-

ся туловища оказалось асимметричное смещение атланта. Этот меха­низм повреждения выявлен у 11 пострадавших, которые при падении вниз головой ударились о землю теменной областью.

У больных, ударившихся о землю затылком при падении навзничь и при ударе сзади и сбоку по затылку, также произошло насильствен­ное несимметричное сгибание головы в момент повреждения. Травми­рующее усилие, приложенное к затылочной кости и направленное сзади вперёд, сконцентрировалось спереди от атлантоаксиального сустава и вызвало вращение атланта вокруг фронтальной, а затем и вертикаль­ной оси.

Удар в затылок, по задней или боковой поверхности шеи по­лучили 15 человек. В этой группе преобладали больные, травмиро­ванные на производстве. Семь человек получили повреждение в шах­те. Во время работы в положении наклона головы и туловища вперёд внезапно происходило обрушение кома угля или породы, который падал сверху на затылок рабочего. Повреждения, полученные при таких обстоятельствах, отличались значительной тяжестью. У 6 из 7 пострадавших было сотрясение головного мозга, у двоих — ротаци­онный подвывих атланта сочетался с переломом зубовидного отрос­тка и ножки дуги аксиса. Ведущим в механизме возникновения по­вреждения у этих больных также было насильственное несимметрич-rioe сгибание головы (и атланта).

Удалось также выяснить, что при падении навзничь удар затыл­ком или теменной областью о твёрдую почву часто сочетался с пово­ротом головы в сторону. Происходит чрезмерное дополнительное вра­щение уже повернутой головы, превышающее физиологическую гра­ницу подвижности. Происходит ротационный вывих атланта.

Аналогичный механизм повреждения выявлен у шести пациентов при падении из положения стойки на голове, при кувыркания через голову или насильственном повороте головы.

Большинство больных в момент травмы теряют сознание и не могут подробно вспомнить обстоятельства травмы.

Мы полагаем, что к оценке обстоятельств травмы и механизма повреждения, о которых рассказывают сами больные, нужно относить­ся весьма критически, так как в момент неожиданной катастрофы ин­стинкт самосохранения подавляет все другие психические функции, в том числе и возможность вдумчивого анализа механизма травмы. Труд­ности в объяснении отдельных моментов патогенеза вывиха потому и возникают, что сущность их базируется на субъективном восприятии пострадавших, которые не в состоянии уловить и точно передать всю гамму движений, происходящих в течение долей секунды.

Анализ причин и обстоятельств травм у наблюдавшихся нами больных, особенно с учётом результатов проведенного эксперимен­тального изучения изменений в атлантоаксиальном суставе, свидетель­ствует о том, что под влиянием внешнего насилия ротационные под­вывихи атланта возникают вследствие сочетанных движений сгибания,

бокового наклона и, как обязательного компонента, вращения голо­вы и атланта. Несмотря на преобладание одного из направлений трав­мирующего воздействия на шею, для возникновения ротационного подвывиха атланта, по-видимому, обязательно наличие компонента вращения головы. Иначе невозможно себе представить патологическое вращательное положение атланта как результат только сгибания или бокового наклона.

Внутренние причины ротационных подвывихов атланта. У 25 из 92 больных ротационный подвывих атланта произошёл без участия внеш­него травмирующего насилия. Решающим оказалось движение головы и атланта, вызванное только резким сокращением мышц шеи, кото­рое мы обозначили как "внутренние причины". В большинстве своём в качестве непосредственных причин выступали некоординированные, недозированные или несоразмерные движения головой (18 больных). Реже ротационный подвывих атланта возникал в момент физического напряжения (7 больных).

Преобладали случаи с неожиданным вращением головы (12). Од­нако при тех же условиях неожиданного движения ротационные под­вывихи атланта происходили и при сгибании, и при разгибании, и при боковом наклоне головы. Между тем анализ наших наблюдений показал, что при некоординированных напряжениях мышц шеи, как и при внешней травме, ротационные подвывихи атланта возникают при сочетании резкого поворота головы с другими направлениями на­сильственных движений. Основанием для такого утверждения является анализ физиологических содружественных движений сгибания, разги­бания, вращения и бокового наклона, присущих шейному отделу по­звоночника.

Насильственные движения головы под влиянием физического напря­жения привели к ротационному подвывиху атланта у 7 больных. Трое больных поднимали тяжесть, лежавшую сбоку на земле (мешки с кар­тофелем, хлебом или металлическую деталь). Во время подъёма тяже­сти физическое напряжение сопровождалось боковым наклоном и по­воротом головы в противоположную сторону. У одной больной подъём мешка с хлебом на правое плечо помимо подвывиха атланта справа одновременно вызвал ротационный подвывих четвёртого шейного позвонка слева. У двух больных подвывих атланта произошёл при силь­ном потягивании в постели после сна и во время паузы на работе.

15-летняя больная получила ротационный подвывих атланта спра­ва, когда она настойчиво пыталась осмотреть своё платье сзади через левое плечо во время ходьбы. При этом у неё вращение головы влево сочеталось с наклоном влево и кзади. Ещё у одного больного левосто­ронний ротационный подвывих атланта возник при взмахе тяжёлым молотком, который он удерживал в правой руке. Произошёл резкий поворот и наклон головы вправо.

В табл. 2.2 представлены обобщающие данные по изучению ме­ханизмов ротационных подвывихов атланта. Ещё раз подчеркнём, что

Таблица 2.2
Причины ротационных подвывихов атланта и сопутствующие повреждения у 92 наших больных (в абсолютных цифрах)
Причины ротационных	Всего	Из них с выясненным	Ведущее насильственное движение в механизме повреждения				Имели со­путствую-
подвывихов атланта	больных	механиз­мом травмы	сгибание	разги­бание	вращение	боковой наклон	щие пов­реждения
1. Внешние:
а) падение с высо­ты вниз головой	29	23	20	—	—	3	18
б) удар в затылок по задней или боковой поверх­ности шеи	15	13	10			3	10
в) падение на улице и падения детей в игре	7	6	1		4	1	1
г) стойка на голове и кувыркание через голову	6	6	6				1
д) насильственные повороты головы	5	5	—	—	5	—	4
е) травмы от транс­порта	3	—	—	—	—	—	3
ж) прочие	2	2	1	1	—	—	1
11. Внутренние:
а) некоординиро­ванные, недози­рованные движе­ния головой при расслабленных мышцах	18	17	1	1	12	3	7
б) насильственное движение голо­вой под влиянием физического на­пряжения	7	7		•2	1	4	4
Всего...	92	79	39	4	22	14	49

при этих повреждениях в механизме травмы содержится элемент рез­кого вращения головы, который нередко ускользает от внимания по­страдавшего.