2.4. Клиническая диагностика ротационных подвывихов атланта

При определении локализации, вида и степени смещения шей­ных позвонков, в том числе и атланта, многие авторы ведущее значе­ние придавали характерному положению головы. Так, ещё Hoffa [1891] писал, что для диагноза вида вывиха шейного отдела позвоночника достаточно уже одного положения головы. Ф. Кениг [1880] обращал

особое внимание на неподвижное положение головы с поворотом её в сторону ротационного вывиха. Wagner и Storper [1898] такое поло­жение образно называли "головой статуи". Другие авторы на первое место при определении смещения атланта выдвигали исследование зад­ней стенки глотки через открытый рот, поскольку превертебральные ткани на этом уровне почти отсутствуют. Ещё в начале века было об­ращено внимание на то, что при повреждении в области атлантоак-сиального сустава некоторые больные поддерживают голову руками.

Для отличия истинного ротационного вывиха атланта от мышеч­ной контрактуры широко рекомендовался метод исследования паци­ента в состоянии наркоза: при наличии вывиха оставалось препятствие вращению головы в "больную" сторону, а в случае наличия мышеч­ной контрактуры у наркотизированного пациента вращательные дви­жения головы в обе стороны были в полном объёме. Отмечались так­же боли и напряжение мышц шеи.

Своеобразное анатомическое расположение и сложность атланто-аксиального сустава создают определённую и довольно значительную трудность даже для лучевой диагностики. При снимке в прямой проек­ции на атлантоаксиальный сустав наслаиваются кости лицевого чере­па, а при боковом снимке — сосцевидные отростки височных костей.

Как и при всяком ином заболевании, клиническая диагностика ротационных подвывихов атланта складывается из выяснения причин и обстоятельств, приведших к данному повреждению, учёта субъек­тивных ощущений больного, данных наружного осмотра, пальпации, изучения направления и объёма сохранившихся движений головы, а также неврологического обследования больного.

Анамнез

Важно помнить, что ротационный подвывих атланта может воз­никнуть при самых разнообразных ситуациях. Он может произойти в результате тяжёлой травмы, но к нему приводит и незначительное насилие, которому сами больные подчас не придают значения. У боль­шинства больных удаётся выяснить, что под влиянием внешнего или внутреннего насилия произошло чрезмерное движение головы чаще в сторону переднего сгибания или вращения. В результате такого меха­низма повреждения возникает боль и неподвижное положение голо­вы, что объясняется нарушением функции опоры и стабильности вер­хнешейного отдела позвоночника.

При повреждениях верхних шейных позвонков могут наблюдаться три степени нарушения стабильности и "неустойчивости головы" по Кинбеку (цит. по [В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971]). При первой степени неустойчивости нарушенная прочность позвоночного столба компенсируется рефлекторным сокращением окружающих мышц и клинически характеризуется неподвижностью головы или резким ог­раничением её движений.

При второй степени компенсация неустойчивости головы осуще­ствляется также рефлекторным напряжением мышц, способным обес­печить нужную стабильность только в покое. При перемене положе­ния тела, например при подъёме из лежачего положения или, наобо­рот, при попытке лечь, больной поддерживает голову руками.

Третья степень нарушения стабильности наблюдается при боль­ших анатомических разрушениях и вывихах атланта. Здесь мышцы не могут обеспечить нарушенную устойчивость головы даже в покое, го­лова "падает" и больной постоянно удерживает её руками:

Среди 92 наших больных первая степень нарушения стабильности верхнешейного отдела позвоночника имела место в 73 случаях. У 21 больного отмечалась полная неподвижность головы и шеи, а 52 паци­ента, несмотря на вынужденное положение головы, поворачивали её в очень ограниченном объёме и с большой осторожностью. Вторая степень нарушения стабильности отмечена в 19 случаях.

Спонтанная боль в месте повреждения сразу после травмы возникла у 77 больных. В 70 случаях больные локализовали боли в шейно-заты­лочной области без дифференциации стороны, а у 7 болезненность была только на стороне подвывиха. Интенсивность болей различалась — от незначительной до очень сильной. Один больной из-за выраженной боли в шейном отделе позвоночника не мог говорить в полный голос.

У 15 больных, несмотря на возникновение неподвижного вынуж­денного положения головы, сразу после травмы боли не было. У дво­их из них боль появилась спустя 2 ч после повреждения и отмечалась только при поворотах головы. У четверых боль и ограничение движе­ний головы возникли на второй день после травмы. У одного больного имела место лишь усталость в шее, у другого — боль отсутствовала даже после щелчка в шее, который он ощутил в момент повреждения. Ещё у 7 детей в возрасте от 4 до II лет родители обратили внимание на необычное положение головы и только поэтому детей показали врачу. Каких-либо жалоб на боль эти пациенты не предъявляли.

Полное отсутствие болей в шейно-затылочной области у больных с ротационным подвывихом атланта или их появление через несколь­ко часов (или суток) — явление трудно объяснимое. По этому поводу мы не нашли каких-либо объяснений в литературе. По-видимому, можно предполагать, что у таких пациентов была повышенная растя­жимость связочного аппарата или хороший "мышечный корсет", ком­пенсирующий недостаточность поврежденного позвоночника.

Ощущение хруста в верхнешейном отделе позвоночника в момент повреждения отметили 9 больных. В одном случае больной отчётливо слышал щелчок.

Данные осмотра

У 87 больных во время первичного осмотра общее состояние было удовлетворительным, а у 5— тяжёлое ввиду наличия сопутствующих повреждений.

Обращает на себя внимание прежде всего неестественное положе­ние головы вследствие острой кривошеи в положении сгибания, разги­бания, бокового наклона или ротации. Характер и степень вынужден­ного положения головы зависят от направления и величины вращатель­ного смещения атланта, от степени бокового его наклона. Имеет также значение и степень сокращения мышц на той или иной стороне.

У 45 из 89 больных голова была в положении бокового наклона и поворота в "здоровую" сторону (рис. 2.4), у других 22 пациентов наклон головы в "здоровую" сторону сочетался с поворотом в сторону вывиха.

У трёх других больных голова была наклонена в "здоровую" сто­рону и кпереди, без вращения. Наконец, в 8 случаях имел место толь­ко боковой наклон головы в "здоровую" сторону.

Значительно реже (в 7 случаях) при ротационных подвывихах на­блюдался наклон головы в ту же "больную" сторону, где возникло не­подвижное положение боковой массы атланта. Наклон в "больную" сто­рону и одновременное вращение головы в "здоровую" сторону было у четырёх больных. Сочетание наклона головы в "больную" сторону и поворот её в эту же сторону имело место у одного больного. Изолиро­ванный боковой наклон головы в "больную" сторону отмечен у двоих.

Рис. 2.4. Больной Г., 5 лет, с левосторонним ротационным подвывихом ат­ланта. Типичное вынужденное положение: голова наклонена и повёрнута вправо (в "здоровую" сторону). Боковой наклон головы даёт удлинение контура шеи на стороне подвывиха (К), а наличие истинного вращения определяется тем, что затылочный бугор и центр роста волос на голове ("макушка") обращены

в "больную" сторону (Р).

В двух случаях голова была фиксирована в положении поворота в "здоровую" сторону, без боковых или переднезадних её наклонов. У двоих голова оказалась запрокинутой кзади. Наконец, ещё у троих в момент первичного осмотра голова находилась в среднем положении, без отклонения или поворота в какую-либо сторону.

Таким образом, положение головы не является абсолютным ди­агностическим признаком подвывихов атланта, хотя в большинстве случаев имеет место боковой наклон в сочетании с поворотом головы в ту или иную сторону. Многообразие вариантов патологического по­ложения головы мы объясняем различной степенью рефлекторного сокращения той или иной группы шейных мышц. Наиболее ценный признак подвывиха атланта — боковой наклон головы.

Направление ротации головы мы определяем по отклонению за­тылочного бугра (определяется пальпацией) или по отклонению "ма­кушки", которая видна при осмотре сзади как центральная часть во­лосистого покрова головы (рис. 2.4).

Пальпация

Атлант непосредственно прилежит к основанию черепа и поэто­му занимает труднодоступное положение для исследования. Сосцевид­ные отростки височных костей и довольно толстый слой мышц на боковой и задней поверхности шеи вносят дополнительную трудность для непосредственной пальпации атланта.

Поверхностной пальпацией определяется напряжение мышц шеи. Оно бывает более выраженным на стороне подвывиха боковой массы атланта. Поскольку у подавляющего большинства больных имел место боковой наклон головы в "здоровую" сторону, и напряжение мышц обычно определялось на выпуклой стороне сколиоза. В тех случаях, когда имелся наклон головы в "больную" сторону, напряжение мышц было более выраженным на вогнутой стороне сколиоза.

После определения места наибольшего напряжения мышц шеи пальпацией устанавливается локальная болезненность вывихнутого сустава. В 2/3 случаев она соответствовала стороне подвывиха атланта. Местная болезненность при пальпации, как и спонтанные боли, в первую очередь связаны с раздражением нервных окончаний капсул боковых атлантоаксиальных суставов на стороне подвывиха.

Пальпация рёберно-поперечных отростков атланта и аксиса тотчас кзади от сосцевидного отростка височной кости возможна только у детей и худощавых лиц. В промежутке между сосцевидными отростками и уг­лами нижней челюсти иногда удаётся определить асимметрию положе­ния этих отростков и локальную болезненность со стороны вывиха.

Первый шейный позвонок более доступен пальпации через зад­нюю стенку глотки, так как передняя поверхность тел позвонков по­крыта тонким слоем превертебральных тканей. Рекомендуется начинать обследование таких больных с осмотра задней стенки глотки. И.Е. Ка-

закевич [1940] писал, что при ротационных подвывихах атланта путём пальпации задней стенки глотки удаётся определить костный выступ, который формируется передним краем суставной поверхности аксиса на той стороне, где она относительно сместилась кзади. В пользу паль-паторного исследования задней стенки глотки при ротационных под­вывихах атланта высказывались многие другие авторы.

Исследование задней стенки глотки пальпацией неприятно для больного. Всякий раз больные оказывают сопротивление, так как не­избежно возникают затруднение дыхания и рвотный рефлекс. Ввиду этого исследующий должен спешить. Полученные при таких условиях результаты являются неполноценными. Мы считаем целесообразным применять исследование задней стенки глотки у больных, находящихся без сознания, и в случаях, когда почему-либо нет возможности про­извести рентгенологическое исследование.

Исследование нарушений функции движения

Ограничение активных движений головы при ротационных под­вывихах атланта бывает выражено неодинаково. Чаще больные пово­рачивают голову в "здоровую" сторону, но обратное вращение в сто­рону вывиха оказывается невозможным или ограниченным. Это обус­ловлено препятствием вследствие ущемления между суставными по­верхностями поврежденной или неповрежденной капсулы в поражен­ном атлантоаксиальном суставе.

Среди наших больных активные движения головы были ограни­чены в самых разнообразных направлениях и имели место в 84 случа­ях. Наиболее часто встречается ограничение поворота головы в "боль­ную" сторону (у 72 больных). У 50 пострадавших невозможность пово­рота в "больную" сторону сочеталась с резким ограничением или не­возможностью производить боковой наклон головы в ту же ("боль­ную") сторону. У 21 больного активные движения головы отсутство­вали во всех направлениях. Помимо нарушения активных вращатель­ных движений и боковых наклонов, у 32 больных имело место ещё и резкое ограничение сгибания головы кпереди, а у 39 больных отсут­ствовало активное разгибание шеи.

Ограничение активных движений головой в "больную" сторону, как правило, сопровождалось субъективным ощущением препятствия на сто­роне подвывиха ("что-то мешает") и болями в верхнешейном отделе позвоночника различной интенсивности — от незначительных до резких.

В 8 случаях пострадавшие свободно производили активные дви­жения головой во всех направлениях и в полном объёме. Двое из них испытывали незначительную болезненность при движениях в крайних положениях.

Ограничение пассивных движений головы в направлении вывиха сов­падало с ограничением активных движений в ту же сторону. По своему объёму пассивные движения лишь незначительно превышали активные.

Заслуживает внимания очень чувствительный приём, которым широко пользуются мануальные терапевты и остеопаты. Пациент си­дит на низком стуле, максимально расслабившись. Врач находит­ся сзади. Он фиксирует голову пациента своими руками сверху вниз: разведёнными пальцами мягко захватывает скуловые дуги и затылок. Локти поднимает возможно выше (рис. 2.5). Голову пациента под­нимает вверх, вытягивая его шею. Этим вытяжением выключают­ся движения в шейном отделе позвоночника, производится "окк­люзия" позвоночных суставов за исключением атлантоа^сиальных, которые находятся почти в горизонтальной плоскости и более под­вижны. На фоне тракции делают мелкие сгибательно-разгибательные и ротационные движения головой пациента по типу просеивания муки из сита. Легко улавливается ограничение подвижности головы в сторону вывиха.

Наши наблюдения показали: когда ротационное смещение атлан­та остаётся невправленным, постепенно уменьшается патологическое положение головы и восстанавливается объём движений. Спустя неко­торое время после травмы боль в шее исчезает.

Установка головы в правильное положение происходит с помо­щью сокращения соответствующих мышц. Но одной силы сокра­щения мышц недостаточно для полной коррекции кривошеи, тем более для полного восста­новления нормального объёма движений. Поэтому в компен-саторный механизм включают­ся движения в межпозвонко­вых сочленениях нижележащих шейных позвонков.

Для компенсации криво­шеи движения в суставах ниж­них шейных позвонков проис­ходят в противоположном на­правлении. Например, если атлант остался неподвижным в направлении справа налево, то для компенсации этого патоло­гического поворота осущест­вляется ротация нижележащих позвонков в обратном направ­лении, т.е. слева направо. Наи­большее по объёму компенса-

Рис. 2.5. Приём для определения ограничения подвижности атланта (объяснение в тексте).

Рис. 2.6. Приём для определения асимметрии атланта у больной с нераспоз­нанным правосторонним ротационным подвывихом атланта давностью 1,5 года (в). При лёгком разгибании головы угол нижней челюсти на стороне подвы­виха стоит выше, а линия АВ, проведённая через углы нижней челюсти, на­клонена к горизонтальной линии CD, б — фоторентгенограмма той же боль­ной в задней проекции: боковая масса атланта на стороне вывиха приближе­на к зубу аксиса (стрелка).

торное вращение происходит между вторым и третьим шейными по­звонками. Далее вниз объём компенсаторного вращения между сосед­ними позвонками уменьшается.

Компенсаторное вращение нижних шейных позвонков определяется пальпацией их остистых отростков и аксиса. Отклонение остистого отро­стка аксиса в "здоровую" сторону от средней линии при ротационном смещении атланта называют симптомом аксиса или симптомом Зудека.

Для определения ротационного подвывиха атланта в запущенных случаях, когда отмечается компенсированное положение головы и движения восстановились, мы используем следующий приём. Больно­му предлагается 5—6 раз медленно согнуть и разогнуть голову. При ос­мотре спереди, когда голова находится в положении лёгкого разгиба­ния, врачу хорошо видно, что угол нижней челюсти с одной стороны стоит заметно выше (рис. 2.6).

.Для определения данного симптома можно мысленно проводить прямые линии через оба надплечья (или акромиальные концы клю­чиц) и через углы нижней челюсти. В норме эти линии параллельны. При ротационном подвывихе атланта линия, проведённая через углы нижней челюсти, наклонена к нижней линии и пересекается с нею по направлению в "здоровую" сторону (рис. 2.6, АВ).

.Видимую на глаз разную высоту углов нижней челюсти мы объяс­няем тем, что в положении разгибания головы теряется сложившееся компенсаторное искривление шейного отдела позвоночника и выяв­ляется картина действительного искривления. В настоящее время при клиническом обследовании больных к подобному приёму мы прибе­гаем во всех случаях, где патологическая установка головы представ­ляется сомнительной и неясной. В комплексе клинико-рентгенологи-ческого исследования это помогает нам выявлять компенсированные ротационные подвывихи атланта.

Неврологические нарушения

По мнению Cattaneo [1959], при ротационных подвывихах атлан­та наиболее часты неврологические проявления со стороны первого и второго шейных нервов. Раздражение этих нервов вызывает затылоч­ную невралгию. Willard и Nicholson [1941] писали, что от сдавления корешка второго шейного нерва, помимо боли в затылке, возникает боль в области сосцевидных отростков височных костей. Они связыва­ли трудность открывания рта с вынужденным положением головы. Перемежающая невралгия может быть с широкой зоной распростра­нения, так как задние ветви корешков верхних шейных нервов соеди­няются с фарингеальным и шейным сплетениями, а через них с пле­чевым сплетением и с вегетативными нервными образованиями

Те или иные неврологические расстройства, возникшие вслед за травмой, были у 22 наших больных. В том числе у одного больного ^мели место спинномозговые расстройства.

У 10 больных корешковые и вегетативные расстройства выража­лись в форме невралгических болей в затылке с иррадиацией в сосце­видную область на стороне подвывиха. В четырёх случаях боль ирради-ировала в каудальном направлении: в область надплечья и лопатки со стороны подвывиха, в руку, в полость рта. Гипестезия в зоне иннерва­ции большого затылочного нерва.

У трёх больных имели место парестезии: у двоих они были в руке на стороне подвывиха боковой массы атланта, у другого больного — в обеих руках. В трёх случаях возникло онемение 3—5 пальцев обеих рук, что было обусловлено рефлекторным напряжением передних ле­стничных мышц (скаленус — синдром). После новокаиновой блока­ды этих мышц болезненные парестезии в ульнарных отделах рук сра­зу исчезали.

Спинномозговые расстройства диагностированы у одного больного, перенёсшего тяжёлую травму. Приводим краткую выписку из истории болезни.

Больной А., 16 лет, при попытке запрыгнуть в кузов проходящей автома­шины сорвался и упал на асфальт, потерял сознание. Через 40 мин после трав­мы доставлен в клинику в бессознательном состоянии.

Голова лежит повёрнутой вправо. Изо рта выделяется жидкость с приме­сью крови. Однократная рвота. При неврологическом осмотре выявлена асим­метрия мягкого нёба, язычок отклоняется вправо; фасцикуляции левой поло­вины языка. Несколько опущен правый угол рта. Тонус мышц левых конечно­стей резко снижен, активные движения в них отсутствуют. Справа отсутству­ют брюшные рефлексы. Имеется симптом Бабинского с двух сторон.

Поставлен диагноз: перелом основания черепа, ушиб головного мозга, подозрение на сдавление спинного мозга. Сделана вагосимпатическая блока­да, назначены антибактериальная и дегидратационная терапия, введение ре­ологических препаратов.

Через 3 ч сознание нормализовалось. Голова стойко наклонена и повёрну­та вправо. Не мог говорить из-за сильных болей в шее. Слева, на боковой по­верхности шеи, имеется отек и здесь же болезненность при пальпации. Допол­нительно определяется спонтанный горизонтальный нистагм при взгляде влево. Глоточный рефлекс слева отсутствует, что расценено как результат нарушения кровообращения в левой позвоночной артерии вследствие вывиха атланта. Тет-рапарез, более глубокий справа. В правых конечностях движений нет. Тонус мышц конечностей повышен, слева выше. Сухожильные рефлексы живые. Симптом Бабинского справа. Нарушения болевой и глубокой чувствительности нет.

Сделана рентгенограмма шейного отдела позвоночника: боковая масса атланта с одной стороны смещена кпереди, а с другой — кзади (ряс. 2.7). Рентгенограмму в прямой проекции сделать не удалось, так как попдикл пря­дать голове правильное положение вызывает остановку дыхания.

С учётом клинических и рентгенологических данных у больного распоз­нан левосторонний ротационный подвывих атланта. Наложено вытяжение пет­лёй Глиссона с грузом 3 кг. Вскоре после начала вытяжения больной почув­ствовал облегчение: неподвижность головы исчезла, боль в шее значительно уменьшилась, появились движения в правых конечностях. Назначены ноотро-пы и сосудорасширяющая терапия, ритмическая фарадизация, массаж и ле­чебная гимнастика конечностей.

Рис. 2.7. Фоторентгенограмма больного А., 16 лет. Диагноз: левосторонний ротационный подвывих атланта с явлениями компрессии спинного мозга и позвоночной артерии (боковая проекция).

1 — зубовидный отросток аксиса; 2 — тело аксиса; 3 — дуга аксиса; 4 — передняя дуга атланта; 5 — задняя дуга атланта; б — тень боковой массы атланта, смещенной кпере­ди; 7 — тень края поперечного отростка, который выступает кпереди от смещенной кпереди боковой массы атланта; 8 — тень боковой массы атланта, сместившейся кзади (правой, так как голова больного была повёрнута вправо).

Для иммобилизации головы и шейного отдела позвоночника наложен ватный воротник Шанца.

Через 2 нед парез в конечностях прошёл. Восстановился глоточный реф­лекс, исчезли спонтанный нистагм и асимметрия мягкого нёба. Выписан из клиники на 28-й день в хорошем общем состоянии.

Таким образом, у пациента с тяжёлой сочетанной травмой левосторон­ний ротационный подвывих атланта сопровождался сдавлением спинного моз­га, о чём свидетельствует быстрый регресс спинномозговых нарушений после вправления подвывиха. Не вызывает сомнения, что подвывих сопровождался дисфункцией левой позвоночной артерии, которая, по-видимому, была на­тянута в области смещенных суставных поверхностей атлантоаксиального су­става и спазмирована.

Менее грубая дисфункция позвоночной артерии на стороне под­вывиха обнаруживалась нами примерно у четверти больных. Это объяс­няется тесными взаимоотношениями позвоночных артерий с боковы­ми массами атланта (см. гл. 1). У таких больных отмечались гемикра-нии, шум или звон в ухе на стороне подвывиха, системные или неси­стемные головокружения, атаксия, снижение глоточного рефлекса и асимметрия мягкого нёба. В основе дисфункции позвоночной артерии чаще лежит спазм артерии и её внутричерепных ветвей вследствие трав-матизации (натяжения или раздражения) артерии. Между тем в лите­ратуре описаны и грубые повреждения этой артерии вплоть до её ча­стичного или полного разрыва [Jung et а1., 1966].

В разделе о неврологических нарушениях мы опускаем описание сим­птоматики травмы головного мозга, которая была у 16 больных с рота-

ционными подвывихами атланта. Данное повреждение центральной не­рвной системы у наших больных выступает как сопутствующее и не имеет непосредственной связи с наличием или отсутствием подвывиха атланта.

Переломы зубовидного отростка аксиса при ротационных подвы­вихах атланта чаще бывают без смещения. Они не дают у этих больных каких-либо специфических клинических признаков, но таят в себе реальную опасность вторичных смещений атланта. Такие повреждения описаны в следующей главе. Трудность диагностики перелома зубовид­ного отростка аксиса без смещения особо подчеркивается во многих работах. Тяжёлая травма в анамнезе, необычная сила болевых ощуще­ний и упорство их, боли при транспортировке, случайных толчках и сотрясениях, выраженная неустойчивость головы должны вызывать подозрение по поводу возможности перелома зубовидного отростка. У таких больных необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование верхних шейных позвонков.

Особенности клинической картины при подвывихах, возникших под влиянием чрезмерного и некоординированного сокращения мышц. В груп-

Таблица 2.3 Частота клинических симптомов при ротационных подвывихах атланта, выявленных при первичном осмотре больных (в абсолютных цифрах)
Симптомы	Среди больных с активным сокра­щением мышц	Среди больных, перенёсших меха­ническую травму	Среди всех больных
Всего больных	25	67	92
Нарушение стабильности головы и верхне­шейного отдела позвоночника 1-й сте­пени	25	48	73
Нарушение стабильности головы и верхне­шейного отдела позвоночника 2-й сте­пени		19	19
Спонтанные боли с момента повреждения	23	54	77
Ощущение хруста в затылочной области в момент травмы	7	2	9
Неестественное вынужденное положение головы	25	64	89
В том числе: боковой наклон головы в "здоровую" сторону	23	55	78
В том числе: поворот головы в "здоро­вую" сторону	25	26	51
Напряжение мышц шеи на стороне подвы­виха боковой массы атланта	25	67	92
Местная боль при пальпации	24	44	68
Боль при нагрузке на голову в вертикаль­ном направлении	—	6	6
Нарушение движения головы и шейного отдела позвоночника	25	59	84
В том числе ощущение препятствия вра­щению в "больную" сторону	25	47	72
Невралгические расстройства	8	13	21
Спинномозговые неврологические рас­стройства	—	1	1

пе больных (25 случаев), где ротационные подвывихи атланта возник­ли только под влиянием сокращения мышц (без травмы), имелись некоторые особенности в клинической картине. Семь человек отмети­ли в момент повреждения хруст в верхнешейном отделе позвоночника. Наши наблюдения, подтвержденные экспериментом, свидетельству­ют о том, что хруст в шее в момент травмы зависит от слабости свя­зочного аппарата, но не от его разрыва.

У больных этой группы была невыраженная степень нарушения стабильности позвоночника. Спонтанные боли в затылочной области возникли сразу у 23 из 25 больных. У одного ребёнка боль отсутствова­ли, другой больной испытывал лишь чувство дискомфорта и усталос­ти в шее.

Неестественное (патологическое) положение головы в виде вы­раженного поворота её в "здоровую" сторону имело место у всех боль­ных. При пальпации шейно-затылочной области у всех больных этой группы были грубое локальное напряжение и болезненность мышц. Больные испытывали препятствие при попытке повернуть голову в "больную" сторону, при этом у них усиливалась боль.

У больных этой группы довольно часто встречались невралгичес­кие боли (8 случаев).

В табл. 2.3 приводится частота клинических симптомов при рота­ционных подвывихах атланта, выявленных при первичном обращении больных. Среди всех пострадавших с ротационными подвывихами ат­ланта больные, не перенёсшие механическую травму, были более лег­кими по тяжести, но клинические симптомы у них оказались выра­женными более четко. По-видимому, имеет значение тот факт, что все эти больные обратились за помощью в ранние сроки после по­вреждения.

Ошибки диагностики ротационных подвывихов атланта

Трудность диагностики повреждений позвоночника, в том числе и его шейного отдела, в литературе подчёркивалась неоднократно [С.Д. Мишенина, 1939; Е.А. Савченко, 1956; В.П. Селиванов, 1963; и др.]. Поэтому процент диагностических, ошибок позвоночника очень высокий. У Munro [1943] из 55 случаев повреждений шейного отдела позвоночника ошибочный диагноз был установлен более чем у 50 % больных. По данным 3.В. Базидевской [1944], ошибки диагностики при травмах позвоночника имели место в 61,5% случаев. Е.А. Савченко [1956] указывала ещё более высокий процент ошибок (66 %) при вы­вихах в шейном отделе позвоночника.

Среди наших 92 больных с ротационными подвывихами атланта ошибочный диагноз на первом этапе был установлен в 50 случаях (54 %). Ошибки в диагностике возникли по трём основным причи-

нам: неосведомлённость врачей о данной патологии; тяжёлое общее состояние при сочетанных повреждениях; позднее обращение за вра­чебной помощью.

У 42 из 50 больных причиной ошибочных диагнозов явилась пол­ная неосведомлённость врачей о ротационных подвывихах атланта. Диагноз не установлен даже у тех 25 больных, которым уже были сде­ланы рентгенограммы и на снимках имелись признаки смещения ат­ланта. Наиболее часто в качестве первичного выставлялись диагнозы: ушиб шеи (17 случаев), растяжение шейного отдела позвоночника (8 раз), сотрясение головного мозга (7 раз), туберкулёзный спондилит, саркома шеи. Четырём больным был ошибочно диагностирован пере­лом атланта или аксиса. Один раз был установлен диагноз "поврежде­ние шейного отдела позвоночника", а ещё у одной больной — "ост­рая мышечная кривошея".

Больные с ротационными подвывихами атланта, как правило, находятся в удовлетворительном состоянии. Сама травма подчас столь незначительна, что пострадавшие не придают ей значения и не фик­сируют на ней внимание врача. Патологическое положение головы постепенно исправляется, а движения её восстанавливаются. При та­кой малочисленности и скудости симптомов больные обследуются невнимательно, а рентгенологические изменения, как правило, не получают верной оценки со стороны не только хирургов, но и рент­генологов.

Тяжёлое состояние при сочетанных повреждениях, маскирующее клиническую картину ротационных подвывихов атланта, как причина диагностических ошибок встречается значительно реже. Среди наших больных по этой причине диагноз не был установлен своевременно только трём больным. Пятеро больных после перенесённой травмы к врачу не обращались.

Дифференциальная диагностика

Ротационный подвывих атланта необходимо дифференцировать с ушибами и дисторсией верхнешейного отдела позвоночника, а также с более тяжёлыми повреждениями — переломами и вывихами атланта.

Ушибы верхнешейного отдела позвоночника являются результа­том прямой травмы. Голова может находиться в нормальном или лю­бом (нетипичном) положении. На месте приложения силы имеется отёк мягких тканей. Боль при палыТации на ограниченном участке ушиба и здесь же есть напряжение мышц шеи. При движениях боль возникает в месте ушиба; больной не испытывает механического препятствия дви­жениям. Неврологические расстройства, как правило, отсутствуют.

Дисторсии представляют наибольшую трудность при дифферен­циальной диагностике ротационных подвывихов атланта. Под дистор­сией понимается такое состояние, которое возникает после движе­ния за пределы нормальной физиологической границы подвижнос-

ти и сопровождается повреждением сумочно-связочного аппарата [И.Е. Казакевич, 1940; В.И. Гребенюк, 1959; B.C. Балакина, 1962; и др.]. Дисторсии возникают от непрямой травмы. Голова чаще накло­нена к плечу "больной" стороны, но на рентгенограмме деформация в области шеи не определяется. На стороне повреждения мышцы шеи обычно напряжены. Боли в верхнешейном отделе позвоночника при пальпации строго не локализуются. Движения возможны и менее бо­лезненны в "больную" сторону. Ограничение движений головы в "здо­ровую" сторону не сопровождается ощущением механического пре­пятствия.

С целью дифференциальной диагностики Г.К. Масловский [1956] рекомендовал применять вытяжение: если в ближайшее время движе­ния головы не восстанавливаются, то вопрос решается в пользу дис­торсии в шейном отделе позвоночника.

Переломы и вывихи атланта возникают в результате грубой трав­мы. Общее состояние больных значительно тяжелее, чем при ротаци­онных подвывихах атланта. Выражено неподвижное, часто необычное, положение головы. Резкие спонтанные боли и боли при пальпации в области 1-2-го шейных позвонков. Нарушения стабильности верхне­шейного отдела позвоночника и неустойчивость головы 2-й и 3-й сте­пени. Неврологические расстройства наблюдаются часто. С учётом анам­неза заболевания, данных клинической картины и неврологических симптомов окончательно вопрос решается после тщательной лучевой диагностики.