Глава II

Вывихи верхних шейных позвонков

2.1. Общие представления о вывихах верхних шейных позвонков, классификация вывихов

В литературе приводится несколько различных классификаций вы­вихов шейных позвонков. Их недостатком является преимущественно односторонний подход к определению патологического смещения по­звонков, основанный на локализации, направлении и степени сме­щения позвонка, давности травмы или механизме повреждения. Меж­ду тем для успешного и безопасного вправления вывихнутого позвон­ка важен возможно полный учёт разнообразных признаков вывиха, раз­ностороннее определение характера патологического процесса. На осно­вании анализа имеющихся в литературе классификаций и собствен­ных наблюдений мы убедились в недостаточности простых классифи­каций (на основании учёта 1—3 признаков), так как недооценка в диагностике некоторых деталей вывихов может представлять смертель­ную опасность для больного или обрекает попытки вправления на неудачу. Один из авторов данной работы совместно с В.П. Селивано­вым в 1971 г. опубликовал классификацию вывихов шейных позвон­ков, которая не утратила своего значения. Эту классификацию мы используем в практической деятельности и для научного анализа на­ших клинических наблюдений (табл. 2.1).

Большинство авторов под вывихами шейных позвонков понима­ют смещения в боковых межпозвонковых (дугоотростчатых) суставах. Определять степень вывиха по величине смещения между телами по­звонков, как предлагают некоторые специалисты, считаем нецелесо­образным, так как при одностороннем даже полном вывихе позвонка взаимоотношения между телами позвонков по спондилограмме могут казаться ненарушенными.

Таким образом, вывих позвонка — это частичное или полное на­рушение взаимоотношений между суставными поверхностями в дуго­отростчатых (боковых) суставах позвоночника и в дополнительных атлантоаксиальных суставах: в суставе Крювелье и в суставе между зубовидным отростком и поперечной связкой атланта. Дополнитель­ные атлантоаксиальные суставы функционально взаимосвязаны с бо­ковыми суставами сегмента позвоночника, поэтому патологические смещения в тех и других суставах сочетаются. Между тем в некоторых случаях патологические смещения могут значительно преобладать в боковых либо "передних" атлантоаксиальных суставах. Например, при

частичных или даже полных смещениях атланта вместе со сломанным зубовидным отростком взаимоотношения между зубовидным отрост­ком, передней дугой атланта и поперечной связкой могут изменяться незначительно. Другим примером является так называемый периден-тальный вывих атланта, когда зубовидный отросток выскальзывает вперёд или назад из замкнутого кольца, образованного передней ду­гой (спереди) и поперечной связкой (сзади) атланта. Полное наруше­ние взаимоотношений суставных поверхностей атланта с указанными элементами этих "передних" суставов сопровождается лишь частичной утратой контакта между боковыми атлантоаксиальными суставами.

Крайнюю степень переднего смещения позвонка, когда возника­ют полный вывих в боковых сочленениях и одновременная утрата кон­такта между телами позвонков, мы называем тотальным вывихом.

При вывихах смещение бывает кпереди, кзади или латерально. Сме­щения кзади в боковых суставах 2—7-го шейных позвонков без пере­ломов могут быть только в форме расхождения суставных отростков. Наступает зияние сустава. Такие смещения Henie, Kocher (цит. по 1В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971]) вопреки многим исследова­телям не считают вывихом. Действительно, простое зияние сустава не соответствует понятию вывиха, но всё же такие задние смещения це­лесообразно включить в классификацию, несмотря на условность от­несения их к вывихам.

Полное нарушение взаимоотношений между суставными поверх­ностями следует называть полным вывихом или просто вывихом. Час­тичное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностя­ми смещенных позвонков называется частичным вывихом или (про­ще) подвывихом (рис. 2.1, 2). При подвывихе позвонка степень пато­логического смещения суставного отростка необходимо выражать ко­личественно: на 1/2, 1/3, 1/5 и т.д. переднезаднего размера суставного отростка или его длины. Это позволяет объективно оценивать лечеб­ные манипуляции, направленные на ликвидацию вывиха, добиться преемственности в диагностике и лечении больного, выбирать опти­мальный метод вправления. Для этого необходимо определение поня­тий длины, ширины и высоты суставных отростков.

Под высотой суставного отростка принято понимать расстояние от дужки до его вершины. Под шириной суставного отростка боль­шинство авторов подразумевают наибольший фронтальный, а под дли­ной — наибольший сагиттальный диаметр суставной поверхности.

При измерении 80 суставных отростков шейных позвонков мы установили, что сагиттальный размер в подавляющем большинстве случаев (у 72) оказался больше фронтального. В остальных случаях они были равны. Размеры правых и левых суставных отростков в большин­стве случаев имели разницу 1—2 мм. На основании проведённых ис­следований считаем целесообразным сагиттальный диаметр суставной поверхности называть длиной, а фронтальный — шириной суставного отростка.

Таблица 2.1

Крайнюю степень подвывиха, когда задний край вывихнутого нижнего суставного отростка краниального позвонка соприкасается с верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, называем верховым вывихом, а не подвывихом, так как этот контакт очень неустойчивый.

При полной утрате контакта между суставными поверхностями (полном вывихе), если верхушки нижних суставных отростков вывих­нутого вперёд позвонка опускаются в верхние позвоночные вырезки подлежащего позвонка, смещение определяется как сцепившийся вывих (рис. 2.1, 5, 6). Действительно, суставные отростки как бы зацепляют­ся друг за друга. Если этого не происходит, то полностью вывихнутые суставные отростки стоят напротив друг друга, между ними имеется диастаз (рис. 2.1, 7, 8). Такое смещение позвонка называется вывихом с высоким стоянием суставных отростков.

Таким образом, полные вывихи позвонков подразделяются на вер­ховые, сцепившиеся, с высоким стоянием суставных отростков и то­тальные. Каждый из этих вывихов, как и подвывихов, в свою очередь, подразделяется на две разновидности: опрокидывающийся или сколь­зящий.

Рассмотрим каждый из них. Любую разновидность вывихов назы­вают опрокидывающимися, если смещенный вперед позвонок допол­нительно наклоняется (опрокидывается) вперед (рис. 2.1, 4, 6, 8). Если такого дополнительного опрокидывания не происходит и вывихнутый вперёд позвонок только смещается в горизонтальной плоскости, то вывих называется скользящим (рис. 2.1, 3, 5, 7). Между этими двумя разновидностями различных вывихов существует принципиальная раз­ница, имеющая чрезвычайно большое практическое значение. Чтобы показать эту разницу, воспользуемся понятием: критическая плоскость или критическое расстояние деформированного позвоночного канала. Этим термином называется наименьший переднезадний размер позво­ночного канала между задней частью дуги (основанием остистого отро­стка, хорошо видимого на боковой спондилограмме) вывихнутого впе­рёд позвонка и задневерхним углом тела нижележащего позвонка. На рис. 2.1 видно, что при опрокидывающемся вывихе позвонка критичес­кая плоскость позвоночного канала больше, чем при скользящем. По мере увеличения наклона вперёд вывихнутого позвонка его дуга удаля­ется от задневерхнего угла тела нижележащего позвонка, что ведёт к увеличению критической плоскости позвоночного канала. Это, в свою очередь, может благоприятно сказываться на состоянии спинного моз­га. И наоборот, при уменьшении наклона вывихнутого позвонка его дуга неизбежно будет опускаться, приближаясь к задневерхнему углу тела нижележащего позвонка. Из этих рассуждений можно сделать практи­чески важный вывод — на любом этапе диагностики и лечения боль­ного важно сохранять элемент наклона вывихнутого позвонка. Нужно избегать перевода опрокидывающегося вывиха в скользящий, так как это опасно не только для спинного мозга, но и для жизни больного.

Упомянутые формы смещений могут быть одно- и двусторон­ними, могут сочетаться между собой (подвывих на одной стороне, вывих — на другой; смещение кпереди на одной стороне, кзади — на другой и т.д.).

В случае смещения суставного отростка на одной стороне кпере­ди, а на противоположной стороне — кзади, вывих или подвывих назы­вают противоположным. Чаще такой вид смещений возникает в ат-лантоаксиальных сочленениях.

Боковые противоположные суставы позвонков составляют (при целом позвонковом кольце) один комбинированный в функциональ­ном отношении сустав. Поэтому подвывих или вывих в одном суставе неизбежно сопровождается некоторым смещением в противоположном: зиянием, ротацией, скольжением. Вместе с тем с практической точки зрения небольшие сопутствующие изменения в противоположном су­ставе (ротация, зияние) не имеют большого значения, так как устра­няются после вправления основного смещения. В связи с этим при односторонних вывихах и подвывихах позвонков противоположный сустав условно считают здоровым. Только при ротационных смещени­ях атланта с осью вращения вокруг зуба аксиса возникают истинные смещения в обоих суставах в противоположные стороны. Такие выви­хи называют противоположными или встречными (рис. 2.3, а).

Передние смещения атланта без перелома зуба второго позвонка, сопровождающиеся только наклоном атланта кпереди и диастазом в задних отделах боковых суставов, выделяются в самостоятельный вид вывиха, который называется инклинацией.

Патологические смещения в суставах головы также весьма разно­образны. В атлантозатылочных сочленениях различают передние, зад­ние и боковые вывихи головы.

Смещения атланта делятся на односторонние (ротационные) и двусторонние; передние, задние и встречные (противоположные) вы­вихи и подвывихи.

Все эти виды смещений могут сопровождаться переломом зубовид­ного отростка позвонка аксиса, а задние вывихи и подвывихи атланта возможны только при переломе зуба атланта или передней дужки ат­ланта, что практически исключается из-за её прочности (рис. 2.2, г).

Передние двусторонние подвывихи и вывихи атланта могут воз­никнуть или при переломе зубовидного отростка, или при разрыве поперечной связки атланта, или при выскальзывании зуба кзади из-под поперечной связки атланта. При небольших смещениях попереч­ная связка атланта может оставаться целой. Различные варианты сме­щений атланта при переломах зубовидного отростка аксиса называют трансдентальными, при разрывах поперечной связки атланта — транс-лигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связочного коль­ца — перидентальными.

Таким образом, передний вывих атланта может быть трансденталь­ным, когда сломанный зубовидный отросток увлекается поперечной

связкой атланта вперёд, либо транслигаментозным, когда разрывается поперечная связка. Как видно на рис. 2.2, при переднем трансденталь­ном вывихе критическая плоскость позвоночного канала формируется между задневерхним углом тела сломанного аксиса (спереди) и дугой смещенного вперёд атланта. При транслигаментозном переднем вывихе атланта критическая плоскость позвоночного канала образуется между задней дугой атланта и зубовидным отростком, который внедряется в шейно-затылочную дуральную воронку (рис. 2.2, б). По представленным схемам можно легко понять, что транслигаментозный передний вывих атланта наиболее опасен, так как критическая плоскость позвоночного канала при нём особенно резко уменьшается.

Как отмечено выше, задний вывих атланта может быть только трансдентальным, так как зубовидный отросток значительно слабее зад­ней дуги атланта. При этом виде вывиха критическая плоскость позво-

ночного канала формируется между дугой аксиса (сзади) и смещен­ным назад сломанным зубовидным отростком (рис. 2.2, г).

Ряд особенностей имеют подвывихи, возникающие без травмы, при некоординированном мышечном напряжении. Поскольку описывае­мые смещения бывают результатом активного напряжения мышц шеи, Blunck (цит. по [В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971]) назвал их ак­тивными вывихами. Эти подвывихи довольно часты и бывают чаще в атлантоаксиальных сочленениях. В большинстве случаев они отличаются сравнительной лёгкостью клинических проявлений и не сопровожда­ются повреждением спинного мозга. Они могут самостоятельно вправ­ляться, а после вправления в очень короткий срок их симптомы исче­зают, быстро восстанавливается трудоспособность. Большинство авто­ров относят их к подвывихам. Другие выделяют их в самостоятельную группу, оценивая как "блокировку" суставов в одном из крайних по­ложений при движении, не выходящем за физиологические границы смещения. Одни из авторов связывают блокировку с рефлекторным на­пряжением мышц, фиксирующим суставной отросток в положении смещения, другие — с ущемлением поврежденных капсул и связок. Мы считаем, что в основе блокировки сустава лежит ущемление дуб-ликатуры капсулы сустава и менискоидов, о чём свидетельствуют ре­зультаты наших экспериментов.

При множественных переломах дуг атланта разобщённые боковые массы его нередко смещаются в стороны, как бы выдавливаются мы­щелками затылочной кости и верхними суставными поверхностями второго шейного позвонка. Такое повреждение получило название ло­пающегося перелома атланта или перелома Джефферсона — по имени автора, описавшего его одним из первых. Этот перелом сопровождает­ся сближением затылочной кости и второго шейного позвонка, вслед­ствие чего зубовидный отросток поднимается в сторону большого за­тылочного отверстия и может вызвать высокую компрессию спинного мозга, сходную с синдромом базилярной импрессии (см. гл. 3). Рас­хождение отломков атланта может вызвать натяжение или поврежде­ние позвоночной артерии.

При переломе ножки дуги аксиса возникает первичное или вто­ричное смещение тела этого позвонка (псевдоспондилолистез) кпере­ди. Некоторые авторы рассматривают такой вид повреждений как вы­вих тела позвонка.

Вывихи могут быть одиночными и множественными. До сих пор множественные вывихи обнаруживали только при патологоанатоми-ческих исследованиях. Мы наблюдали четырёх больных с одновремен­ным смещением нескольких позвонков.

По давности существования вывихи делятся на свежие, несвежие и застарелые. Целесообразность такого деления подтверждается прак­тикой: свежие вывихи легче поддаются закрытому вправлению, не­свежие удаётся вправить закрытыми методами в большинстве случаев, застарелые — в редких случаях. Мы считаем вывихи свежими в бли-

жайшие 10 дней после травмы, несвежими —от 10 до 28 дней, заста­релыми — позже четырёх недель.

При вывихах нередки повреждения спинного мозга и его кореш­ков. Реже наблюдается травматизация позвоночных артерий. Сочетание вывихов с переломами или повреждениями спинного мозга, его ко­решков и позвоночных артерий осложняет лечение на том или ином его этапе, нередко ухудшает прогноз. Поэтому вывихи с упомянутыми сопутствующими повреждениями следует считать осложнёнными.

При вывихах может наблюдаться травматизация головного мозга, черепа, конечностей, груди, живота и других частей и органов. Такие повреждения мы называем сочетанными.

В ряде случаев вывих возникает у лиц с аномалиями развития шейных позвонков. Они нередко являются условием, облегчающим появление вывиха и значительно осложняющим лечение. Из много­численных аномалий развития, которым посвящена гл. 4, для выви­хов позвонков наибольшее значение имеют аномалии развития зубо­видного отростка (аплазия и зубовидная кость, гипоплазия) или не­состоятельность поперечной связки атланта.

Травматические вывихи шейных позвонков иногда приходится диф­ференцировать с "патологическими", возникающими в связи с разру­шением опорных структур позвоночника опухолевым или воспалитель­ным процессом. Этой проблеме посвящена гл. 4. Лечение патологических вывихов существенно отличается от лечения травматических вывихов.

Недостаточно изучены самовправившиеся вывихи позвонков. Боль­шинство авторов расценивают дисторсии шейного отдела позвоноч­ника, как самовправившиеся подвывихи и вывихи. Такое мнение ос­новано на представлении, что для возникновения дисторсии необхо­димо преходящее смещейие в суставах за пределы физиологических границ, т.е. подвывих или вывих. Однако мы не считаем необходимым самовправившиеся вывихи вносить в классификацию, так как лече­ние больного проводится по методике лечения уже вправленного вы­виха (такие больные не нуждаются во вправлении). Тем не менее зна­ние особенностей самовправившихся вывихов и их диагностики необ­ходимо, ибо эти больные нуждаются в такой же иммобилизации шеи, как и больные после врачебного вправления вывихов.

Отдельные авторы, по аналогии с конечностями, считают, что вывихивается периферическая (от головы) часть, т.е. вывихнутым счи­тают нижний (каудальный) позвонок [И. Карпинский, 1883; М.И. Ка­ган, 1937; З.В.Базилевская, 1962; В.Е.Брык, 1962; Bernstein, 1903; и др.]. Большинство же авторов стоят на точке зрения Blasius [1869], что центральным концом позвоночника надо считать тот, который нахо­дится в более тесной связи с остальной частью скелета, т.е. соединение крестца с подвздошными костями таза. Патологические движения чаще возникают в верхнем шейном отделе позвоночника вместе с головой, поэтому и вывихнутым следует считать вышележащий позвонок [Ф. Ке-ниг, 1880; Г.Лоссен, 1901; ВЛ.Покотило, 1913; А. Л.Поленов, 1927;

Н.И. Кефер, 1933; А.К. Приходько, 1935; П.Г. Корнев, 1947; А.И. Смель-ский, 1947; Н.П. Новаченко, 1961; Albert Е., 1890; Hoffa A., 1891; Wag­ner W., Stolper P., 1898; Leser Е., 1906; Henie A., 1914; и др.].

Патологические смещения в атлантоаксиальном суставе следует называть вывихом или подвывихом атланта.

В атлантоаксиальном суставе различают два следующих вида вра­щательного смещения первого шейного позвонка.

При воздействии внешнего насилия на голову (и атлант) прежде всего происходит вращение первого шейного позвонка вокруг оси зу­бовидного отростка. Такая ротация сопровождается смещением боко­вых масс во взаимно противоположных направлениях относительно соответствующих им суставных поверхностей аксиса: с одной стороны кпереди, а с другой — кзади. Фиксация атланта в патологическом по­ложении вращения вокруг оси зубовидного отростка является ротаци­онным подвывихом или вывихом, если смещение сочленяющихся по­верхностей произошло на всю ширину. Этот вид ротационного смеще­ния атланта, как правило, не сопровождается переломом зубовидного отростка аксиса или разрывом поперечной связки атланта (рис. 2.3, а). Такой подвывих (или вывих) атланта называют двусторонним проти­воположным или встречным.

Другой вид ротационного смещения предполагает вращение атлан­та вокруг вертикальной оси, проходящей через один из боковых атлан-тоаксиальных суставов. В этом случае смещение боковой массы атланта кпереди или кзади относительно соответствующей ей суставной повер­хности аксиса происходит в другом боковом атлантоаксиальном суста­ве, т.е. на стороне, противоположной вращению (рис. 2.3, б, в). Одно­стороннее ротационное смещение атланта вперёд возможно при усло­вии, если произошёл перелом зубовидного отростка аксиса или разрыв поперечной связки атланта. При смещении боковой массы атланта назад ломается зубовидный отросток. Такой вывих атланта следует называть односторонним ротационным (передним или задним). Он встречается значительно реже, чем двусторонний противоположный, и отличается значительной тяжестью повреждения, требует особой тактики лечения.

Авторы данной работы подвергли анализу 267 личных наблюде­ний различных смещений шейных позвонков. В этой главе описывают­ся наименее изученные ротационные подвывихи атланта. Следующая глава посвящена наиболее тяжёлым вывихам и переломовывихам верх­них шейных позвонков, а также их переломам.

Описания секционных находок при ротационном подвывихе атланта в литературе нет. Впервые полный ротационный вывих 1-го шейного позвонка на трупе удалось получить Blasiuse [1869]. Гесс в 1895 г. смо­делировал ротационный вывих атланта на скелетированном блоке по­звонков с затылочной костью и то только после того, как атлант был зажат в тиски, а вращение затылочной кости с атлантом производи­лось резким рывком большой силы. Воспроизвести же ротационный под­вывих атланта не удалось ни одному экспериментатору. Многие авторы

Рис. 2.3. Схема ротационных сме­щений в атлантоаксиальном сус­таве.

а — двусторонний противоположный вывих атланта, при котором ось вра­щения проходит через зубовидный отросток аксиса (заштрихован); б, в — односторонний вывих атланта назад или вперёд, когда ось вращения ат­ланта проходит через один из боко­вых атлантоаксиальных суставов.

вообще отрицали само суще­ствование подвывихов атланта на основании того, что сустав­ные "отростки" верхних по­звонков возвышаются незначи­тельно, и поэтому якобы нет условий для удержания атлан­та в положении неполного смещения суставных фасеток атланта по отношению к сус­тавным фасеткам аксиса. Од­нако, несмотря на отрицатель­ные данные экспериментов, существование ротационных подвывихов атланта при жиз­ни не подвергается сомнению, а вопросы патологической ана­томии при них представляют­ся умозрительно.

Большинство авторов па-томорфологической основой вывихов шейных позвонков, в том числе и подвывихов ат­ланта, считают разрыв сустав­ных капсул [И.Е. Казакевич, 1940; З.В. Базилевская, 1944; B.C. Балакина, 1962; Fiorani-Gallotta, Luzzatti, 1957; и др.]. На основании эксперимен­тально-рентгенологических ис­следований Г. К. Масловский [1956] пришёл к выводу, что причиной подвывихов шейных позвонков является ущемление разорванной суставной сумки.

Между тем наши экспериментальные исследования показали, что кап­сулы боковых суставов атлантоаксиального сочленения тонкие, слабо натянуты и обладают большой растяжимостью. Эластичность этих кап­сул настолько выражена, что они не препятствуют вывиху атланта и даже при наличии полного вывиха растягиваются, но не разрываются.

Наряду с большой эластичностью и растяжимостью капсул атлан-тоаксиальный сустав, связки, соединяющие затылочную кость атланта и атлант, отличаются значительной прочностью. С этой точки зрения показательны два патологоанатомических исследования Ассена (цит. по [В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971]). Первый случай — мужчина 49 лет, умерший через 8 дней после падения на голову. На вскрытии най­дены переломы дуг атланта и зубовидного отростка аксиса. Все связки атлантоаксиального сустава целы. Второй случай — умерший пастух после удара палкой по затылку. Смерть через 24 дня. При вскрытии были най­дены переломы дуг атланта и зубовидного отростка аксиса без смеще­ния. Все связки атлантоаксиального сустава целы. С.А. Новотельнов [1935] также указывал, что мощный связочный аппарат от аксиса к основа­нию черепа обычно остаётся цел при переломе зубовидного отростка, и он служит препятствием к смещению позвонков.

Приведённые наблюдения, как и более свежие патологоанатоми-ческие исследования, ставят под большое сомнение утвердившийся взгляд о возникновении ротационных подвывихов атланта на основе обязательного разрыва капсул атлантоаксиального сустава, так как раз­рыву слабо натянутых и растяжимых капсул должен предшествовать разрыв менее эластичных и нерастяжимых связок, прежде всего кры-ловидных. Легко себе представить выраженную тяжесть повреждения при таком разрушении сумочно-связочного аппарата.

Наши экспериментальные исследования показали, что ротацион­ные подвывихи атланта возникают вследствие ущемления складок очень растяжимых капсул атлантоаксиальных суставов и внутрисуставных менискоидов.

Повреждения верхнешейного отдела спинного мозга при ротаци­онных подвывихах атланта бывают очень редко. Это объясняется отно­сительно большой шириной позвоночного канала на уровне верхних шейных позвонков, которая превосходит диаметр спинного мозга в сагиттальной плоскости почти в 2 раза и во фронтальной плоскости более чем в 2 раза. Наш опыт свидетельствует о том, что при подвы­вихе атланта могут возникать сотрясение и даже ушиб спинного моз­га, дисфункция позвоночной артерии и ее внутричерепных ветвей (см. гл. 1 и диагностический раздел данной главы).