1.2.Фізична реабілітація після вогнепальних поранень стегнової кістки

Найбільш поширеними методами фізичної реабілітації травматичних хворих є: лікувальна гімнастика, масаж, комплекс методів фізіотерапії, грязелікування, лазеротерапія, психолого-педагогічний вплив, механотерапія, трудотерапія та ін.

Лікувальна фізична культура після травм стегнової кістки і операцій на ній у лікарняний період реабілітації призначається, у разі відсутності протипоказань, в той самий день через кілька годин або на другий, інколи - третій. Раннє застосування фізичних вправ пов'язане, у першу чергу, з попередженням ймовірних ускладнень, стимуляцією компенсаторно-пристосовувальних реакцій і діяльності органів і систем організму. Лікувальна дія фізичних вправ чітко проявляється у вигляді всіх чотирьох основних механізмів: тонізуючого впливу, трофічної дії, формування компенсацій, нормалізації функцій [1].

Виконання фізичних вправ залучає хворого до свідомої і активної участі в здійсненні власного лікування, що підвищує його психо-емоційний стан і загальний тонус організму, надає впевненості у своїх силах й близькому одужанні.

Безпосередньою дією вправ є певні зрушення, що виникають у серцево-судинній системі. Вони проявляються в активізації крово- і лімфообігу в зоні пошкодження, збільшенні об'єму і швидкості кровотоку, що усуває порушення периферичного кровообігу, набряки. Рухи зменшують застійні явища і у паренхіматозних органах, порожнистих венах, сприяючи надходженню крові до серця і полегшенню його роботи. Все це разом 3 іншими методами лікування запобігає тромбоемболіям.

Мабуть немає кращого методу попередження легеневих ускладнень і поліпшення діяльності легень після операцій і травм, як дихальна гімнастика. Людині підвладне вольове регулювання дихання і тому під час занять, за словесними вказівками, є можливість змінювати ритм, темп, амплітуду і глибину дихальних рухів, цілеспрямовано посилювати легеневу вентиляцію за рахунок грудного або черевного компонента дихання.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, працетералію [7].

Лікувальна фізична культура при переломах стегнової кіскти призначаеться з 1-2-го дня за двома періодами: 1 - іммобілізаційний, ІІ - постіммобілізацій­ний.Період - іммобілізаційний, продовжуеться до утворення кісткового мозоля і зняття іммобілізації. Завдання ЛФК та лікувальної гімнастики: попередження пневмонії, тромбозу, пролежнів, трофічних розладів, атрофії м'язів,контрактур, остео­порозу, стимуляція регенеративник процесів, навчання прикладних і побуто­вих навичок самообслуговування. Застосовують ранкову гігіенічну гімнас­тику, лікувальну гімнастику по 10-15хв ), самостійні заняття 4-6 разів на день.

ІІ період - постіммобілізаційний, починаеться 3 моменту утворення пер­винного кісткового мозоля і знятгя чи заміни іммобілізації на часткову). У хворого можуть мати місце ат­рофія м'язів, тугорухливість суглобів, що підлягали іммобілізації, контракту­ра, послаблення м'язової сили, порушення координації рухів, зниження функ­цій органів і систем організму.

В цей період основною метою ЛФК є відновлення функції кінцівки і за­гального стану організму. Окремими завданнями е: відновлення амплітуди ру­хів в ушкодженій кінцівці, усунення тугорухливості і контрактур, зміцнення м'язів, сприяння утворенню щільного кісткового мозоля. Застосовують ран­кову гігієнічну і лікувальну гімнастику 25-30 хв, самостійні заняття через кожних 1-1,5 год [2].

Переломи стегнової кістки, найкрупнішої кістки скелета, виникають внаслідок дії значної зовнішньої сили(дія ранячого снаряду) і належать до важких уш­коджень опорно-рукового апарату.Переломи після вогнепального поранення супроводжуються обширним руйну­ванням м'яких тканин, що часто спричиняє травматичний шок. Лікування таких переломів проводиться консервативними і оперативними методами,а раннє застосування методів фізичної реабілітації дуже важливе з точки зору повного,ефективного відновлення .

Із консервативних методів здебільшого застосовують скелетне витягання за бугристість великогомілкової кістки або виростки стегна. На гомілку накла­дають липкопластирне витягання. Ушкоджену кінцівку кладуть на стандартну шину Белера і для противитягання нижній кінець ліжка піднімають на 30-50 см. Для того щоб хворий не зсувався в сторону тяги, яка здійснюєть­ся на травмовану кінцівку гирями від 8 до 14 кг, на ліжко ставиться дерев'яний ящик, у який він упирається здоровою ногою. Скелетне витягання знімають через 1,5-2 міс. Залежно від характеру і ло­калізації перелому кінцівку залишають вільною від іммобілізації або накладають клейове витягання на 2 тиж чи кокситну гіпсову пов'язку на 4-6 тиж, що знерухомлюе кульшовий, колінний і гомілковостопний суглоби. Зростаються переломи стегна в строки від 4 до 5 міс.

Під час скелетного витягання ЛФК призначається 3 2-3-го дня. У І період комплекси лікувальної гімнастики складаються 3 дихальних, загальнорозвива­ючих і таких спеціальних вправ: згинання і розгинання пальців стопи, активні рухи нею в різних площинах, ідеомоторні вправи, піднімання таза 3 опорою на стопу зігнутої здорової ноги, лікті і потилицю. Хворого вчать сідати у ліжку за допомогою балканської рами, ременя та інших пристосувань і робити це реко­мендується багаторазово протягом дня. Ізометричні 2-3-секундні напруження м'язів стегна дозволені 3 другого тижня після досягнення повного зіставлення відламків, оскільки раннє застосування таких вправ може призвести до N змі­щеня [8].

У перші дні після зняття іммобілізації для зменшення болю, що виникає через невелику згинальну контрактуру в колінному суглобі, під нього підкла­дають м'який валик, розмір якого рекомендується змінювати протягом дня. В положенні лежачи наспині виконують активні згинання і розгинання у колінному суглобі, використовуючи ковзні поверхні, роликові візки. У подальшому ці рухи виконують у положенні женні лежачи на животі, сидячи, піднявши ноги з ліжка. Спочатку за допо­могою здорової кінцівки, а згодом - без неї. В заняття включа­ють вправи для пальців стопи, гомілковостопного суглоба, відведення і при­ведення ноги, обережні ротаційні рухи нею, піднімання ноги 3 допомогою і самостійно. Для поліпшення периферичного кровообігу, зменшення набря­ків і неприємних відчуттів при подальшій ходьбі хворому рекомендують ро­бити венозну гімнастику: періодично протягом дня опускати ушкоджену но­гу 3 ліжка і потім надавати їй підвищеного положення, продовжувати зміц­нення м'язів здорової ноги, рук і плечового пояса для забезпечення ходьби на милицях.

Хворого переводять в положення стоячи приблизно через 2 тиж після за­кінчення скелетного витягання і навчають пересуватися за допомогою ми­лиць. Спочатку це робиться з розвантаженням ушкодженої кінцівки, вико­ристовуючи її для збереження рівноваги, а не опори. Поступово хворий на неї починае спиратися. Такі дозовані осьові навантаження допускають приб­лизно через 3 міс після перелому. Потім хворого вчать ходити не тільки по рівній поверхні, а сходами, далі - 3 однією милицею чи палицею і в кінці пе­ріоду - без опори. дуже ефективні для поступового розвитку опорної здат­ності ушкодженої ноги і відновлення правильного механізму ходьби заняття у лікувальному басейні. За рахунок занурення хворого на визначену глибину забезпечується оптимальна величина осьового навантаження на ушкоджену кінцівку [6].

3 оперативних методів лікування найбільшого поширення набув інтрамо­дулярний металоостеосинтез стрижнями, штифтами, що вводять у кістковомозковий канал стегна і забезпечують стійке (стабільне) з'еднання від­ламків. Це дозволяє не застосовувати після операції зовнішню іммобілізацію і ушкоджену кінцівку укладають на шину Белера. При інших методах остеосин­тезу необхідно накладати гіпсову пов'язку на 2-4 міс. Металеві предмети видаляються чепез 8 – 10 міс.

ЛФК призначають з 2-го дня після операції і І період триває до зняття швів. На основі дихальних і загальнорозвиваючих вправ зас­тосовують спеціальні вправи: зги­нання і розгинання пальців стопи, різні рухи нею, ізометричні нап­руження м'язів стегна і гомілки. Наступного дня реабілітолог до­помагає хворому згинати і розги­нати ногу в колінному і кульшо­вому суглобах, а на 4-й - підні­мати випрямлену ногу на висоту кроку. На 5-й день ці вправи хворий пробує виконувати самостійно, йому дозволяється сідати у ліжку. Далі він робить рухи ногами у положенні не тільки на спині, а й на боцl здорової ноги, на животі. 3- 4 дня хворому можна сідати, звlсивши ноги з лlжка, і виконувати рухи у колінному суглобі. У ІІ період на 9-10-й день після зняття швів йому дозволяють встава­ти і ходити на милицях, трохи наступаючи на оперовану ногу. Продовжуєть­ся розробка суглобів кінцівки, застосовують вправи 3 опором, поступово збільшується дистанція ходьби. Одночасно рекомендуються заняття в ліку­вальному басейні. Через 3-4 тиж дозволяється повністю навантажувати опе­ровану кінцівку [1].

1.2.1.Особливості використання спеціальних вправ

Основною формою лікувального рухового режиму є заняття лікувальною гімнастикою, але в загальний обсяг фізичного навантаження включали ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття за індивідуальними завданнями, лікувальну дозовану ходьбу з точно дозованим ваговим навантаженням при опорі на оперовану кінцівку в залежності від етапу реабілітації і загального стану хворого.

Особливостями методики лікувальної гімнастики після стабільно-функціонального остеосинтезу : дотримання дозування фізичних вправ строго в залежності від стану хворого і підвищення навантаження лише за неодмінної умови виконання без напруги вправ 1етапу.

Передумовами до призначення масажу є загальновідомий факт яскраво вираженого дії його на периферичний кровообіг. Враховуючи закономірну залежність між рівнем кровообігу і регенеративними процесами, можна говорити не тільки про можливість його застосування у випадках уповільненої зрощення перелому, але й для стимуляції кістко утворення[6].

Масаж має знеболюючий вплив. Завдяки цьому в перші дні після перелому зменшується болюче напруження м'язів травмованої кінцівки, що сприяє успішній репозиції відламків.

При застосуванні масажу швидше зменшуються набряки, а, отже, відновлюється і трофіка тканин. Масаж, будучи пасивної гімнастикою для судин, попереджає розвиток в них тромбозу.

Використання масажу до деякої міри попереджає утворення стійких контрактур і атрофії, а у випадках їх виникнення сприяє якнайшвидшої ліквідації.

Після операції масаж призначається на другий-третій день при положенні кінцівки на шині Беллера (другий період) Поверхневе площинне погладжування, що обхвачує переривчасте погладжування, вібрація долонею - основні прийоми до моменту зняття швів. При наявності синців і гематоми застосовується спиралевидное розтирання подушечками пальців. Хороший відсисаючий ефект дає застосування прийомів вижимання проксимальніше перелому. Після зняття швів виконується вібрація долонею в місці проекції перелому, а пізніше вібрація одним і двома пальцями близько шва. З моменту дозволу хворому повертатися на живіт задня поверхня стегна і гомілки масажується саме в цьому положенні. На даному етапі лікування переломів не слід форсувати відновлення амплітуди руху в колінному суглобі. З моменту дозволу хворому вставати переходять до методики третього періоду, основними завданнями якого є:

1. Стимуляція регенеративних процесів.

2. Профілактика контрактури, атрофії.

3. Відновлення амплітуди рухів у суглобах [11].