Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені і пневмоконіозами (таблиця №1).

 

 

Симптоми	Пневмонія	Туберкульоз легень	Рак легень	Пневмоконіоз
вік	діти, старші люди, ослаблені	молодий та середній	середній, старший	старший
анамнез	переохолодження, аденовірусна інфекція	контакт з хворими на туберкульоз	куріння	професійний анамнез
початок	гострий	поступовий	поступовий	тривалий
температура тіла	висока	субфебрильна	субфебрильна	нормальна
харкотиння	слизисто-гнійне, „ржаве”	скудне, кровохаркання	кровохаркання	слизисто-гнійне
огляд	герпес на губах	рум‘янець, блиск в очах	блідість із землистим відтінком	акроціаноз
біль в грудній клітці	іноді спостерігається	не характерно	спостерігається	не характерно
локалізапція	частіше в нижніх відділах	частіше у верхніх відділах	частіше у середній долі правої легенгі	дифузне ураження
фізикальні дані	вкорочений перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, крепітація, вологі хрипи	скудні	вкорочений перкуторний звук при ателектазі	жорстке дихання, сухі хрипи
загальний аналіз крові	лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, прискорене ШОЕ	лімфоцитоз, прискорене ШОЕ	анемія, прискорене ШОЕ	без змін
аналіз харкотиння	лейкоцити	мікобактерії туберкульозу	еритроцити, атипові клітини	лейкоцити
рентгенологічні дані	дольове або сегментарне затемнення, частіше нижньої долі	затемнення з чіткими контурами, частіше верхньої долі, „ доріжка” до кореня легень, петрифікати	округле затемнення, можливий ателектаз	дрібні вогнища затемнення по типу, „снігової бурі”, інтерстиціальний фіброз
ефект від антибіотикотерапії	виражений	слабо виражений, ефект від аміноглікозидів, ріфампіцину	не має ефекту	не має ефекту

 

Ускладнення пневмонії:

 

Легеневі:

плевральний випіт; емпієма плеври; деструкція/абсцес легеневої тканини; бронхообструктивний синдром; легенева недостатність; гострий респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень, внаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли;

Позалегеневі:

гостре легеневе серце; інфекційно-токсичний шок; вторинна бактеріємія, сепсис; перикардит, міокардит; синдром дисемінованого внутрішньосудиного згортання.

Лікування.

Діагноз пневмонії  є безумовним показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 год. і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.

З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологічний чинник захворювання) і етіотропну терапію хворих на пневмонію із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики пневмонії, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:

- направлений спектр антимікробної дії - високу активність до основних ймовірних збудників пневмонії;

- оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);

 

- можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;

- оптимальне співвідношення вартість/ефективність;

- зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайнс).

Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують режим прийому ліків. Комплайнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1-2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланова кислота, що призначається 2 рази на добу) та/або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).

У хворих на негоспітальну пневмонію I категорії (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших "модифікуючих" факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів (табл. 2). Як засіб вибору рекомендують захищені амінопеніциліни (аугментин, амоксиклав) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). Як альтернативний препарат рекомендують призначати доксациклін. Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.

До II категорії відносять хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших "модифікуючих"факторів (табл. 1). Виражений клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил).  Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (краще цефтриаксон, який можна застосувати 1 раз на добу).