Антропова о.Н., Осипова и.В.

Железодефицитная анемия и

сидероахрестические состояния

(Учебное пособие для студентов) Барнаул 2011

Содержание

1. Определение анемии………………………………………………….. ..3

2. Классификация анемий…………………………………………………..3

3. Железодефицитная анемия (ЖДА)………………………………………4

   1. Обмен железа………………………………………………………….4-8

   2. Причины ЖДА………………………………………………………..9

   3. Патогенез ЖДА………………………………………………………10

   4. Клиника ЖДА ………………………………………………………10-13

   5. Лабораторная диагностика ЖДА………………………………..…14-18

   6. Лечение ЖДА………………………………………………………..18-24

   7. Особенности лечения ЖДА… ……………………………………..24-26

4. Сидероахрестичесикие анемии…………………………………………26-30

5. Железоперераспредилительные анемии………………………………...30-32

1. Определение анемии

Анемия - уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.

Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания.

Критерии анемии (по данным ВОЗ)

Половозрастные группы	Гемоглобин, (г/л), значения гемоглобина для принятия решения
Мужчины Женщины Беременные Дети (от 6 мес. до 6 лет) Дети (от 6 до 16 лет)	135 115 110 110 120

2. Классификация анемий

На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования различных видов анемий можно условно выделить несколько патогенетических вариантов:

- железодефицитные;

- сидероахрестические (железоненасыщенные);

- железоперераспределительные;

- В12 – дефицитные и фолиеводефицитные ;

- гемолитические;

- анемии при костномозговой недостаточности;

- анемии при уменьшении объема циркулирующей крови;

- анемии со смешанным механизмом развития.

3. Хроническая железодефицитная анемия   

Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией.

По данным ВОЗ железодефицитная анемия встречается у 10-17% взрослого населения планеты. При этом у беременных эта цифра может достигать 50%. Даже в такой индустриально развитой стране как США 6% населения имеют ЖДА. Основными причинами ХЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи - мяса и рыбы. Разберем основные моменты проблемы: обмен железа, диагностика ХЖДА, вопросы лечения и профилактики.

3.1 Обмен железа

Железо – один из основных элементов, входящих в организм. Железо входит в состав комплексных соединений и распределено в организме (рисунок 1):

• гемжелезо - 70%;

• депо железа (внутриклеточное накопление в форме ферритина  и гемосидерина) - 18%

• функционирующее железо - 12% (миоглобин и содержащие железо энзимы);

• транспортируемое железо — 0,1% (железо, связанное с трансферрином).

У взрослого мужчины весом 70 кг содержится 4 г железа: в геме гемоглобина эритроцитов содержится 2500 мг, в запасах (ткани и паренхиматозные органы) - 1000 мг (у женщин около 300 мг), в миоглобине и дыхательных ферментах - 300 мг, в плазму поступают из разрушающихся стареющих эритроцитов и уходят для формирования эритрона 20 мг ежедневно, всасываются в кишечнике и теряются ежедневно 1-2 мг.

Рисунок 1. Обмен железа в организме.

Почти все железо, входящее в состав организма, является составной частью различных белков. Наиболее важный из них – гемоглобин – состоит из небелковой части, гемма и белковой части – глобина. В молекуле гемма железо связано с протопорфирином. Гемм входит не только в состав гемоглобина. Гемм содержится в миоглобине, цитохромах, входит в состав каталазы, лактопероксидазы. Основным белком, содержащим железо и не имеющим гемовой группы, является ферритин. Входит железо и в состав производного ферритина – гемосидерина. Не содержит гема белок трансферритин, переносящий железо. Железо в негемовой форме входит в состав ряда ферментов. В органах наибольшее количество железа содержится в селезенке, затем в легких и печени. Высокое содержание железа в селезенке и легких связано с большим количеством крови в этих органах. Следовательно, если исключить содержание железа в крови, имеющейся в органе, наибольшее количество железа содержится в мышцах (около 28%). Большую часть железа мышц составляет железо, входящее в состав ферритина (около 70%); остальная часть входит в миоглобин (около 22%). В печени откладывается около 8% железа организма, в основном в составе ферритина и гемосидерина.

Всасывание железа определяет в основном содержанием железа в организме и является ведущим фактором в регуляции состава железа в теле у человека и животных. Выделение железа из организма – процесс недостаточно регулируемый. Существует сложный механизм, препятствующий всасыванию избыточного количества железа. Основное количество железа всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в начальной части тощей кишки. Из пищи всасывается 1-1,5 мг железа в сутки, что при полном здоровье обеспечивает потребности взрослого человека. На всасывание железо могут влиять ряд факторов (таблица 2).

Железо в пище представлено железом гема и различными железосодержащими солями и комплексами. В растительной пище это металлопротеины, растворимое железо и различные хелаты, уменьшающие его всасывание. В мясной пище не гемовое железо представлено ферритином гемосидерином и цитратом железа. Железо гема всасывается из мяса более эффективно, чем неорганическое железо пищи и по другому механизму. Поэтому ХЖДА реже встречается в странах, где мясо существенно представлено в рационе. Продукты деградации глобина способствуют всасыванию железа из гема гемоглобина и миоглобина. Хелаты, уменьшающие всасывание неорганического железа из пищи, не влияют на всасывание гемового железа.

Таблица 2.

Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике

Снижают всасывание	Повышают всасывание
Употребление продуктов питания с низким содержанием железа Сниженная кислотность желудка Чрезмерное употребление кофе и чая Применение некоторых лекарств (например, холестерамин)	Диета, богатая мясом в сочетании с овощами и фруктами Употребление веществ, восстанавливающих ионы железа или формирующих с ними комплексы (например, аскорбиновая кислота, лимонная кислота, аминокислоты)

Комплексы железа с белком и углеводами обрабатываются кислым содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки и высвобождают железо в виде его солей. Основная масса железа пищи представлена как его закись (трехвалентное железо), и любая соль окисного двухвалентного железа на воздухе спонтанно окисляется до закиси. В сильно кислой среде закись железа растворима, при ощелачивании желудочного содержимого (рН более 2) она превращается в нерастворимые полигидроксиды. В двенадцатиперстной и тощей кишке происходит максимальное всасывание закиси (трехвалентного) железа в виде хелатов - они удерживают его в растворимой форме - аскорбат, цитрат и другие органические кислоты и аминокислоты. Окись железа всасывается лучше закиси. Железо в просвете кишки находится в форме закиси (трехвалентного железа), связанной с хелатами. Оно связывается с муцином и остается в растворимой форме при ощелачивании среды.

Белки, связывающие железо, выявлены на мембране ворсинок тонкой кишки. Они представлены полипептидами интегрина. Другой белок - мобилферрин - образует комплексы с интегрином, которые "складируют" железо в цитоплазме энтероцита для последующего транспорта в кровоток. Двухвалентное железо лучше, чем трехвалентное, всасывается из просвета кишки, так как при существующем рН оно остается растворимым.

Гем проникает в клетку кишечника как интактный металлопорфирин. Гемоксигеназа расщепляет порфириновое кольцо, высвобождая железо. Оно связывается с мобилферрином и параферритином, который действует как ферриредуктаза. Конечным продуктом этой реакции является вновь образованный комплекс гема с белком. Через энтероциты железо, связанное с трансферрином, поступает в кровоток.

У позвоночных транспорт железа от места всасывания, хранения и утилизации обеспечивается гликопротеином плазмы - трансферрином. Он связывает железо прочно, но обратимо. Трансферрин связывается с клетками через собственные рецепторы на их мембране. Железо в клетках хранится в виде ферритина. У мужчин содержание железа равно 55 мг/кг веса, у женщин - 45 мг/кг веса. Трансферрин связывается с клетками при помощи рецепторов к нему, расположенных на мембранах всех клеток, кроме зрелых эритроцитов.

При полном насыщении трансферрина в плазме начинает определяться низкомолекулярное железо; оно откладывается в печени и поджелудочной железе, вызывая их повреждение. Эритроциты циркулируют 120 дней, постепенно разрушаясь и возвращая железо гема в запасы и трансферрин.

Физиологические потери железа приходятся на потерю через желудочно-кишечный тракт (не более 2 мл крови - не более 2 мг железа за сутки по определению с радиоактивным хромом), на менструации у женщин (около 30-40 мл в сутки), на одну беременность, роды и лактацию - 800 мг.

Таблица 3.

Суточные потребности железа

Половозрастные группы	Железо: мг в день
Новорожденные Дети (до пубертатного периода) Дети (пубертатного периода) Взрослые Женщины (во время менструаций) Беременные женщины	0,5-1,5 0,4-1,0 1,0-2,0 0,5-1,0 0,7-2,0 2,0-5,0