МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Российской федерации

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания

Москва 2015

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав.Кафедрой: профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель: Аганесян Татьяна Сергеевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Решетникова Ирина Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основные заболевания: Внебольничная левосторонняя полисегментарная пневмония. Постлучевая кардиомиопатия. Лимфогранулематоз.

Осложнения: ?

Сопутствующие заболевания: Постлучевая кардиомиопатия. Лимфогранулематоз.

Куратор-студент группы лечебного вечернего факультета

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с _________?____________ до _________?___________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Решетникова Ирина Викторовна

Возраст: 33

Семейное положение: замужем

Образование: высшее, ГПУ (Государственный педагогический университет)

Профессия, должность, место работы: не работает

Место жительства: Брянская обл, Красногорский р-н, пгт. Красная гора, ул. Добровольского,

д. 21

Время поступления в клинику: 14.04.2015 г.

Жалобы при поступлении

Жалуется на слабость, головокружение, чувство разбитости, кашель, боль в грудной клетке с правой стороны.

Боль не иррадиирует, появляется преимущественно после кашля.

3

Детализация жалоб при заболевании различных органов: система органов дыхания

Кашель (tussis): кашель малопродуктивный. Появляется после небольшой физической нагрузки, при покое и ночью не беспокоит.

Мокрота (sputum): выделяется небольшое кол-во слизистой мокроты., легко отходит.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: боль появляется при кашле, в области нижних отделов правой грудной клетке. Характер боли- тупая, умеренной интенсивности, имеет приступообразный характер., не иррадиирует.

Одышка (dyspnoe): возникает при физической нагрузке, при кашле, одышка смешанная.

.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца (cardialgia): отрицает

Одышка (dyspnoe): см. выше

Сердцебиения (palpitatio cordis), отрицает

О

4

теки (oedema): отсутствуют

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе: на момент осмотра

Диспепсические явления (dyspepsia): отрицает

Аппетит: несколько снижен

Стул: 1 раз в сутки, пероидически, 1 раз в двое суток, умеренное количество оформленного кала коричневого цвета

Кровотечения (haemorrhagia): отрицает

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: отрицает

Диспепсические явления (dyspepsia): отрицает

Желтуха (icterus): отсутствует

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Б

5

оль (epigastralgia): отрицает

Диспепсические явления (dyspepsia): периодически возникают запоры

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: отрицает изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: не изменено, за сутки выделяется примерно 1 литр мочи

Дизурические расстройства (dysuria) отрицает

Моча: цвет мочи соломенно-желтый, без примесей, прозрачнаяная

Отеки (oedema): отсутствуют

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной в течении недели, когда впервые появились жалобы на кашель и одышку в покое, повышение температуры до 38 С и потерю сознания. Появлений подобных жалоб не с чем не связывает, со слов, появились на фоне полного благополучия. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала левомицетин. После потери сознания вызвала скорую и 14.04.2015 г. и бригадой скорой помощи была доставлена в стационар.

В условиях стационара назначено: клинический анализ крови, Rg органов грудной клетки, ЭКГ.

Учитывая жалобы, анамнез, данные обследования и тяжесть состояния, пациентка была госпитализированна в ОРИТ.