Ұлпада дамитын қабыну үрдістері

Ұлпа қабынуы (пульпит - pulpitis) ұлпа тінінің әр-түрлі тітіркендіргіштерге берген жауабы. Қабыну үрдісінің дамуы және оның қарқындылығы организмнің жалпы қорғаныс факторларының, оның ішінде ұлпаның өзінің жеке қорғаныс факторларына әсер етуші ықпалдың күшіне және әсер етуінің ұзақтығына байланысты. Бұл факторлар қабынудың ағым жылдамдығына да әсерін тигізеді. Зат алмасу үрдісі екпінді жүретін және қорғаныс қасиеттері жоғары жас организмде ұлпадағы қабыну үрдісі жедел ағымды, ал әртүрлі аурулар әсерінен қорғаныс қасиеттері өзгерген организмде созылмалы ағымды болады. Ұлпаның қорғаныс қасиеті көп факторларға тәуелді. Олар: адамның жасы, тұқым қуалаушылық (тегіне тартушылық), тамақтанудың қандылығы, басынан кешірген және бойдағы аурулар, гормондық белсенділік, сенсибилизациялану, пародонттың жағдайы, тісжегінің қарқындылығы, тістердің шайнау қызметі және б.

Ұлпа қабынуының жүйесі.

Ұлпа қабынуының әртүрлі клиникалық белгілерін белгілі бір жүйеге келтіру көптеген ғалымдарды ынталандырған және көбіне олар клиникалық, морфологиялық (патологоанатомиялық) белгілеріне негізделген немесе оларды бірге негізге ала отырып жасалған жүйелер ұсынған.

Ұлпа қабынуының алғашқы жүйесін 1886 жылы Аркеви ұсынған. Бұл жүйе ұлпадағы патологоанатомиялық өзгерістерге және ауыру сезіміне негізделген және ұлпаның жедел-созылмалы қабынуларының 12 түрін қамтыған болатын. Автор ұлпа қабынуларының әр түрі бір-біріне ауыспайды, әрқайсысы тәуелсіз дамитын үрдіс деп санады. Аркеви жүйесі өте күрделі болғандықтан тәжрибелік қолдану тапқан жоқ.

Абрикосов А.И. (1914) ұсынған жүйе де ұлпа қабынуының патологоанатомиялық өзгерістеріне негізделген.

Могильницкий Б.Н. және Евдокимов А.И. (1925) ұлпадағы өзгерістерді 4 топқа бөлді:

1. Қантамырлық өзгерістер (қан құйылу, гиперемиялану);

2. Қабыну: а) жалқықты (ұлпаның беткей қабынуы, сарысулы жартылай қабынуы, толық іріңді қабынуы); б) пролиферативті (ұлпаның фиброзды қабынуы, ұлпаның гранулематозды қабынуы);

3. Регрессивті үрдістер (ұлпаның отрофиялануы, некроздануы, шіруі, зат алмасуының өзгеруі, конкрементоз);

4. Прогрессивті үрдістер (дентиклдер).

Бұл жүйе де өзінің күрделілігі нәтижесінде аса көп қолданыс тапқан жоқ. Мысалы, тек клиникалық белгілеріне сүйене отырып ұлпаның гиперемиялануы, сарысулы қабынуы, атрофиялануы деген диагноз қою қиынға түседі. Бұл өзгерістерді тек патологоанатомиялық зерттеулердің көмегімен ғана анықтауға болады.

Аурудың клиникалық белгілеріне, жайылу ерекшеліктеріне сүйене отырып жасалған клинико-анатомиялық жүйені Гофунг Е.М. (1927) ұсынған. Бұл жүйе төмегідей:

Ұлпаның жедел қабынуы: а) жартылай жедел қабынуы; б) толық жедел қабынуы; в) толық іріңдей қабынуы;

Ұлпаның созылмалы қабынуы: а) ұлпаның жәй қабынуы; б) гипертрофияланып (өсе) қабынуы; в) гангренозды (шіри) қабынуы.

Гофунг ұсынған жүйенің бір кемшілігі – ұлпаның іріңді қабынуы өте жиі кездеседі және қабыну үрдісінің алғашқы кезеңінде орын алады, өйткені сарысулы жалқық тез арада іріңді жалқыққа айналады.

Ұлпаның жоғары дәрежелі реактивтілігін және қабыну уақытының емдеу әдістерін таңдау үшін зор маңыздылығын ескере отырып Школяр Т.Т. (1967) өз жүйесін ұсынды:

1. ұлпаның бастапқы жедел қабынуы;

2. ұлпаның жедел (іріңді) кешірек анықталған қабынуы;

3. ұлпаның созылмалы фиброзды қабынуы;

4. ұлпаның созылмалы жаралы қабынуы;

5. ұлпаның созылмалы гранулемаланып қабынуы;

6. түбір ұлпасының созылмалы қабынуы (басқа авторлар бойынша ұлпаның шіри қабынуы);

7. ұлпаның созылмалы қабынуының өршуі. Сонымен қатар ұлпа қабынуының басқа түрлерін де ажыратады: гематогендік, ретроградтық, конкрементті, жарақаттан т.б. қабынулары.

Сонымен қатар Ресейдің Орталық ғылыми зерттеу стоматология институты (ЦНИИС) да төменгі жүйені ұсынды: 1) ұлпаның жедел ошақты сарысулы қабынуы (острый серозный очаговый пульпит); 2) ұлпаның жедел ошақты сарысулы-іріңді қабынуы (острый серозно-гнойный очаговый пульпит); 3) ұлпаның жайыла жедел іріңді қабынуы (острый гнойный диффузный пульпит); 4) ұлпаның созылмалы жәй қабынуы (хронический простой пульпит); 5) ұлпаның созылмалы гранулемалы қабынуы (хронический гранулематозный пульпит); 6) ұлпаның созылмалы шіри қабынуы (хронический гангренозный пульпит); 7) ұлпаның созылмалы қабынуының өршуі (обострение хронического пульпита).

Ұлпа қабынуының Платонов Е.Е. (1968) ұсынған жүйесі:

1. ұлпаның жедел қабынуы: а) ошақты; б) диффузды (жайыла);

2. ұлпаның созылмалы қабынуы: а) фиброзды; б) гангренозды (шіри); в) гипертрофияланып (өсе) қабынуы; г) ұлпаның созылмалы қабынуының өршуі.

Қазіргі кезде Семашко Н.А. атындағы Мәскеудің мемлекеттік медициналық стоматология университететінде (ММГСУ) осы жүйені ұстанады және оған тағы бір нозологиялық атау енгізілген: ұлпаны жартылай және толық алғаннан кейінгі жағдай.

Бұл жүйелердің қатарына ДДҰ (ВОЗ, 1975) ұсынған жүйені де келтірген дұрыс болар:

ұлпаның қабынуы: жедел, созылмалы (гипертрофияланып, жаралы, іріңді);

• ұлпаның некроздануы – ұлпаның шіруі (гангрена пульпы).

• ұлпаның қайта жаңаруы (перерождение пульпы) – дентиклдер, ұлпаның кальцификациялануы;

• ұлпада қатты тіннің ауытқыған құрылымдары.

Қазақтың Ұлттық медицина университетінің терапиялық стоматология кафедрасында Гофунг және Школяр жүйелері негізінде құрылған жаңа жүйе қолдау тапты. Ол төмендегідей:

ұлпаның жедел қабынуы (острый);

ұлпаның жартылай жедел қабынуы,

ұлпаның толық жедел қабынуы;

ұлпаның жедел іріңді қабынуы;

Ұлпаның созылмалы қабынуы:

ұлпаның созылмалы жәй қабынуы;

ұлпаның созылмалы өсе қабынуы;

ұлпаның созылмалы шіри қабынуы;

ұлпаның созылмалы қабынуының өршуі

ұлпаның гематогендік қабынуы;

ұлпаның ретроградты қабынуы;

ұлпаның конкрементті қабынуы;

ұлпаның жарақаттан қабынуы;

Келтірілген ұлпа қабынуларының әр түріне өзіндік клиникалық белгілер (субъективтік және объективтік) тән. Аурудың диагнозын осы белгілерге және қосалқы тексеру әдістерінің (арнаулы тексеру әдістерінің) нәтижесіне сүйене отырып анықтайды.

Ұлпаның қабынуы.

Ұлпаның қабынуы тісжегінің асқынған түріне жатады және стоматологиялық ауруларды емдеумен айналысатын дәрігердің тәжрибесінде жиі кездеседі. Стоматологиялық көмек алуға келген науқастар арасында ұлпа қабынуымен келгендер 14-20% құраса, әрбір аймақтарда тісжегінің таралу көрсеткіші әртүрлі болғандықтан, оның асқынуы болып табылатын ұлпа қабынуының үлесі де әртүрлі болуы мүмкін.

Тіс ұлпасын тісжегі ошағында құрылатын зиянды агенттердің (дентиннің ыдырауы әсерінен туындаған заттар микроорганизмдердің уыттары) периодонтқа өтетін жолындағы физиологиялық тасқауыл (барьер) немесе қақпа деп түсінуге болады. Ал ондағы қабыну үрдістері біртұтас организмге әсер ететін одонтогендік инфекцияның көзі болып табылады. Ұлпадағы патологиялық өзгерістердің мәнін түсіну үшін оның гистологиялық құрамы мен физиологиялық ерекшеліктерін жақсы білу керек.

Тіс ұлпасы (пульпа зуба – pulpa dentis) тіс қуысында (полость зуба – cavum dentis) орналасқан және екі бөліктен тұрады: сауыт ұлпасы (коронковая пульпа – pulpa coronalis), түбір ұлпасы (корневая пульпа – pulpa radicis dentie) (сурет).

Көптүбірлі тістерде түбір ұлпасы мен сауыт ұлпасының арасында өте анық анатомиялық шекара бар. Ол шекара - өзек сағалары (устья каналов) немесе өзек ауыздары.

Тістің түбірі ұшында тесік орналасқан (верхушечное отверстие – foramen apicalis). Тіс толық қалыптасқаннан кейін бұл анатомиялық тесік физиологиялық тесікке сай болады (сурет), ал түбір ұшында цементтің қалыптасуына байланысты анатомиялық тесік физиологиялық тесіктен түбір ұшына қарай алшықтайды және осы екі тесіктер арасында қалыңдығы 0,8-1,5 мм аймақ қалыптасады.

Кейбір ғалымдар бұл аймақты ұлпа-периодонталды белдеу (зона) немесе аймақ деп атайды.

Сауыт ұлпасы сауыт қуысының күмбездері астында шайнау және тістеу қыры төмпешіктеріне сай шығыңқы ошақтар құрай орналасады. Ұлпаның әрбір шығыңқы аймағын ұлпа мүйізшесі (рог пульпы – cornu pulpae) деп атайды.

Ұлпа қабынуының себептері (этиология пульпита).

Ұлпадағы қабыну үрдістері көбінесе тісжегі қуысы арқылы ықпал ететін әртүрлі тітіркендіргіштердің әсерінен дамиды. Оларды ішінде ең бірінші орында микроорганизмдер мен олардың уыттары, дентиндегі органикалық заттың ыдырауынан пайда болған зиянды заттар.

Тітіркендіруші факторларға химиялық әсерлерді (әртүрлі тамақтар құрамындағы заттар, олардың қалдықтарының тісжегі қуысында ыдырауынан пайда болған қышқылдар, пломбылық материалдардың құрамындағы зиянды ингредиенттер), механикалық және температуралық әсерлерді жатқызуға болады.

Микроорганизмдер ұлпаға тісжегі қуысынан көбіне дентин өзекшелері арқылы өтеді. Сонымен қатар қан және лимфа тамырлары арқылы да (жедел жұқпалы аурулар, сепсис кезінде) өтуі мүмкін. Кейбір жағдайларда ретроградты жолмен немесе кері жолмен (пародонталдық қалталар аймағында түбір бетіндегі цементтің ыдырауы кезінде ашылған дентин өзекшелері арқылы, ал қалталар тереңдеген кезде өзек тармақтарының немесе түбір ұшы тесіктері арқылы) де түсуі мүмкін.

Көптеген ғалымдардың ұйғаруынша, ұлпа қабынуын туындатушылар – гемолиздеуші және гемолиздемеуші стрептококктар болып саналады. Дегенмен де қабыну кезінде ұлпада диплококтар, стафилококтар, грамон таяқшалар, лактобациллалар, саңырауқұлақтар да анықталған.

Ұлпа қабынуы кезінде В.П.Бережной (1985) 19 түрлі микроорганизмдерді анықтаған. Олар: стафилококктар (алтынға ұқсас, ақ, сары), стрептококтар (гемолиздеуші, жасылданатын, гемолиздемеуші), ішек таяқшасы, тетракоктар, Candida типті саңырауқұлақтар, микрококтар, стрептобациллалар, сарциналар, актиномицеттер, дифтероидтар, көкшілірінді таяқшалар, диплобациллалар, диплококтар.

Механикалық және температуралық әсерлердің қатарына тісжегі қуысына түскен қатты тағам түйірлерін, қабылдаған астың жоғарғы және төменгі температурасын атауға болады. Сонымен қатар тісжегі қуысын егеп-тазалағанда, тісті жасанды сауыт кигізуге дайындағанда емдеу шараларын дұрыс жүргізбеу ұлпаның әртүрлі зақымдануына әкеп соғуы мүмкін. Ұлпаға әсерін тигізетін тағы да бір химиялық факторлар – асқынбаған тісжегіні емдеген кезде тісжегі қуысын ұлпаны қатты тітіркендіретін дәрілермен (спирт, эфир, жоғары концентрациялы антисептиктер) өңдеу.

Біраз ғалымдар ұлпа қабынуының дамуында аллергиялық факторлардың (дәрілердің, микробтық аллергендердің) рөлін де атап көрсетеді. Сонымен қатар ұлпада әртүрлі жағдайларда пайда болатын жаңа құрылымдар (дентиклдер мен петрификаттар) тіс қуысында біртіндеп қалыптасып, нерв ұштарын тітіркендіріп, қан тамырларына қысым түсіре отырып, қан айналысын нашарлатып, дистрофиялық өзгерістер туындатуы да мүмкін. Бірақ мұндай өзгерістерді тек таза қабыну үрдісіне жатқызуға болмайды.

Ұлпаның қабынуының клиникасы.

Жалпы белгілері.

Ұлпа қабынулары кезінде басқа ағзалар қабынуы кезіндегідей белгілер: ісіну (припухлость), домбығу (отек), ауыру сезімі (боль), қызару (краснота, гиперемия), қызметінің бұзылуы (нарушение функции) байқалады.

Ұлпа өзі тар және жабық кеңістікте (тіс қуысында) орналасқандықтан жоғарыдағы аталған қабыну белгілерінің бәрін көріп-білу мүмкіндігі жоқ. Сондықтан қабынудың түрін анықтау үшін ауыру сезімдерін дұрыс анықтай отырып, объективті көріністерін негізге алған жөн.

Ұлпаның жедел қабынулары кезінде ауыру сезімі өз бетімен ешбір себепсіз дамиды (самопроизвольная боль). Ауыру сезімі қабыну кезіндегі қан тамырларының кеңеюі, қанның ұлпадан кері ағуының қиындауы, жалқықтың жиналып, ұлпаға қысымның артуы, ыдыраған тіндерден бөлінген уытты заттардың нерв ұштарын тітіркендіріуі әсерінен туындауы мүмкін.

Ұлпа қабынуының алғашқы сатысында ауыру сезімі азғана уақытқа созылады, ал ауыруаралық уақыт (межболевой период) барынша ұзақ болады. Қабыну үрдісінің біртіндеп жайылуына байланысты ауыру уақыты ұзарып, ауыруаралық уақыт тарыла бастайды.

Ұлпа қабынуының тағы бір ерекшелік белгісі – ауыру сезімінің түн кезінде көбірек мазалауы.

Түн кезінде адам көбінесе тік жүрмей, жататын болғандықтан, кейбір авторлар ауыру сезімінің күшеюін ұлпаға қанның көбірек келуімен байланыстырады. Ал енді басқа авторлар мұны ми қыртысының түнде және күндіз әртүрлі жағдайда болуымен, түн кезінде парасимпатикалық нерв жүйесінің (кезеген нервтің – n. vagus ) қызметі симпатикалық нерв жүйесінің қызметінен басым болатындығымен байланыстырады.

Платонов Е.Е. (1968) ұлпаның қабынуы кезінде түнде ауыру сезімінің күшеюін түн кезінде қан айналымының баялауы нәтижесінде пайдаланылған қанның ұлпадан кері қайтуының тежеліп, зат алмасуынан шыққан зиянды заттардың жиналуымен түсіндіреді.

Ұлпа қабынуына тән тағы бір клиникалық белгі – ауыру сезімінің әртүрлі тітіркендіргіш әсерлерден (механикалық, температуралық, химиялық) туындауы немесе күшеюі және әсер тоқтағаннан кейін де біраз уақытқа созылуы.

Ұлпа қабынуы кезінде ауыру сезімі өте әлсіз тітіркендіргіштер әсерінен де дамиды. Егер қалыпты ұлпа 50-60º температураны жылы, ал 15-20º температураны суық ретінде қабылдаса, қабынған ұлпа аздаған температуралық ауытқуларға жауап береді және 28-30º температурадағы сумен әсер еткенде ауыру сезімі пайда болады.

Ұлпаның жартылай жедел қабынуы (острый частичный пульпит – pulpitis acuta partialis).

Тісі сырқат адам өз бетімен мазалайтын ауыру сезіміне және біраз уақытқа (10-20 минөт) созылып барып басылатынына шағымданады. Ауыруаралық уақыт ұзаққа созылады (2-3 сағатқа), кейде тіс түн кезінде ғана мазалап, күндіз тек әртүрлі ықпалдардың әсер етуінен ауыруы мүмкін. Бірақ ықпалдың әсері тоқтаған кезде де ауыру сезімі біраздан кейін саябырлайды. Ауыру сезімі көбіне жан-жаққа таралмайды, тек сырқат тіспен шектеледі.

Қарап тексергенде, сырқат тісте терең тісжегі қуысы анықталады, ішінде астың қалдықтары мен жұмсарған дентин сақталған. Қуыс табанын сүңгілеп байқағанда бір немесе екі нүктеде ауыру сезімі байқалады (қабыну ошағы орналасқан ұлпа мүйізшелері тұсында). Егер жұмсарған дентин қабаты өте қалың болса, ауыру сезімі болмауы да мүмкін. Ауыру сезімін алу үшін қуыс табанын қатты сүңгілеп, ұлпа мүйізшесін ашып алмау үшін, алдын-ала қуысты жұмсарған дентиннен мүмкіндігінше аршығышпен (экскаватормен) тазартқан жөн (өте-мөте табан аймағын). Қағып тексергенде тіс ауырмайды. Егер тіс сырқат адам дәрігерге ауыруаралық уақытында келген болса, суық немесе ыстық сумен әсер еткенде, қуысқа қыздырылған гуттаперча салса, қатты ауыру сезімі пайда болады және біраз уақытқа созылады. Тістің электрқозғыштығы – 20-30 мка және әртүрлі көрсеткіш алуға болады (қабыну ошағында төмендеуі, ал басқа аймақтарында қалыпты көрсеткіш сақтауы мүмкін).

Ұлпаның жартылай жедел қабынуы 1-2 тәулікке созылуы мүмкін (организмнің және ұлпа тінінің реактивтілігіне байланысты) және біртіндеп ұлпаның толық жедел қабынуына ауысады.

Ұлпаның жартылай жедел қабынуын терең тісжегіден, ұлпаның толық жедел және созылмалы қабынуынан ажыратады немесе сараптамалық нақтамасын осы аталған аурулармен жүргізеді. Сараптамалы нақтама жүргізу үшін олардың ұқсас белгілерін салыстыра отырып, ерекшелік белгілеріне жете мән береді.

Ұлпаның толық жедел қабынуы (острый общий пульпит – pulpitis acuta totalis).

Қабынудың бұл түрі уақытында емделмеген ұлпаның жедел жартылай қабынуынан дамиды (аурудың анамнезін анықтаған кезде ескерген жөн).

Тісінің ұлпа қабынуы бар сырқат адам ауық-ауық жиі қозатын және ұзаққа созылатын (2-3 сағатқа) ауыру сезіміне шағымданады. Ауыруаралық уақыт (межболевой период) немесе интермиссиялық уақыт аса ұзақ емес 30-40 минөттен аспайды. Түн кезінде пайда болған ауыру сезімі ұзаққа созылып тісі сырқат адамның ұйқысын қашырайды.

Тітіркендіргіш ықпалдар ауыру сезімін қайта қоздырады немесе күшейте түседі. Ауыру сезімі сырқат тіс аймағымен шектелмей, үштік нерв тармақтарының бойымен таралады. Жоғарғы жақ тістерінің ұлпасы қабынған кезде ауыру сезімі шықшытқа, самайға, көз, бет, мұрын аймақтарына, Гаймор қуысына, қарама-қарсы жақ және төменгі жақ тістеріне беріледі.