Вопросы к экзамену. Синдром дыхательных расстройств (СДР) и массивная аспирация у новорожденных. Этиология. Патогенез. Роль системы сурфактанта в патогенезе СДР. Клинические проявления рассеянных ателектазов, отечно-геморагического синдрома, болезни гиалиновых мембран. Диагностика. Использование шкал Сильвермана и Даунса. Рентгенографические признаки СДР. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение. Естественные и синтетические сурфактанты. Лечение дыхательной недостаточности. Осложнения терапии СДР. Исходы. Прогноз. Пренатальная профилактика.

Глава X. Болезни кожи и пупочной ранки

ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ (стафилококковый перипорит) - часто встречающееся заболевание новорожденных, характеризующееся воспалительными изменениями в области устьев эккринных потовых желез.

Эпидемиология. Везикулопустулез относят к числу частых заболеваний неонатального периода.

Этиология. Возбудителем инфекции являются St. aureus или St. epidermidis.

Патогенез. Предрасполагающими факторами развития везикулопустулеза являются дефекты ухода, нарушение санитарноэпидемического режима, охлаждение, перегревание, иммунодефицитные состояния, склонность эпидермиса новорожденного к экссудации и мацерации. Определенную роль в развитии везикулопустулеза играет внутриутробное инфицирование плода при наличии инфекционных заболеваний у матери. При антенатальном инфицировании клинические признаки могут регистрироваться при рождении или в течение 1-2 дней после рождения, при интранатальном - на 3-5-й день жизни, при постнатальном – на 5-й день.

Клиника. Для везикулопустулеза характерно появление пузырьков, наполненных прозрачным, а затем мутным содержимым, величиной от булавочной головки до горошины с нерезко выраженным воспалительным венчиком. Наиболее типичной локализацией высыпаний является волосистая часть головы, складки туловища и конечностей. Элементы сыпи могут быть единичными, но чаще отмечается их большое количество. У ослабленных детей элементы сыпи могут захватывать обширные участки, иметь склонность к слиянию и образованию глубоких поражений; симптомы интоксикации проявляются не во всех случаях. Через 2-3 дня на месте

619

вскрывшихся пузырьков образуются мелкие эрозии, покрывающиеся корочками, после отпадения которых на коже не остается ни рубцом, ни пигментации. Течение при неосложнённых формах везикулопустулеза благоприятное. В некоторых случаях заболевание имеет рецидивирующее течение.

Диагноз везикулопустулеза устанавливается на основании обнаружения характерных кожных проявлений.

Лабораторные исследования. Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят бактериологические исследования содержимого пузырьков и крови. В общем анализе крови изменения чаще всего отсутствуют. В некоторых случаях выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез.

Дифференциальный диагноз проводят с врожденным кандидозом кожи, проявляющемся в 1–7-е сутки жизни. При кожном кандидозе отмечается стадийность кожных проявлений: макулопапулезные, везикулопустулезные, десквамативные и эрозивные поражения. Ухудшение состояния чаще всего связано с антибактериальной терапией.

Лечение. Задачи лечения: санация кожи. При развитии инфекционного токсикоза – дезинтоксикация.

Показания к госпитализации: обнаружение температурной реакции, симптомов интоксикации, воспалительных изменений в периферической крови, рецидивирующий характер течения, наличие факторов риска по генерализации инфекции (недоношенность, СЗВУР, перенесенные тяжелая асфиксия, внутричерепная родовая травма, ГБН, вирусные инфекции и др.) или по неблагоприятным микросоциальным условиям.

Немедикаментозное лечение. Ультрафиолетовое облучение, ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10000, отварами чистотела большого травы, ромашки цветков.

Медикаментозное лечение. Элементы сыпи необходимо удалять с помощью стерильного материала и 70% раствора этанола. Дважды в день производят обработку 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, анилиновых красителей, 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, 10-15% спиртовым раствором прополиса, фукорцином, 5% раствором калия перманганата. При локализации гнойничков в кожных складках целесообразно использование порошка банеоцин. При появлении симптомов интоксикации, лихорадки, рецидивирующем течении, показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I-II поколения.

620

При лечении важную роль отводят гигиеническому уходу за ребенком, профилактике опрелостей.

Профилактика везикулопустулеза предусматривает выделение групп риска среди беременных по инфекционной патологии и их лечение; соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и правил ухода за новорожденными.

Прогноз. При неосложнённых формах - благоприятный.

КАНДИДОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ - инфекционновоспалительное заболевание, вызванное грибами рода Candida.

Эпидемиология кандидоза у доношенных новорожденных составляет 10-15%, у недоношенных - 13-30%. Частота кандидоза среди инфекционных заболеваний новорожденных составляет 6%. В последние годы частота кандидоза увеличивается.

Классификация. Принятой классификации нет. Отдельные авторы разделяют кандидоз кожи и слизистых по времени инфицирования: внутриутробный (антенатальный и интранатальный) и постнатальный; по распространенности: локализованный и распространенный.

За рубежом выделяют: - врожденный кандидоз;

-приобретенный кожно-слизистый кандидоз; -висцеральный кандидоз; -диссеминированный кандидоз (кандидасепсис).

Этиология. Кандидоз новорожденных вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida чаще С. Albicans и реже - C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.

Патогенез. В развитии кандидоза выделяют 4 этапа: контаминация, адгезия, колонизация и инвазия. При инвазии элементы грибавозбудителя проникают в подлежащие ткани, что сопровождается развитием клинической картины. У новорожденных, особенно недоношенных, факторы противогрибковой защиты несовершенны.

Клиника. Клинические проявления врожденного кандидоза кожи характеризуются стадийностью течения: на 1-3-и сутки жизни появляется пятнисто-папулезная сыпь с преимущественной локализацией в области предлежащей части, на 3-5-е сутки характер элементов меняется на везикуло-пустулезные, которые вскрываются с образованием эрозий на 6-7-е сутки. Возможно появление пузырей с мутным содержимым, микроабсцессов на ладонях и подошвах.

При приобретенном кандидозе кожи у новорожденных выделяют кандидозные опрелости и кандидозный дерматит.

621

Кандидозные опрелости возникают в кожных складках, обнаруживают сливающиеся, эритематозные, отёчные участки с мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия которых возникают эрозии. Возможны слияния эрозивных поверхностей в крупных очаги с четко контурированными, фестончатыми краями и подрытым эпидермальным венчиком. Поверхность эрозии гладкая, блестящая, напряженная. В отличие от дерматита при опрелостях выявляют мокнутие.

Другим вариантом кандидоза является пеленочный дерматит. Развитию заболевания способствуют нарушения ухода, теплая влажная кожа, непроницаемая для воздуха пелёнка или подгузник. На коже появляются интенсивно-эритематозные бляшки с бахромчатой границей и четко выраженным краем, образующиеся при слиянии многочисленных папул и везикул. После выздоровления остаточных явлений на коже нет.

Кандидозные паронихии и онихии характеризует гиперемия и отек околоногтевого валика, принимающего вид плоской арки, при надавливании на которую может выделяться капелька гноя. Вторично возможно поражение ногтевой пластинки: ноготь приобретает поперечную исчерченность, ногтевая пластинка становиться тусклой, бурой, крошится.

Кандидоз слизистых ротовой полости проявляется наличием легко снимающихся налетов белого цвета («молочница»), творожистого вида, гиперемией и умеренной отёчностью слизистых оболочек, возможен зуд. После снятия налета становится видна гиперемированная поверхность, которая может слегка кровоточить. Возможно поражение и других слизистых оболочек - вульвит и вульвовагинит у девочек, у мальчиков – баланит и баланопостит.

Диагноз кандидоза в типичных случаях устанавливается на основании выявления описанных клинических проявлений заболевания.

Лабораторная диагностика. В случаях, требующих проведения дифференциального диагноза, проводят микробиологическое исследование (соскоб) для выявления грибов.

Дифференциальный диагноз проводят с везикулопустулезом, при котором возникают пузырьки, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым и окруженные венчиком умеренной гиперемии.

Лечение. Задачи лечения: санация кожи и слизистых, предотвращение распространения и генерализации кандидоза.

622