Status localis: при сжатии кисти – больно (для актера).
Имеется местная гиперемия, припухлость лучезапястных и проксимальных пястно-фаланговых суставов, болезненность при боковом сжатии, неполное сжатие кисти, сила сжатия кистей снижена, ограничен объем движений в лучезапястных суставах, атрофия мышц тыльной стороны кистей
Общий анализ крови Гемоглобин – 110 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 8,1 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5% Сегментоядерные нейтрофилы – 60% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 25% СОЭ – 40 мм/час |
Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1 в п/зр |
Биохимический анализ крови о.белок – 56 г/л Креатинин – 80 мкмоль/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л СРБ - +++ фибриноген 10 г/л |
Липидный спектр: ОХС – 6,2 ммоль/л ХС-ЛПНП – 3,4 ммоль/л ХС – ЛПВП – 1,0 ммоль/л |
Ревматоидный фактор 1:128 АЦЦП - положительный ANA – отрицательный
РА, РХ – отр РСК бруцеллез – отр РПГА бруцеллез – отр ИФА бруцеллез - отр |
Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM - отр HBeAb - отр HBsАb - отр анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр |
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Рентгенограмма кистей:
Рентгенограмма органов грудной клетки
Конечный результат (outcomes):
Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
Выполнение осмотра больного с суставным синдромом
Интерпретация общего анализа крови, общего анализа мочи, данных биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген, данных иммунологического анализа (ревмофактор, АЦЦП, АNA, маркеры вирусного гепатита В, С), реакции Райта и Хаддлсона, ЭКГ, РГ суставов, РГ органов грудной клетки, денситометрии костной ткани.
Дифференциальный диагноз суставного синдрома
Обязательный объем обследования пациента с суставным синдромом
Интерпретация результатов общеклинических, ИФА исследований, рентгенографии кистей рук, денситометрии.
Тактика введения пациента с ревматоидным артритом.
Оценочный лист (check-list)
По клиническому случаю «Диагностика ревматоидного артрита и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
№ |
Критерии оценки шагов
|
Оценка в баллах |
||
Выполнил правильно |
Выполнил с замечаниями |
Не выполнил |
||
1 |
Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? |
1,0 |
0,5 |
0 |
2 |
Сбор анамнеза |
1,0 |
0,5 |
0 |
3 |
Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.) |
1,0 |
0,5 |
0 |
4 |
Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы) Правильность проведения осмотра |
1,0 |
0,5 |
0 |
5 |
Status localis. |
1,0 |
0,5 |
0 |
6 |
Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики |
1,0 |
0,5 |
0 |
7 |
Обоснование и формулировка предварительного диагноза |
1,0 |
0,5 |
0 |
8 |
Назначение общеклинических обследований |
1,0 |
0,5 |
0 |
9 |
Назначение иммунологических обследований |
1,0 |
0,5 |
0 |
10 |
Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний |
1,0 |
0,5 |
0 |
11 |
Назначение инструментальных данных |
2,0 |
1,0 |
0 |
12 |
Интерпретация общеклинических и иммунологических данных |
1,0 |
0,5 |
0 |
13 |
Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей |
1,0 |
0,5 |
0 |
14 |
Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ. |
1,0 |
0,5 |
0 |
15 |
Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями |
1,0 |
0,5 |
0 |
16 |
Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями |
1,0 |
0,5 |
0 |
17 |
Обоснование и формулировка заключительного диагноза |
1,0 |
0,5 |
0 |
18 |
Принципы базисной терапии |
1,0 |
0,5 |
0 |
19 |
Дальнейшее ведение |
1,0 |
0,5 |
0 |
20 |
Эффективность коммуникации с пациентом |
1,0 |
0,5 |
0 |
Итого баллов |
20 |
10 |
0 |
|