Эталоны ответов по клиническому случаю

№

Критерии оценки шагов

1.

Сбор жалоб

Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?

Проведен последовательно и систематизировано

Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы

2.

Сбор анамнеза

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?

Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности.

3.

Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)

Кожные покровы чистые, обычной окраски, температура тела 36,5 С. Периферические лимфоузлы не увеличены.

4.

Исследование опорно- двигательного аппарата

Правильность осмотра, локальной температуры, болезненности, объема пассивных и активных движений.

Выявлено: 1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен.

5.

Исследование сердечно-сосудистой системы и дыхательной систем.

проведен подсчет ЧДД и аускультация легких

Определены границы относительной сердечной тупости, Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца

Измерено АД с соблюдением всех правил

6.

Обоснование и формулировка предварительного диагноза

Учитывая:

1. Жалобы, острое начало с ночными болями

2. Погрешности в диете

3. Локальный статус- 1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен

Вероятно, Подагра. Острый подагрический артрит

7.

Назначение плана лабораторно-инструментального

обследования

1. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ). Реакция Райта, р/я Хаддлсона, СРБ. РГ стопы, УЗИ почек. ЭКГ. При неинформативности выше сказанных исследований, сделать пункцию сустава.

8.

Дифференциальный диагноз, план

2. Дифференцировать с:

3. 1. Бруцеллезом

4. 2. Гнойным артритом

5. 3. Ревматоидным артритом

9.

Интерпретация общего анализа крови

В пределах нормы

10.

Интерпретация биохимического анализа крови.

Повышение аминотрансфераз АЛТ-56 ед/л, АСТ-36ед/л, при нормальном уровне билирубина, креатинина и мочевины, глюкозы. Повышен уровень мочевой кислоты.

11.

Интерпретация общего анализа мочи

ураты

12.

Интерпретация РГ стопы

2 балла

Симптом «пробойника» и «козырька»

Множественные кисты в эпифизах костей (симптом "пробойника"). Вальгусная девиация I ПФС. Периоститы костей. Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки.

13.

Интерпретация УЗИ почек

Микролиты в ЧЛС 0,1-0,3 см

14.

Обоснование и формулировка окончательного диагноза

На основании:

1. Жалоб, острым началом, ночными болями

2. Погрешности в диете

3. Локальный статус (1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен.)

4. В ОАМ – ураты

5. В Б/х – повышенный уровень мочевой кислоты (в сыворотке - 473 мкмоль/л.)

6. УЗИ почек: Микролиты в ЧЛС 0,1-0,3 см.

7. Типичная рентген картина

Диагноз: Подагра. Острый подагрический артрит 1-плюстно-фалангового сустава правой стопы.

15.

Определение тактики лечения первой помощи

1. Обильное щелочное питье 2,0-2,5 л/сут.

2. НПВС. Индометацин по 50 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 24-48 ч. Далее по 50 мг 3 раза в сутки в 48 ч. После купирование приступа постепенно снижаем дозу и прекращаем прием препарата.

3. Если не купируется острый приступ артрита с применением НПВС, тогда к терапии подключается ГКС

4. Если нет эффекта от ГКС - колхицин.

16.

Рекомендации по диете

Диета должна быть преимущественно молочно-растительной. Рекомендуются кефирные, творожные, фруктово-яблочные разгрузочные дни. Запрещается потроха, мясные бульоны, рыбная уха, мясо молодых животных, цыплята, бобовые. Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво.

17.

Назначение базисной терапии

После купирование подагрического приступа назначаем урикостатик Аллопуринол (поскольку суточная урикозурия превышает 1100 мг/сут) при легком течении подагры исходная лечебное доза составляет 200-300 мг/сут., при среднетяжелом течение доза 300-400 мг/сут., при тяжелом течение 600-900 мг/сут. После ликвидации гиперурикемии доза Аллопуринола снижается до поддерживающей дозы 200-300 мг/сут.

18

Назначение местной терапии

Диклофенак мазь на пораженные участки кожи

19.

Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения

Препарат урикостатики применяется длительно с контролем мочевой кислоты в сыворотке в поликлинике по месту жительства с частотой 1 раз в 1 месяц.

20

Эффективность коммуникации с пациентом

Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.