Эталон ответа по клиническому случаю «Диагностика пневмонии, осложненной экссудативным плевритом и тактика ведения больного»

№

Эталон ответа

1

Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?

Характер одышки, кашля, связь с переохлаждением и ОРВИ, лихорадка, боль – ее связь с актом дыхания и кашлем. Динамика развития заболевания

Материально-бытовые условия, условия труда

2

Физикальное обследование –осмотр

Выявлены признаки интоксикации и ДН

3

Пальпация лимфоузлов

Последовательно пропальпировал лимфоузлы, назвал критерии нормальных л/у: размеры, подвижность, эластичность, безболезненность

4

Дыхательная система: осмотр и пальпация

Симметричность, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, пальпация, отсутствие голосового дрожания.

5

Дыхательная система: перкуссия и аускультация

Перкуссия и аускультация: справа в подлопаточной и нижне-боковой областях укорочение легочного звука с переходом в тупость, отсутствие дыхания.

6

Сердечно-сосудистая система

Пальпация и аускультация

7

Предварительный диагноз

Внебольничная пневмония, осложненная плевритом

8

Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки

Справа в нижнем поле интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, синусы не определяются, корни неструктурны, справа корень инфильтрирован. Тень средостения без особенностей

9

Интерпретация общего анализа крови и мочи

ОАК: Гипохромная анемия 1 ст, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ;

ОАМ: лихорадочная протеинурия

10

Интерпретация биохимического анализа крови, анализа мокроты

БАК: повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, глюкоза в пределах нормы.

Общий анализ мокроты: гнойно-воспалительный процесс

Дообследование: бак посев с антибиотикограммой, анализ на БК 3- кратно.

11

Интерпретация ЭКГ

Синусовая тахикардия

12

Обосновал диагноз

Внебольничная пневмония нижней доли справа.

Осложнения - скопление жидкости в правой плевральной полости. Наличие дыхательной недостаточности - ДН

13

Определил тактику лечения, необходимость плевральной пункции

Лечение в терапевтическом отделении,

плевральная пункция с эвакуацией жидкости и ее дальнейшее исследование

14

Интерпретация плевральной жидкости

Содержание белка выше 1015- экссудат, характер серозный, положительная проба Ривальта, наличие нейтрофилов, уровень глюкозы.

15

Дифференциальный диагноз; назвал критерии для исключения туберкулеза легких

Короткий анамнез, отсутствие тесного контакта с больным туберкулезом, преобладание в экссудате нейтрофилов

16

Обосновал необходимость назначения антибиотика

Атибиотикотерапия: цефалоспорины 2-го поколения, при их непереносимости препараты группы макролидов. Коррекция лечения после результатов бакпосева. Муколитики, дезинтоксикационная терапия

17

Обосновал необходимость УЗИ плевральных полостей в динамике

Назначил УЗИ плевральных полостей в динамике для контроля

18

Назвал критерии эффективности лечения

Купирование лихорадки и интоксикации – не позднее 3 суток, продуктивный кашель, уменьшение гнойности мокроты, купирование ДН, нормализация ОАК, отсутствие выпота при УЗИ плевральных полостей,

19

Назвал сроки проведения контрольной Р-графии

Р-графия грудной клетки в течении 10-12 дней при положительной клинической динамике. На рентгенограммах разрешение инфильтрации

20

Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

Итого

20 баллов