Клинико-лабораторная эффективность интраоперационной гемокарбоперфузии при искусственном кровообращении

Изотов Д.И. (студент 5 курса 18 группы лечебного факультета), ВыхристенкоК.С. (ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии)

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Многие хирургические вмешательства на сердце проводятся в условиях искусственного кровообращения (ИК). Одним из негативных аспектов использования ИК является инициация общей воспалительной реакции [1,2]. Степень ее варьирует, но вне зависимости от этого является потенциально опасной для пациента[3]. В результате контакта крови с воздухом и чужеродными поверхностями контура аппарата искусственного кровообращения, механической травмы крови активируются гуморальные факторы и клетки система иммунитета [4,5]. Методы экстракорпоральной терапии, к которым относятся гемо-, плазмо- и энтеросорбция, имеют потенциал в коррекции нарушений, вызванных ИК. Изучение влияния интраоперационной гемокарбоперфузии (ГКП) необходимо для оценки ее как способа предотвращения и коррекции осложнений, связанных с развитием ССВО в результате ИК.

Цель. Целью нашей работы была оценка клинико-лабораторных проявлений воспалительного ответа после воздействия ИК с использованием ГКП у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены пациенты с заболеваниями сердца, требующими хирургического вмешательства с использованием ИК. Критериями исключения из исследования были инфекционный процесс у пациента, наличие послеоперационных хирургических осложнений, клинические случаи, требующие повторного оперативного вмешательства, гемотрансфузии, а так же были исключены пациенты со значимой сопутствующей патологией. Обследовано 32 кардиохирургических пациента. Средний возраст пациентов составил 55,6 (52,0; 61,5) лет (Ме, 25 и 75 процентили), из них: мужчин -22, женщин -10. 16 из них составили 1-ю группу (ИК+ГКП), которым через 30-50 мин после начала ИК, в контур последнего подключалось устройство массообменное для гемоперфузии «ГЕМОСБЕЛ» - сорбент, через которое в течение часа пропускалось до 2 объемов ОЦК. 2-ю группу (ИК) составили 16 пациентов, которым проводили ИК без использования сорбента. Продолжительность искусственного кровообращения составила 149,5 (122; 161,5) минут. В послеоперационном ведении пациентов не использовались какие-то либо иммунокорригирующие препараты и процедуры. Для оценки выраженности воспалительного ответа на ИК использовалась шкала MODS (MultipleOrganDysfunctionScore). Дополнительно оценивались различные нарушения ритма и проводимости, наличие жидкости в плевральных полостях, возникновение послеоперационных инфекционных осложнений в течение 7 дней после операции, объем послеоперационной кровопотери за первые сутки послеоперационного периода. Статистическая обработка данных произведена с помощью программы Statistica 6.0. Проверка гипотез о виде распределения осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. К количественным признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, а также к качественным признакам применяли непараметрические методы и использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей (Мe (Q1; Q3)). Для анализа достоверности различий относительных величин использовали точный двусторонний критерий Фишера. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования. Общий показатель, характеризующий тяжесть состояния пациента и выраженность ССВО, рассчитанный по системе MODS, составил в 1-й группе (ИК+ГКП) 1,5 (0,5; 2) балла, и был существенно ниже, чем во 2-й группе (ИК) - 3,5 (3,0; 4,0) балла (p<0,05), следовательно можно прогнозировать меньшую летальность у когорты пациентов 1-й группы.

В обеих группах пациентов значения респираторного и сердечного индекса были в пределах нормы 476,2 (436,7; 507,1), 362 (314,3; 400) и 7,5 (6,4; 8,2), 12,75 (11,4; 14,4) соответственно, но в 1-й группе они были выше (р<0,05). Это свидетельствует о положительном влиянии ГКП на функцию газообмена легких и состояние сердечно-сосудистой системы.

Во 2-й группе имелось превышение нормальных показателей креатинина в послеоперационном периоде - 0,123 (0,102; 0,13), исходно - 0,09 (0,086; 0,1), что свидетельствует о нарушении функции почек в результате ИК. В 1-й группе значимого повышения уровня креатинина не наблюдалось (0,082 (0,071; 0,101) и 0,097 (0,074; 0,104) соответственно), различия между 1-й и 2-й группами достоверны.

Также отмечалось большее увеличение уровня билирубина во 2-й группе - 16,65 (15,1; 20,75) и 28,95 (19,9; 42,4), по сравнению с первой группой - 14,2 (11,9; 16,1) и 17,9 (14,5; 22,2). Выявлены достоверные различия между показателями уровня билирубина до и после оперативного лечения во второй группе (p<0,05), а так же между послеоперационными показателями в обеих группах (p<0,05). Таким образом, более низкие значения уровней билирубина и креатинина в 1-й группе были достигнуты за счет используемого в лечении сорбента, способствующего извлечению конечных водорастворимых метаболитов.

После использования ИК как с ГКП, так и без нее отмечалось достоверное уменьшение количества тромбоцитов: с 193,5 (150; 239,5) до 132 (93; 163,5) в 1-й группе, и с 200,5 (143,5; 265) до 121 (88,5; 155) во 2-й группе, достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05).

Мониторирование нарушений ритма и проводимости в течение 7 дней после операции выявило их наличие у 6,25% (1/16) пациентов 1-й группы и у 12,5% (2/15) 2-й группы, без различий между группами.

Накопление жидкости в одной или двух плевральных полостях, потребовавшее в ряде случаев выполнения пункции плевральной полости, отмечалось у 31,25% (5/16) пациентов 2-й группы, тогда как в 1-й группе таких осложнений не было (p=0,014, двухсторонний точный критерий Фишера). Данный факт демонстрирует предупреждающий эффект действия ГКП на возникновение посткардиотомного синдрома.

Объем послеоперационной кровопотери за первые сутки послеоперационного периода составил в 1-й группе 800 (425; 1000) мл, во 2-й - 900 (600; 1175)мл (p>0,05). Инфекционных осложнений в обеих группах не наблюдалось.

Выводы. Проведение сеанса гемокарбоперфузии во время искусственного кровообращения у кардиохирургических пациентов оказывает положительный клинико-лабораторный эффект, проявляющийся уменьшением повреждения легких, предупреждением нарушений функции сердечно-сосудистой системы и метаболизма. Переносимость гемокарбоперфузии при искуссвенном . кровообращении хорошая, так как каких-либо осложнений, ассоциированных с ее проведением, выявлено не было.