Стратегия лечения боли при хп

Хронический болевой синдром  при ХП представляет собой комбинацию ноцицептивной боли, невропатической боли и боли психологической природы. Учитывая это, обязательным является тщательное обследование пациента с ХП для исключения других причин возникновения боли, таких как наличие псевдокист, холелитиаза, язвенного поражения желудка и 12 перстной кишки, а также злокачественного поражения ПЖ. 

Препаратами выбора для лечения болевого синдрома при ХП в настоящее время большинством национальных рекомендаций признаются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. Имеются сведения об эффективности сочетания парацетамола и нестероидных противоспалительных препаратов с антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, пароксетин и др.), противосудорожными препаратами (прегабалин) и антиоксидантами (аскорбиновая кислота, селен, бета-каротин, альфа-токоферол, метионин и др)  при ХП.

При неэффективности вышеперечисленных препаратов используется анальгетик центрального действия – трамадол гидрохлорид. 

Следующим этапом фармакотерапии боли, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, является назначение наркотических анальгетиков.

При неэффективности консервативной терапии показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли после хирургического лечения. Ферментзаместительная терапия

Основными клиническими показаниями к назначению ферментзаместительной терапии являются: выраженная стеаторея (>15 г/сут), потеря массы тела, длительное течение заболевания (более 5 лет), состояние после хирургических вмешательств с признаками экзокринной недостаточности.

При ХП основной группой ферментзаместительной терапии являются препараты панкреатина (панкрелипазы), основными различиями между которыми является галеническая форма препарата (таблетки, капсулы, микротаблетки, минимикросферы), а также наличие кишечнорастворимой оболочки.

Основными требованиями, предъявляемыми в настоящее время, к препаратам ферментзаместительной терапии являются:

• достаточное количество ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости двенадцатиперстной кишки (от 25000 до 40 000 ЕД липазы на основной прием пищи);

• наличие оболочки, защищающую ферменты от переваривания желудочным соком, 

• равномерное и быстрое перемешивание с пищей и  одновременный пассаж ферментов с пищей через привратник в двенадцатиперстную кишку;

• быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

• высокая безопасность и отсутствие токсичности.

Современная ферментная заместительная терапия предполагает назначение препаратов в виде минимикросфер либо микротаблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой с высоким содержанием липазы. Препараты принимаются во время еды. 

Оптимальная доза ферментных препаратов для лечения ПЭН при ХП остается до конца не определенной. По рекомендациям национальных панкреатологических обществ, она варьирует от 20000-40000 Ед липазы до 40000-50000 единиц липазы на прием пищи. Как правило, эта дозировка назначается на основной прием пищи, на промежуточный прием пищи рекомендуется половина этой дозы.

Эндоскопическая терапия хронического панкреатита.

Эндоскопические вмешательства при хроническом панкреатите применяются в течение последних 20 лет, наиболее часто используются: 1) дренирование и стентирование главного панкреатического протока; 2) дренирование и стентирование желчных протоков; 3) эндоскопическая терапия псевдокист, 4) блокада чревного сплетения.

Хирургическое лечение ХП

Показаниями для хирургического лечения ХП являются

1. Болевой синдром, резистентный к консервативной терапии.

2. Местные осложнения ХП (стеноз терминального отдела холедоха, кисты, нарушение пассажа по 12 ПК и т.п).

3. Подозрение на рак поджелудочной железы.

Выбор оперативного вмешательства основывается на современных представлениях о патофизиологических основах болевого синдрома при ХП. Двумя основными механизмами  возникновения боли при ХП в настоящее время считаются протоковая гипертензия вследствие стеноза протока либо закупорки конкрементами, а также необратимые изменения структуры и функционирования панкреатических нервных волокон (увеличение количества, повреждение периневриума, лейкоцитарная инфильтрация).

Деневрвирующие ПЖ оперативные вмешательства в настоящее время признаны малоэффективными и в изолированном виде не применяются.

У пациентов с протоковой гипертензией и расширением ГПП возможно выполнение дренирующих оперативных вмешательств (операция типа Партингтона-Роше). Это оперативное вмешательство можно использовать для внутреннего дренирование кист ПЖ.

Операциями выбора признаны гибридные оперативные вмешательства, сочетающие в себе локальные резекции ПЖ (прежде всего в головке органа) и декомпрессию панкреатических протоков (операции Бегера, Фрея, «Бернский» вариант субтотальной резекции головки ПЖ).

Панкреатодуоденальные резекции (операции Kausch-Whipple и Traverso-Longmire) весьма эффективны при лечении болевого синдрома при ХП (хороший и отличный эффект в 70-90% случаев в течение 4-6 лет), однако высокий уровень послеоперационной летальности (в специализированных центрах - около 5%) и осложнений (до 40%) резко ограничивает применение этих вмешательств.