Острый панкреатит

ОП – острое полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат разной степени выраженности воспалительно-деструктивные процессы в ПЖ. Особенностью ОП является возможность поражения других органов и систем организма.

Этиология ОП

Основные причины развития ОП

1. Желчнокаменная болезнь (включая микролитиаз) – 21-49%.

2. Алкоголь – 20-48%.

3. Идиопатический ОП -10-15%.

4. ОП после ЭРХПГ (ЭРХПГ ассоциированный ОП)- 4%

5. Травма -1.5-3%.

Редкие причины ОП (каждый фактор - <1%).

1. Гиперлипидемия.

2. Гиперкальциемия.

3. Врожденные анамолии анатомии (рancreas divisum и кольцевидная ПЖ).

4. Прием лекарств и наркотических препаратов.

5. Рак поджелудочной железы и фатерова соска.

6. Аутоиммунный ОП – красная волчанка, синдром Шегрена, васкулиты.

7. Инфекционный и паразитарный ОП – вирус Коксаки, грипп, вирусный гепатит С, аскариды.

8. ОП, обусловленный недостаточностью α1 антитрипсина

9. Послеоперационный панкреатит

10. Прием лекарств и наркотических препаратов.

Классификация

Несмотря на наличие множества классификационных систем, предложенных для острого панкреатита, наиболее приемлемой для РБ является классификация, предложенная и модифицированная  Савельевым В.С. и соавт.(2000).

Формы острого панкреатита

1. Панкреатит отечный (интерстициальный). 

2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. 

3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. 

Осложнения острого панкреатита

1. Парапанкреатический инфильтрат. 

2. Панкреатогенный абсцесс. 

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. 

4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. 

5. Аррозивное кровотечение. 

6. Механическая желтуха. 

7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. 

8. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. 

Вместе с тем, определение острого панкреатита и его осложнений, является предметом обсуждения многих отечественных и международных научных форумов. В настоящее время в иностранной литературе в подавляющем большинстве источников используется классификация, разработанная и рекомендованная Международным симпозиумом по острому панкреатиту  в Атланте (1992). Указанная классификация определяет ОП как заболевание, характеризующееся острым воспалением в поджелудочной железе, с различной степенью вовлекающим другие местным и удаленные органы и ткани. 

Выделяются два варианта течения острого панкреатита:

1. Тяжелый острый панкреатит (severe acute pancreatitis) – характеризуется развитием органной недостаточности и/или локальными осложнениями, такими как панкреонекроз, формирование псевдокист и абсцессов. Морфологическая основа в большинстве случаев деструктивные изменения в ПЖ (панкреонекроз). 

2. Легкий (умеренный) острый панкреатит (mild acute pancreatitis) – характеризуется минимальными патологическими изменениями органов и систем, как правило неосложненное течение, морфологическая основа – отек поджелудочной железы.

По классификации, принятой в Атланте, было также рекомендовано различать следующие  формы заболевания 

1. Острые жидкостные образования (acute fluid collections). Возникают в раннем периоде ОП, располагаются в или около поджелудочной железы, не имеют грануляционной или фиброзной капсулы. Возможные варианты развития: рассасывание либо формирование псевдокист и абсцессов.

2. Панкреатический некроз (стерильный (pancreatic necrosis) или инфицированный (infected necrosis). Это диффузные или отграниченные участки нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), которые обычно сопровождаются некрозом парапанкреатической клетчатки. При инфицировании стерильного панкреонекроза летальность в среднем увеличивается в 3 и более раз. 

3. Острая псевдокиста (acute pseudocyst). Возникает при остром панкреатите, представляет собой жидкостное образование (панкреатический сок) с грануляционной либо фиброзной капсулой. Формирование псевдокисты происходит через 4 и более недель от начала ОП.

4. Панкреатогенный абсцесс (pancreatic abscess). Ограниченное скопление гноя, расположенное, как правило, около ПЖ. Абсцесс ПЖ может возникать вследствие инфицирования псевдокист либо острых жидкостных образований.

МКБ-10, являясь обязательной к использованию в РБ, предусматривает два варианта «Острый панкреатит – К85», «Ложная киста поджелудочной железы –К86.2»

Клиника ОП.

Заболевание начинается, как правило, остро, на фоне полного благополучия, после обильного приема пищи и алкоголя.

В клинической картине могут присутствовать с различной степенью выраженности следующие синдромы: болевой, диспепсический, воспалительный, перитонеальный, динамической кишечной непроходимости, признаки недостаточности других органов и систем.

Физикальное исследование.

Данные физикального обследования будут зависеть от степени тяжести острого панкреатита. Наиболее частыми находками будут болезненность при пальпации в верхних отделах живота (чаще эпигастральная область и левое подреберье) с иррадиацией болей в спину. Возможны положительные симптомы раздражения брюшины в этой зоне (30-40%). Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации – ослабление перистальтики. Характерными для ОП симптомами являются с-м Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области, с-м Керте – наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы, с-м Мейо-Робсона – болезненность при нажатии в левом реберно-позвоночном углу). В эпигастральной области в ряде случаев можно пропальпировать плотный, умеренно болезненный инфильтрат без четких гарниц. Появление экхимозов по боковым повехностям живота (с-м Grey-Turner) или в околопупочной области (с-м Cullen) встречается в 1% случаев, является признаком гемморагического выпота в брюшной полости гемморрагического пропитывания забрюшинной клетчатки.