Питание при белково-энергетической недостаточности

Первичной

Вторичной

Связана с дефицитом потребления питательных веществ.

Развивается в результате нарушения метаболизма питательных веществ при заболеваниях или травмах

Причины развития

Клинические состояния

Нарушения прима пищи

• утрата сознания

• нарушения акта глотания

• неукротимая рвота

• нервная анорексия

Нарушения пищеварения

(малдигестия)

• ферментная недостаточность

• панкреатит

• гастрэктомия

• резекция тонкой кишки

• билиарная недостаточность

Нарушения всасывания

(мальабсорбция)

• дефекты ферментных систем кишки

• энтерит

• болезнь Крона

• синдром короткой кишки

• фистула кишечника

Нарушения обмена веществ

• врожденные нарушения метаболизма

• эндокринные нарушения

• катаболические нарушения (тяжелые инфекции, ожоги, оперативные вмешательства)

Форма

Степень

Пренатальная (внутриутробная)

I степень –дефицит массы тела 10-20%

Постнатальная (приобретенная)

II степень – дефицит массы тела 20-30%

III степень – дефицит массы тела более 30%

Степень/форма

Острая БЭН

Хроническая БЭН

% от долженствующей массы по росту

% от долженствующего роста по возрасту

0

> 90

> 95

I (легкая)

81-90

90-95

II (средне-тяжелая)

70-80

85-89

III (тяжелая)

< 70

<85

Недостаточная упитанность

Трофические расстройства

Пониженная пищевая толерантность

Изменения функционального состояния ЦНС

Нарушения иммунологической толерантности

Клинические признаки

Степень тяжести

I степень

II степень

III степень

Дефицит массы тела

11-20%

21-30%

более 30%

Состояние кожных покровов:

цвет

бледный

бледно-серый

серовато-цианотичный

влажность

слегка суховата

сухая

выраженная сухость

эластичность

нормальная

снижена

резко снижена

Подкожно-жировой слой

истончен на животе

отсутствует на туловище и конечностях

отсутствует везде, в том числе и на лице

Тургор тканей

слегка снижен

умеренно снижен

резко снижен

Аппетит

не нарушен

умеренно снижен

анорексия

Характер стула

не изменен

неустойчивый (поносы, запоры)

«голодный» - сухой, крошковидный с гнилостным запахом

Срыгивания и рвота

редко

нередко

часто

Эмоциональный тонус

беспокойство

беспокойство и угнетение

угнетения, апатия

Мышечный тонус

легкая гипотония

умеренная гипотония

резкая гипотония

Физиологические рефлексы

не нарушены

умеренная гипорефлексия

значительная гипорефлексия

Психомоторное развитие

соответствует возрасту

отстает от нормы

исчезают приобретенные навыки

Иммунобиологическая реактивность

нормальная или слегка снижена

значительно снижена, транзиторный вторичный иммунодефицит

Шаг 1

Предупреждение / лечение гипогликемии

Шаг 2

Предупреждение / лечение гипотермии

Шаг 3

Предупреждение / лечение дегидратации

Шаг 4

Коррекция электролитного дисбаланса

Шаг 5

Предупреждение/лечение инфекции

Шаг 6

Коррекция дефицита микронутриентов

Шаг 7

Осторожное начало кормления

Шаг 8

Обеспечение прибавки массы и роста

Шаг 9

Обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки

Шаг 10

Дальнейшая реабилитация

ШАГИ

ФАЗА

стабилизация

реабилитация

1-2 день

3-7 день

2-6 неделя

1. Гипогликемия

+

2. Гипотермия

+

3. Дегидратация

+

4. Электролиты

+

+

+

5. Инфекция

+

+

6. Микронутриенты

+

без железа

+

без железа

+

с железом

7. Осторожное питание

+

+

8. Прибавка

+

+

9. Сенсорный стимул

+

+

+

10. Реабилитация

+

• Если сознание ребенка сохранено, но уровень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л - показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 чайная ложка сахара на 3,5 столовых ложек воды) через рот или назогастральный зонд.

• Далее – дробное кормление каждые 30 минут в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового кормления с последующим перерывом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва.

• Если сознание отсутствует или у ребенка гипогликемические судороги, показано внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг и далее коррекция гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее - каждые 2 часа без ночного перерыва.

• Если ректальная температура снижена мене 35,5 – ребенка необходимо немедленно согреть: одеть в теплую одежду и шапочку. Укутать теплым одеялом. Уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла.

• Ребенка следует немедленно накормить и проводить регулярный мониторинг уровня гликемии.

• Всем детям, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии, показана оральная регидратация.

• Стандартные солевые растворы не могут использоваться при БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л) и недостаточного количества ионов калия.

• Используются специальные растворы для регидратации детей с БЭН – ReSoMal – в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.

• При выраженных признаках дегидратации или водянистой диареи, регидратация проводится через рот или назогастральный зонд раствором ReSoMal из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. Далее: из расчета 5-10 мл/кг в час в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление материнским молоком или его заменителем.

• Калий используется в дозе 3-4 ммоль/кг, магний 0,4 - 0,6 ммоль/кг в сутки.

• Пища для детей с БЭН должна готовиться без соли.

• Своевременное лечение и предупреждение инфекционных осложнений.

• Частота анемии при БЭН достаточно велика, однако, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяются.

• Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния и отсутствия признаков инфекционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ и наличии стойкой прибавки массы тела – не ранее, чем через 2 недели от начала терапии.

• Поступление железа необходимо обеспечить в дозе 3 мг/кг, цинка 2 мг/кг, меди 0,3 мг/кг в сутки.

• Диетотерапия проводится с учетом тяжести состояния, степени нарушения функции желудочно-кишечного тракта, пищевой толерантности.

• При тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением энтерального и парентерального питания

• Должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических нарушений (синдром «возобновленного питания»).

• В начальном периоде используются исключительно аминокислотные препараты и концентрированные растворы глюкозы.

• Жировые эмульсии добавляются в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития осложнений.

• Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в желудочно-кишечный тракт (желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку). При таком способе поступления пищи обеспечивается оптимальная утилизация питательных веществ.

• При непрерывном поступлении пищи через зонд энерготраты на усвоение питательных веществ гораздо ниже, чем при болюсном введении.

• Непрерывное энтеральное зондовое питание способствует улучшению полостного пищеварения и повышению всасывающей способности кишечника, нормализует моторику верхних отделов ЖКТ.

• Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл в минуту.

• Калорийная нагрузка должна быть не более 1 ккал в 1 мл смеси.

• Осмолярность продукта не должна превышать 350 мосмол/л.

• На этом этапе диетотерапии должны использоваться специализированные продукты – наиболее оправданным является применение смесей на основе глубокого гидролиза молочного белка. В условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта эти смеси обеспечивают максимальное усвоение белка.

• По причине выраженной дисахаридазной недостаточности при БЭН целесообразным является использование смесей с отсутствием или низким содержанием лактозы.

• Длительность периода постоянного зондового питания – от нескольких дней до нескольких недель.

• Изменение состава пищи, повышение калорийности рациона и переход на болюсное введение осуществляется постепенно.

• При достижении объема дневных кормлений 50-70% проводится полная отмена постоянного зондового кормления.

Адаптационный этап (осторожного, минимального питания)

Этап репарационный (промежуточного питания)

Этап оптимального или усиленного питания

Адаптационный этап

Адаптация к необходимому объему пищи, коррекция водно-минерального и белкового обмена

Репарационный этап

Коррекция белков, жиров и углеводов

Этап оптимального питания

Повышенная энергетическая нагрузка

День

Частота

Разовый объем, мл/кг

Суточный объем, мл/кг/сут

1-2

через 2 часа

11

130

3-5

через 3 часа

16

130

6-7+

через 4 часа

22

130

I степень БЭН

II степень БЭН

Длительность периода

2-3 дня

До достижения необходимого суточного объема

Объем пищи

2/3 от необходимого объема

½ - 2/3 от необходимого объема

Расчет белка

ДМ

ФМ

Расчет углеводов

ДМ

ФМ

Расчет жира

ДМ (допустим расчет на СМ)

ФМ

I степень БЭН

Длительность периода

7-10 дней

Объем пищи

в полном объеме

Расчет белка

ДМ

Расчет углеводов

ДМ

Расчет жира

ДМ

белки

жиры

углеводы

первая неделя

ФМ + 5% ФМ

ФМ

ФМ + 5% ФМ

вторая неделя

ФМ + 10% ФМ

ФМ

ФМ + 10% ФМ

третья неделя

ФМ + 15% ФМ

ФМ

ФМ + 15% ФМ

четвертая неделя

ПДМ

ФМ

ПДМ

Содержание белка рассчитывают на долженствующую массу.

Углеводы рассчитываются на долженствующую массу тела.

Жиры рассчитываются на среднюю массу между фактической и долженствующей.

Белковая и энергетическая нагрузка на фактическую массу больше, что связано с увеличенными энерготратами в периоде реконвалесценции.

На этапе усиленного питания меняется состав питательных смесей, увеличивается калорийность и содержание основных питательных веществ в продукте.

в 100 мл

стартовая

последующая

усиленного питания

калорийность

75

100

135

белок

0,9 г

2,9 г

3,3 г

лактоза

1,3 г

4,2 г

4,8 г

белок

творог, белковые модули

жир

жировые модульные смеси, растительное или сливочное масло

углеводы

сахарный сироп, каши (в зависимости от возраста)

калорийность

150 – 220 ккал/кг

белок

5 г/кг

жиры

6,5 г/кг

углеводы

14-16 г/кг

хорошая

более 10 г/кг в сутки

средняя

5-10 мг/кг в сутки

низкая

менее 5 г/кг в сутки

• неадекватное питание (отсутствие ночных кормлений, неправильный расчет питания, отсутствие коррекции)

• дефицит специфических нутриентов, витаминов

• текущий инфекционный процесс

• психические проблемы (заболевания ЦНС, отсутствие мотивации)

• нежный и любящий уход, ласковое обращение

• массаж и лечебная гимнастика

• регулярные водные процедуры и прогулки на свежем воздухе

• достаточное по частоте и объему питание, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов

• хороший уход, сенсорная и эмоциональная поддержка

• регулярное медицинское наблюдение

• своевременная иммунопрофилактика