Оглавление:

Введение…………………………………………………………………… 4

Энтеральное питание, цели и принципы, показания и противопоказания

к применению……………………………………………………………….. 4

Диагностика питательной недостаточности…………………………….. 7

Питательные смеси для энтерального питания………………………….. 10

Техническое обеспечение энтерального питания……………………….. 18

Питание при белково-энергетической недостаточности……………… . 23

Особенности питания недоношенных детей……………………………. 33

Парентеральное питание у детей………………………………………… 38

Препараты парентерального питания…………………………………… 43

Заключение……………………………………………………………….. 47

Литература………………………………………………………………… 49

Приложения……………………………………………………………….. 50

Тесты………………………………………………………………………. 55

Ответы к тестам…………………………………………………………… 75

ВВЕДЕНИЕ

Рациональное питание принадлежит к числу факторов, играющих ключевую роль в поддержании здоровья детей и подростков и их устойчивости к неблагоприятным факторам окружающей среды. Особое значение адекватное сбалансированное питание приобретает при лечении различных категорий больных.

Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечения и увеличивают риск развития осложнений при различных заболеваниях, прежде всего больных, которые находятся в критическом состоянии.

Вместе с тем, как показывает клинический опыт, устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различной категории больных, снижает частоту и тяжесть осложнений и неблагоприятных исходов, значительно сокращает сроки пребывания больного в стационаре и уменьшает стоимость лечебно-диагностического процесса.

Традиционные больничные рационы являются дефицитными по всем основным питательным веществам и энергии в среднем на 20-40% и поэтому решить проблему лечения питательной недостаточности путем диетотерапии из разнообразной пищи (мясные бульоны, каши, пюре, творог, кефир) практически невозможно. Именно на начальных этапах развития проблемы энтерального питания применялись смеси из измельченных натуральных продуктов, но недостатком таких продуктов была трудность составления сбалансированного состава, особенно по витаминно-минеральному модулю.

Вместе с тем, как показывает клинический опыт, устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различной категории больных, снижает частоту и тяжесть осложнений и неблагоприятных исходов, значительно сокращает сроки пребывания больного в стационаре и уменьшает стоимость лечебно-диагностического процесса.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ, ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ 

Энтеральное питание – это вид нутритивной поддержки, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта:

• зондовое питание – введение энтеральных смесей через зонд или стому

• "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

Достоинствами энтерального питания являются:

• простота доставки нутриентов

• физиологичность

• низкий уровень осложнений

• низкая стоимость

Основными целями энтеральной нутритивной поддержки являются:

• обеспечение пластических и энергетических потребностей организма

• поддержание активной белковой массы

• коррекция метаболических нарушений

• восстановление имеющихся потерь

Энтеральное питание является не только источником энергии и пластических веществ, но и своеобразной энтеротерапией, которая обеспечивает поддержку морфологической ценности слизистой кишечника. Это позволяет:

• предупредить развитие атрофии слизистой кишечника

• сохранить структуру микроворсин щеточной каемки

• избежать нарушения барьерной и иммунной функции кишечника

Таким образом, энтеральное питание предотвращает транслокацию бактерий и токсинов и массивное высвобождение провоспалительных цитокинов. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника и раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Главным условием применения энтерального питания является функционирующий желудочно-кишечный тракт. При сохранении сознания и способности проглатывать пищу большинство питательных смесей может вводиться и перорально, то есть через рот.

Под питательной смесью понимаются пищевые продукты или их компоненты, подвергнутые предварительной обработке (механической, термической, ферментативной) для обеспечения высокой усвояемости в системе пищеварения. В основу создания современных питательных смесей положена теория сбалансированного питания на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здорового ребенка, но с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

Показания к применению энтерального питания:

• белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов

• расстройства центральной нервной системы, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса

• лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях

• заболевания желудочно-кишечного тракта: синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, язвенный колит, заболевания печени, хронический панкреатит

• питание в пред- и послеоперационном периодах, необходимость максимально раннего восстановления пищеварительной функции в послеоперационном периоде

• травмы, ожоги, острые отравления

• осложнения послеоперационного периода

• инфекционные заболевания

• острые и хронические радиационные поражения

• нервно-психическая анорексия, тяжелые депрессии, сопровождающиеся потерей аппетита

В раннем неонатальном периоде имеются свои особенности, определяющие показания для энтерального питания у новорожденных детей:

• отсутствие сосательного или глотательного рефлекса вследствие морфофункциональной незрелости

• тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией

• тяжелые родовые травмы, ишемическо-гипоксические поражения центральной нервной системы

• пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы

• тяжелая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность

Проведение энтерального питания у новорожденных детей возможно при следующих условиях:

• отсутствие пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства

• наличие перистальтики

• нормальное отхождение мекония

• отсутствие вздутия живота

Принципы проведения энтерального зондового питания:

• раннее начало – энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно, при условии отсутствия противопоказаний

• начальная скорость введения не должна превышать 30 мл в час

• допустимый остаточный объем не должен превышать 3 мл/кг

• аспирировать содержимое зонда необходимо каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает допустимый (3 мл/кг), то увеличивать скорость постепенно

• если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов нет возможности кормить больного адекватно, то следует временно отказаться от энтерального питания

Абсолютными противопоказаниями для энтерального зондового питания являются:

• клинически выраженный шок

• ишемия кишечника

• кишечная непроходимость

• несостоятельность кишечного анастомоза

К относительным противопоказаниям для энтерального питания относятся:

• частичная обструкция кишечника

• тяжелая непрекращающаяся диарея

• деструктивный панкреатит

• непереносимость составляющих компонентов смеси для энтерального питания

ДИАГНОСТИКА ПИТАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Среднесуточные нормы потребностей в основных пищевых веществах и энергии для здоровых детей 1-го года жизни

(согласно Методических указаний МР 2.3.1.2432-08.2008)

возраст, мес	энергия, ккал/кг	белки, г/кг		жиры, г/кг	углеводы, г/кг
		всего	в т. ч. животные
0 – 3	115	2,2	2,2	6,5	13
4 – 6	115	2,6	2,5	6,0	13
7 - 12	110	2,9	2,3	5,5	13

Среднесуточные нормы потребностей в основных пищевых веществах и энергии для здоровых детей старше года

возраст, лет		энергия, ккал	белки, г		жиры, г	углеводы, г
			всего	в т. ч. животные %
1 - 2		1200	36	70	40	174
2 – 3		1400	42	70	47	203
3 – 7		1800	54	65	60	261
7 - 11		2100	63	60	70	305
11-14	мальчики	2500	69		83	363
	девочки	2300	75		77	334
14-18	мальчики	2900	87		97	421
	девчки	2500	75		83	363

1. Потребность в белке.

Определение потребности в белках проводится путем подсчета суточного баланса азота – разницы между количеством азота, поступившим в организм с белками и теряемым различными путями.

Содержание азота в различных белках колеблется от 14 до 19%, в среднем же составляет 16%. Каждые 16 г азота соответствуют 100 г белка, следовательно, 1 г азота равен 6,25 г белка. Поэтому, изучая азотистый баланс, т. е. количество азота, введенного с пищей, и количество азота, выведенного из организма, можно охарактеризовать суммарно и белковый обмен.  Усвоение азота организмом равно азоту пищи минус азот кала, выведение — количеству азота, выделенного с мочой. Умножая эти количества азота на 6,25, определяют количество потребленного и распавшегося белка. На точности этого метода сказываются и потери организмом белков с кожной поверхности (слущивающиеся клетки рогового слоя эпидермиса, отрастающие волосы, ногти).  Процессы расщепления белков в организме и выведение продуктов обмена, так же как усвоение воспринятых белков, требуют многих часов. Поэтому для определения величины белкового распада в организме необходимо собирать мочу в течение суток,

Азотистый баланс = введенный белок/6,25 – азот мочевины(г) - 4

Обычно в здоровом организме устанавливается азотистое равновесие, при котором азота выводится ровно столько, сколько его поступает с пищей.

При положительном азотистом балансе происходит задержка азота в организме, т. е. выводится азота меньше, чем его вводится. Положительный азотистый баланс характерен для молодого, интенсивно растущего организма, а также в случае беременности.

Отрицательный азотистый баланс указывает на превышение потери белка над его поступлением. Потери азота возрастают при смещении метаболических процессов в сторону катаболизма – при белковом голодании и заболеваниях, связанных с распадом белка в организме.

1 г азота = 6,25 г белка = 25 мышечной массы

Необходимую дозу вводимого белка рассчитывают путем определения суточной потери общего азота с мочой, желудочно-кишечным содержимым и отделяемым по дренажам.

Расчет потерь азота с мочой легче проводить по определению содержания азота мочевины в суточной моче, при этом учитывая, что он составляет 80% от общего азота, экскретируемого с мочой. 1 г мочевины содержит 0,466 г азота. Зная суточное количество мочевины в моче, общая потеря азота определяется по формулам:

Количество теряемого азота мочи, г/сут = мочевина мочи, ммоль/сут х 0,033

Количество теряемого белка, г/сут = мочевина мочи, ммоль/сут х 0,033х 6,25

При переводе величины потерь мочевины из ммоль/л в граммы необходимо выполнить пересчет:

г = ммоль/л х 0,06

2. Энергетический баланс.

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией:

• если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе.

• отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной.

• положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов.

Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях парентерального питания калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.

3. Потребность в энергии. 

Потребность в энергии по уравнению Харриса – Бенедикта определение энергозатраты покоя (ЭЗП в ккал/сут)

для мужчин	66,5 + [13,75 х масса тела (кг)] + [5,0 х рост (см)] - [6,8 х возраст (годы)];
для женщин	65,5 + [9,6 х масса тела (кг)] + [1,8 х рост (см)] - [4,7 х возраст (годы)].

Для детей энергетическая потребность в зависимости от возраста:

Возраст	Общая энергия (ккал/кг в сутки)
недоношенные	150-120
новорожденные и дети до 1 года	120-90
1-7 лет	90-75
8-12 лет	75-60
13-18 лет	60-30

После расчета необходимого количества энергии учитываются поправки на фактор метаболической активности:

Фактор активности	Температурный фактор	Фактор повреждения
постельный режим (1,1)	38 (1,1)	пациент без осложнений (1,0)	политравма, реабилитация (1,5)
полупостельный (1,2)	39 (1,2)	после операции (1,1)	политравма + сепсис (1,6)
свободный (1,3)	40 (1,3)	перелом (1,2)	ожоги 30-50% (1,7)
	41 (1,4)	сепсис (1,3)	ожоги 30-50% (1,7)
		перитонит (1,4)	ожоги 30-50% (1,7)

Питательные смеси для энтерального питания

Под питательной смесью понимают пищевые продукты или их компоненты, подвергнутые специальной обработке (механической, термической, ферментативной) для обеспечения высокого усвоения в желудочно-кишечном тракте.

Стандарт качества современной энтеральной смеси

Достаточная калорическая плотность – не менее 1 ккал в 1 мл.

Отсутствие лактозы или низкое ее содержание.

Соотношение ккал к азоту должно быть 180-130 к 1.

Адаптированность по витаминно-минеральному модулю – их содержание в 1,5 литрах смеси должно соответствовать среднесуточной потребности.

Низкая осмолярность – не более 300-340 мосмоль.

Низкая вязкость.

Смесь не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики.

Для смесей, в состав которых включен белок сои, должен быть указан её генетический тип.

На упаковке должны быть четко указаны производитель, состав продукта и срок годности, способ его применения.

Классификация смесей для энтерального питания

По составу:	мономерные электролитные смеси
	элементные и полуэлементные смеси
	полимерные сбалансированные смеси	- стандартные
		- обогащенные
	модульные смеси
	смеси направленного действия
По форме выпуска:	готовые жидкие (бутылки, пакеты)
	порошок

Следует отметить, что имеется и ряд смесей-заменителей грудного молока, которые могут применяться для энтерального питания у детей разных возрастных групп.

Преимущества смеси в зависимости от формы выпуска:

Жидкие формы	Полностью исключают человеческий фактор при приготовлении: гарантия стандартной концентрации и консистенции приготовлен с соблюдением правил асептики и антисептики, имеет герметическую упаковку – возможность микробной контаминации полностью исключена не требует от среднего медперсонала специальной подготовки по приготовлению продукта
Сухие формы	позволяют осуществлять индивидуальный подбор концентрации и консистенции продукта более удобны для транспортировки и хранения более низкая стоимость продукта

Мономерные электролитные смеси

Эти смеси используются для приготовления солевых растворов для энтерального введения и предназначены:

• восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки

• поддержания водно-электролитного баланса

Показания для применения – являются стартовыми растворами и используются:

• в первые сутки после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте

• при выраженных расстройствах функции пищеварения и всасывания

Состав мономерных электролитных смесей (на 1000 мл раствора)

	цитроглюкосолан	мафусол	орасан	регидрон	гастролит
производитель	Россия	Россия	Швей- цария	Финлян-дия	Польша
Натрия хлорид, г	1,75	6,0	3,5	3,5	0,6
Калия хлорид, г	1,25	0,3	2,5	2,5	1,5
Магния хлорид, г	_	20,0	_	_	_
Натрия бикарбонат, г	_	_	_	_	2,5
Натрия фумарат, г	_	14,0	_	_	_
Натрия цитрат, г	1,45	_	2,9	2,9	_
Глюкоза, г	7,5	_	10,9	10,0	32,5
Экстракт ромашки	_	_	_	_	0,5

Элементные и полуэлементные смеси

Максимально щадящие смеси - составлены из нутриентов, которые требуют минимального переваривания и обеспечивают максимальное всасывание продукта

Преимущества:	максимально щадящие смеси компоненты смеси требуют минимального переваривания обеспечивают максимальное всасывание продукта
Недостатки:	высокая стоимость высокая осмолярность неприятный вкус

Показания к применению:

синдром мальабсорбции нарушения переваривания панкреатическая недостаточность воспалительные заболевания кишечника синдром короткой кишки частичная кишечная непроходимость радиационный энтерит у онкологических больных

Состав и энергетическая ценность полуэлементных смесей

( в граммах на 100 мл продукта)

Название	Страна изготовитель	Состав			Ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутриэн Элементаль	Россия	4,1	3,2 СЦТ	13,7	100
Пептамен	Швейцария	3,87	3,98 СЦТ	12,3	100
Нутризон эдванст Пептисорб	Нидерланды	4,0	1,7 СЦТ	17,6	100

Перечисленные продукты разрешены для детей старше 3 лет и взрослых.

Состав и энергетическая ценность смесей на основе высокого гидролиза белка – разрешены для детей в возрасте до 3 лет

( в граммах на 100 мл продукта)

Название	Страна изготовитель	Состав			Ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутрилак Пептиди СЦТ	Россия	1,9	3,5 СЦТ	6,7	66
Нутрилон Гастро	Голландия	2,02	3,74 СЦТ	6,77	66
Алфаре	Швейцария	2,2	3,3 СЦТ	7,0	65
Прегестимил	США	1,9	2,7 СЦТ	9,3	67

Полимерные сбалансированные смеси

Показания к применению:	коррекция или предупреждение белково-энергетической недостаточности во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно
Обязательное условие использования:	сохранность функций желудочно-кишечного тракта

Полимерные сбалансированные составы бывают:

изокалорийными (стандартные) – калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка менее 44 г/л

изокалорийные с повышенным содержанием белка – калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка до 90 г/л

гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий – 1,5-2 ккал/мл

гиперкалорийные (1,5-2 ккал/мл) с повышенным содержанием белка (до 75-90 г/л)

изокалорийные и гиперкалорийные с пищевыми волокнами

Состав и энергетическая ценность

полимерных сбалансированных смесей ( в граммах на 100 мл продукта)

Название	Страна изготовитель	Состав			Ккал
		белки	жиры	углеводы
стандартные сухие смеси
Нутриэн Стандарт	Россия	4,0	3,6	12,9	100
Нутризон	Голландия	4,0	3,9	12,2	100
Клинутрен	Швейцария	4,0	3,8	12,6	100
Берламин Модуляр	Германия	3,8	3,4	13,8	100
Нутрикомп АДН Браун Стандарт	Германия	3,69	4,1	13,63	106
Нутрикомп АДН Браун Файбер	Германия	3,53	3,89	12,5 + пищевые волокна	99,2
стандартные жидкие смеси
Нутризон Стандарт	Голландия	4,3	4,2	11,3	100
Нутрикомп АДН Браун Ликвид Стандарт	Германия	3,43	3,86	12,83	100
гиперкалорийные жидкие смеси
Нутризон Энергия	Голландия	6,0	5,8	18,5	150
Нутризон Энергия с пищевыми волокнами	Голландия	6,0	5,8	18,5 + пищевые волокна	150
Нутридринк	Голландия	6,0	5,8	18,4	150
Нутрикомп АДН Браун Энергия	Германия	5,1	5,7	19,2	150

Состав и энергетическая ценность

полимерных сбалансированных детских смесей для энтерального питания

( в граммах на 100 мл продукта)

Название	Страна изготовитель	Состав			Ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутриэн Юниор	Россия	3,3	3,5	13,9	100
Клинутрен Джуниор	Швейцария	3,0	3,92	13,3	100
Нутрини	Нидерланды	2,5	4,4	12,5	100
Нутрини с пищевыми волокнами	Нидерланды	2,5	4,4	12,5	100
Нутрини Энергия	Нидерланды	4,1	6,7	18,5	150
Педиашур	США	4,2	7,47	16,39	150

Модульные смеси

Модульные смеси позволяют варьировать соотношение нутриентов в продукте, не оказывая влияние на количество других компонентов

Показания к применению:	полиорганная недостаточность высокие энергетические потребности при ограничениях в приеме жидкости
Модули могут быть:	белковые жировые углеводные комбинации (белково-энергетические)

Смеси направленного действия

Питательные смеси направленного действия – метаболически или нозологически ориентированные. Предназначены для искусственного питания определенных категорий пациентов – с заболеваниями печени, почек, легких, эндокринных желез.

Цель назначения:

направленная коррекция метаболических нарушений, возникающих при поражении того или иного органа

Характеристика смесей направленного действия:

Печеночные составы	Нарушения белкового метаболизма приводят к нарушениям аминокислотного спектра в сыворотке крови: уменьшается количество аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) увеличивается концентрация ароматических аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин, гистидин) увеличивается количество метионина Особенности состава смеси: увеличение лейцина, изолейцина, валина уменьшение фенилаланина, триптофана, тирозина, гистидина уменьшено количество метионина жиры представлены эссенциальными жирными кислотами, среднецепочечными триглицеридами и фосфолипидами (лецитином) снижено содержание электролитов (калия, натрия и фосфора)
Почечные составы	Главные цели: минимизировать содержание азота мочевины в сыворотке крови понизить накопление токсических продуктов поддержать баланс воды, электролитов восполнить потребность в энергии Особенности состава: обладают высокой энергоемкостью белковый компонент состоит преимущественно из незаменимых аминокислот и гистидина жировой состав на 50% представлен СЦТ оптимальное соотношение ПНЖК омега 6 и омега 3 в соотношении 4,2 к 1
Легочные составы	Главные цели: cнизить дыхательный коэффициент и ликвидировать гиперкапнию и гипоксемию Особенности состава: существенное повышение жиров до 50-60% общей энергоценности уменьшение доли углеводов до 20-30% общей энергоценности
Смеси для больных сахарным диабетом	Главные цели: обеспечить питание больного с резко нарушенной толерантностью к глюкозе Особенности состава: белковый компонент представлен полноценным молочным белком, реже изолятом соевого белка жировой компонент обеспечивается смесью растительных масел с высокой долей среднецепочечных триглицеридов содержание насыщенных жирных кислот снижено содержание ненасыщенных жирных кислот (и особенно мононенасыщенных) увеличено углеводный компонент, как правило, представлен мальтодекстрином с низкой степенью гидролиза и фруктозой, что обеспечивает медленное высвобождение глюкозы и предотвращает резкие подъемы глюкозы в сыворотке крови добавлены пищевые волокна для уменьшения абсорбции углеводов и холестерина в кишечнике

Состав и энергетическая ценность

смесей направленного действия ( в граммах на 100 мл продукта)

Название	Страна изготовитель	Состав			Ккал
		белки	жиры	углеводы
Печеночные составы:
Нутриэн Гепа	Россия	2,6	2,4	17	100
Почечные составы:
Нутриэн Нефро	Россия	2,3	4,6	12,3	100
Нутрикомп Ренал	Германия	4,6	6,32	12,45	126
Легочные составы:
Нутриэн Пульмо	Россия	4,4	6,4	6,0	100
Смеси для больных сахарным диабетом:
Нутриэн Диабет	Россия	3,7	4,1	12,0	100
Нутрикомп АДН Диабет	Германия	4,23	5,67	8,1	100
Клинутрен Диабет	Швейцария	3,8	4,4	11,2	100
Диазон	Голландия	4,3	4,2	11,3	100