3. 6. Терапия творческим самовыражением в амбулаторном лечении психически больных с суицидальным поведением

Проблема суицидального поведения остается одной из самых актуальных и в то же время одной из самых сложных в психиатрии. При всех современных методах терапии психических заболеваний частота самоубийств среди пациентов психоневрологических диспансеров остается крайне высокой, в 35 раз превышая аналогичный показатель для общей популяции. Особенно серьезен риск суицидов у больных эндогенными психозами и реактивной депрессией. Например, согласно данным литературы, до 50% больных шизофренией в течение жизни предпринимают суицидальные попытки, которые в 10% случаев оказываются успешными (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997, с. 87). В синдромальном отношении наиболее суицидоопасны депрессивные и депрессивно-параноидные состояния, при которых риск завершенного суицида достигает 15%. Из данных литературы следует, что самоубийство является одной из основных причин смертности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Согласно взглядам известных отечественных суицидологов покойной А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко, суицидальное поведение, вне зависимости от состояния психического здоровья индивида, является следствием социальной дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микро- или макросоциальных конфликтов. При этом, даже если мотивировка суицида патологическая, суицидальная попытка все равно является результатом личностной переработки психопатологических переживаний, т.е. зависит от морально-этических, ценностных установок личности, преобладающих механизмов психологической защиты, репертуара социальных ролей, степени психологической зрелости, микросоциального окружения индивида, культуральных особенностей и т.д. Необходимо подчеркнуть, что данное положение верно лишь по отношению к суицидальным актам, предпринимаемым больными вполне сознательно, и не распространяется на аутоагрессивное поведение в состоянии помраченного сознания, в строгом смысле слова не относящееся к проявлениям суицидального поведения.

Из вышеописанной концепции следует, что для предупреждения суицидального поведения психически больного необходимо повысить степень его социальной адаптированности, активизировать скрытые психологические ресурсы личности. Понятно, что решить такую задачу только методами биологической терапии невозможно, обязательными являются меры психосоциального воздействия, среди которых психотерапия занимает не последнее место. Представляется, что при этом основной мишенью психотерапевтической работы должны быть сохранившиеся здоровые части личности пациента, и лишь в значительно меньшей степени — его психопатологическая симптоматика.

Учитывая все это, хотелось бы поделиться небольшим пока опытом работы с суицидальными пациентами методом Терапия творческим самовыражением. Представляется, что ТТС по своим возможностям как нельзя лучше подходит для работы именно с суицидальными больными, и вот почему.

Во-первых, ТТС адресована пациентам с дефензивными (пассивно-оборонительными) личностными проявлениями, а ведь именно дефензивность, как противоположность агрессивности, нередко предрасполагает к суицидальному поведению. Во-вторых, данный метод, как представляется, направлен на актуализацию внутриличностных резервов больного, нахождение больным своего особого предназначения в жизни, «жизненной ниши». Наконец, это один из немногих пока психотерапевтических методов, который позволяет серьезно помочь пациентам с тяжелыми субпсихотическими и даже психотическими расстройствами, среди которых суициды встречаются чаще, чем среди «пограничных» больных.

Работая на амбулаторном приеме, в суицидологическом кабинете психоневрологического диспансера, использую для лечения суицидальных пациентов ТТС в индивидуальной и групповой форме. Для групповой работы применяю краткосрочный вариант ТТС (Некрасова С. В., 1999), что позволяет «охватить» максимальное количество больных. Группа состоит не более чем из 6-8 участников, что отчасти связано с условиями проведения терапии (роль «психотерапевтической гостиной» выполняет обыкновенный кабинет в диспансере). Обычная продолжительность курса групповой терапии — 3 месяца при частоте встреч один раз в неделю. Нозологическая структура групп в наибольшей степени представлена больными шизофренией, причем не только малопрогредиентной (шизотипическое расстройство, по МКБ-10), но и шубообразной в фазе ремиссии, когда ремиссия по клинической картине напоминает малопрогредиентную шизофрению. Кроме того, имеются пациенты с психопатиями шизоидного, психастенического, астенического и мозаичного типов (шизоидное, тревожное, зависимое и смешанное расстройство личности, по МКБ-10).

В настоящем очерке не хотелось бы приводить статистических выкладок, касающихся результатов лечения, так как количество наблюдений пока слишком мало для какого-либо анализа (занимаюсь ТТС еще менее двух лет). Предпочел бы рассказать немного о работе с отдельными пациентами методом ТТС и о динамике их состояния на этом фоне, проиллюстрировав рассказ фрагментами из их творчества. Так, пациентка Е. 27 лет с диагнозом «неврозопо-добная шизофрения» обратилась в суицидологический кабинет в состоянии тяжелого психологического кризиса, вызванного рядом психотравмирующих обстоятельств. За короткое время она потеряла работу, была брошена любимым человеком. В результате развилось стойкое депрессивное состояние с упорными суицидальными мыслями, оказавшееся резистентным к фармакотерапии и многократным сеансам ЭСТ. На протяжение 1,5 лет больная 6 раз госпитализировалась в психиатрический стационар, но столь интенсивное лечение не принесло ей облегчения. Факт определения второй группы инвалидности в еще большей степени усугубил чувство собственной неполноценности, которое и без того имело место у Е., в 16-летнем возрасте случайно увидевшей в своей медицинской карте диагноз «шизофрения». Однако после прохождения курса групповой ТТС состояние заметно улучшилось: суицидальные мысли стойко купировались, настроение повысилось, появились проявления социальной активности. Пациентка самостоятельно стала посещать художественную студию, лекции по философии, устроилась работать корреспондентом в газету, учится на подготовительных курсах для поступления в вуз. В стационаре больше не лечилась.

Сегодня трудно сказать, каков дальнейший прогноз течения заболевания у Е., но важно, что она поверила в себя, перестала считать себя человеком «второго сорта», нашла способ вести нормальную жизнь, несмотря на заболевание, и даже увидела в своем заболевании особый смысл. Необходимо добавить, что, помимо групповой ТТС, с больной проводилась индивидуальная работа в форме терапии творческой перепиской с врачом. В настоящее время пациентка участвует в проведении групповой ТТС в качестве ко-терапевта.

В процессе психотерапевтических занятий Е. обнаружила богатый творческий потенциал в различных областях искусства. В качестве иллюстрации приведу небольшой рассказ пациентки, в простых словах необыкновенно ярко передающий состояние души, навеянное обычным, казалось бы, осенним вечером.

«Осенний пронзительно холодный вечер. Осень уже вовсю вступила в свои права и потихоньку готовит свои владения к передаче в собственность старшей суровой, временами даже лютой сестре, которую все называют зимой. Дни становятся короче и холоднее. Уже не требуется столько тепла и заботы для зарождения и поддержания цветущей жизни, как это было весной и летом. Вообще все живое имеет свои циклы в развитии. За рождением идет рост, расцвет, зрелость, медленное увядание, и все это заканчивается таким неприятным событием, как смерть. Но в природе, в самой ее сути, последняя появляется только затем, чтобы дать новое начало — зарождение новой жизни. Вот и сейчас вся природа потихоньку засыпает: обнажаются деревья, кустарники, блекнут, тускнеют и постепенно исчезают трава и цветы, пустеют поля, чтобы потом под снежным пушистым покрывалом погрузиться в сладкую дремоту до нового пробуждения следующей весной.

Уже стемнело. Накрапывает мелкий дождь, а пробирающий до основания не успевших во время позаботиться о себе прохожих ветер изредка налетающими рывками пытается сорвать с них одежду. Но это ему удается мало, — люди еще сильнее и надежнее кутаются в то, что у них есть. Лениво падающий свет уличных фонарей приятно притягивает своим существованием в наше непростое время. В окнах домов свет зажегся уже давно. Наверное, приятно сейчас оказаться в теплой уютной комнате с потрескивающим камином. Но такого желания почему-то почти не возникает. Несмотря на выкрутасы слегка «подгулявшей» осени, на душе удивительно легко, спокойно и тепло, появляется даже ощущение какой-то умиротворенности. Хочется вот так вот стоять и стоять, ни о чем не думать, а просто чувствовать себя частичкой всего того, что происходит вокруг, ощущать необыкновенное единение природы, своего «я» и окружающей действительности... Но вот подходит мой трамвай, и приходится «спуститься с небес на грешную землю». Уже поздно, надо возвращаться домой. Не хочется покидать это место и расставаться с этими давно забытыми ощущениями, но и перспектива оказаться в числе жертв последней криминальной хроники тоже привлекает мало.

И все же, я надеюсь, впереди меня ожидает немало таких же, а может быть и еще удивительней, состояний души, навеянных общением с людьми, природой живой и неживой тоже, в общем, со всем тем, что меня окружает.»

Рисунки этой же пациентки «Моя грусть» и «Любимый уголок природы» (ил. 8, 9) поражают своей глубиной и удивительной для больной с таким диагнозом синтонностью.

Другой пациент, о котором хотелось бы рассказать, — С. 23 лет с диагнозом «психопатоподобная шизофрения». Под наблюдение суицидолога он попал после попытки самоубийства, мотивом которой, по словам пациента, явилось разочарование в жизни, утрата ее смысла. При этом психогенная провокация суицида, по-видимому, отсутствовала. Заболевание дебютировало в тот период, когда пациент учился в вузе. Вскоре он бросил учебу, несмотря на хорошую успеваемость, так как не мог больше выносить чувства собственной никчемности, бесцельности своего существования, за что, как ему казалось, его осуждают сокурсники. Пациент утратил прежние социальные связи, стал редко выходить на улицу, так как постоянно ощущал на себе осуждающие взгляды прохожих. Социальным контактам больного препятствовал и дефект речи в виде легкого заикания, возникший у него еще в детском возрасте. Свободное время С. в основном проводил за чтением философской литературы, в которой также находил подтверждение бессмысленности своего бытия. Неудачная попытка суицида не улучшила состояния пациента, у которого сохранялись упорные суицидальные мысли. Несколько госпитализаций в психиатрический стационар еще более усугубили чувство собственной неполноценности. Безуспешной оказалась и амбулаторная терапия антидепрессантами. В таких условиях пациенту было предложено лечение методом ТТС.

На групповых психотерапевтических занятиях С. поначалу держался несколько отчужденно, внешне демонстрируя свое безразличие к происходящему, неохотно включался в групповую работу, скептически высказывался о полезности ее для себя. В то же время занятия посещал исправно. В дальнейшем активность пациента в группе повысилась, выразившись в своеобразном противостоянии врачу со стремлением постоянно опровергать его мнение, задавать «каверзные» вопросы. Но на фоне такого поведения у внешне «холодного», «безэмоционального» пациента выявились огромные творческие способности. Его художественные и литературные работы встречали восторженный отклик у других участников группы, что было для С, безусловно, ценно, несмотря на внешнее критически-снисходительное его отношение к своему творчеству. В результате пациент сделался заметно мягче, непосредственнее в общении, стал меньше стесняться своего речевого дефекта. В качестве иллюстрации творчества С. хотелось бы привести его стихотворение, дающее некоторое отдаленное представление о внутренней сложности этой натуры и характере его душевных переживаний.

Я — человек всех эпох и времен, Средневековый Гагарин, вселенский Наполеон.

О, как тянет меня к старинным мечам И к вездесущим космическим кораблям,

Уносящимся в бескрайность звезд! Я — соединяющий два мира мост.

Река жизни, увы, течет подо мной, Но я все же счастлив жить под луной,

Хоть и в этом мире для меня нет мест, Лишь клочок земли да тяжелый крест.

В этом стихотворении просматривается попытка осмысления своего предназначения в жизни, автор как бы ощущает незримую духовную связь со всем миром (способность, свойственная натурам с аутистическим мироощущением). Интересен контраст между первыми строками стихотворения, довольно помпезными, казалось бы, свидетельствующими о явно завышенной самооценке автора, и последними строками, в которых отчетливо звучит тягостное переживание отвергнутости, непонятости, одиночества, неприспособленности к жизни в «этом мире», столь характерное для личностей дефензивных, с низкой самооценкой. Думается, это противоречие отчасти отражает расщепленность, противоречивость внутреннего мира пациента.

А вот другое стихотворение С, живо передающее размышления и переживания на тему собственной смерти.

Как печально знать, что Завтра Ты не будешь больше слышать Тишину вселенских далей, Шепот листьев в ласках ветра.

Аромат июльской ночи После знойного томленья Услаждать не будет боле Мысль уставшую и тело.

Взгляд блаженный не утонет В бесконечности пространства,

Не подарит больше небо Гармоничный хаос звездный.

Думы легкие не станут Сладко литься средь покоя... Завтра сам ты станешь Ночью И блаженством для другого.

Очевидно, что тема смерти для С. не праздная, звучащие в стихотворении переживания искренни, выстраданы в процессе длительных раздумий о смысле жизни, всего сущего.

Интересен рисунок этого же пациента на тему Конца Света, созданный им под впечатлением посещения вместе с психотерапевтической группой выставки художника-аутиста (ил. 10). Эту работу отличает сочетание глобальности сюжета (что вообще характерно для С.) с ярко выраженной символичностью и аутистическим мироощущением.

Результат психотерапевтической работы с С. выразился в снижении актуальности суицидальных переживаний, уменьшении у него чувства собственной неполноценности, ущербности. Со времени суицидальной попытки прошло полтора года, но повторных суицидальных действий больной не предпринимал, несмотря на то, что в течение последнего года не госпитализировался и курировался безмедикаментозно. Ранее крайне негативно относившийся к самому факту наблюдения его психиатрами и всячески саботировавший лечение, С. стал самостоятельно являться на прием в ПНД, даже раньше срока назначенной очередной явки, для того, чтобы просто побеседовать с врачом, обсудить с ним вопросы философско-мировоззренческого плана. Заметно выросло доверие пациента к врачу, в действиях которого ранее неизменно виделся подвох, стремление как-то навредить пациенту, «заклеймить» его клеймом душевнобольного. Безусловно, сегодня пока преждевременно говорить о стойкой социальной адаптации С, да и не известно, удастся ли добиться таковой, но одно несомненно: достичь сколько-нибудь заметного улучшения в состоянии С. удалось, лишь применяя метод ТТС.

Еще один пациент, о котором хотелось бы рассказать, — А. 23 лет, страдающий шизоидной психопатией. Впервые явившись на прием к суицидологу, он заявил, что отвел себе семимесячный срок для того, чтобы «научиться общаться с людьми». Если же к указанному сроку поставленная цель не будет достигнута, пациент намеревался покончить с собой. Говорилось это спокойно и серьезно, без какой-либо демонстративности, на эмоционально-холодном фоне. При первой беседе удалось выяснить, что данное решение пациент принял после того, как был отвергнут девушкой, которой объяснился в любви. В дальнейшем выявились и другие подробности жизни А., например, сложности в его взаимоотношениях с родителями. Родители пациента, никогда формально не отказываясь от сына, всегда дистанцировались от него. Проживая в городе, они отдали сына учиться в сельскую школу-интернат в пригороде. Когда же А. вернулся в город, чтобы поступать в вуз, родители сами переехали жить в деревню, оставив сына в городе с бабушкой и продолжая поддерживать его материально. Эмоциональное отвержение родителей, по-видимому, болезненно переживалось А., хотя сам он это отрицал.

К моменту обращения за психиатрической помощью А. являлся студентом второго курса экономического факультета. Успеваемость у него была хорошей, но учился он без желания и интереса, так как будущая специальность была выбрана по настоянию родителей (сам пациент всегда хотел работать агрономом, мечтал жить в деревне). В коллективе А. держался отчужденно, близких друзей не имел. За внешнюю сдержанность, спокойствие он пользовался уважением однокашников, был даже выбран старостой группы, но внутренне этой должностью тяготился. Свободное время любил проводить один, часто бывая на природе, с которой чувствовал необъяснимое родство, единение. В те редкие моменты, когда проводил досуг в компаниях, испытывал мучительное чувство собственной неполноценности, ущербности, сопровождавшееся ощущением «душевного паралича», «пустоты в голове», пониманием того, что должен бы сказать что-то уместное, но не знает что. Объяснение в любви девушке, отвергнувшей его, по-видимому, явилось для нее полной неожиданностью, так как раньше особых знаков внимания пациент ей не оказывал. После того, как А. не нашел взаимности в своем чувстве, мысли о собственной неполноценности у него усилились, появились суицидальные переживания.

В качестве метода лечения А. была выбрана психотерапия. С пациентом параллельно проводились групповая работа по ТТС и индивидуальная психотерапия с использованием когнитивных и поведенческих приемов. Во время групповых занятий А. поначалу держался отгороженно, формально выполнял задания врача, работал без энтузиазма, часто использовал рационализацию, чтобы избежать откровенных высказываний. В дальнейшем, по прошествии некоторого периода адаптации, за время которого А. убедился в психологической безопасности работы в группе, поведение пациента изменилось. Он стал заметно раскованнее, общительнее, откровеннее. С пациента как бы слетела маска холодности и высокомерия, для участников группы стало очевидно, что это мягкий, добрый, застенчивый молодой человек, способный к живым душевным порывам. На последних занятиях А. увлеченно участвовал в групповых упражнениях, особенно направленных на тренинг коммуникабельности (включаю такие упражнения в структуру краткосрочной ТТС в конце курса, когда пациенты чувствуют себя достаточно уверенно).

К сожалению, А. не захотел, чтобы фрагменты его творческих работ были опубликованы. Считая, что у него отсутствуют способности к рисованию, в группе А. предпочитал создание литературных произведений, с нежностью и лиризмом повествующих о моментах его общения с природой.

Основным результатом психотерапевтической работы с А. явилось осознание им своих характерологических особенностей, исчезновение чувства собственной ущербности, несостоятельности. Пациент понял, что имеет свое, только ему присущее предназначение в жизни, увидел безосновательность мыслей об исключительности своих проблем, у него исчезло ощущение изоляции и одиночества. Индивидуальная психотерапевтическая работа помогла А. преодолеть некоторые социально-фобические проявления, но этот результат вряд ли был бы возможен без осознания пациентом особенностей своего характера в процессе ТТС.

Постепенно суицидальные переживания А. потеряли свою актуальность, пациент благополучно пережил день, намеченный им для суицида. У него появилась девушка, с которой впервые в жизни возникли близкие отношения. Несмотря на протест родителей, А. самостоятельно прекратил тяготившую его учебу в вузе, устроился на работу. В то же время он не оставляет планов выучиться на агронома и уехать в деревню.

Приведу еще несколько рисунков проходивших краткосрочную ТТС суицидальных пациентов, в которых присутствует «слепок», «отпечаток» характера авторов. Пациентка С. 20 лет, страдающая шубообразной шизофренией с депрессивно-параноидными приступами (шизоаффективное расстройство, по МКБ-10), к теме «Любимый уголок детства» нарисовала себя за фортепьяно (ил. 11). Работу отличает сочетание робости, простоты, незатейливости, неуверенности линий с проникновенностью и духовностью. Это один из самых глубоких и искренних рисунков среди всех художественных работ моих пациентов. Сквозь него как бы просвечивает застенчивость, неловкость, дефензивность пациентки, а также творчески-аутистическая сложность ее внутреннего мира.

Другой пример — набросок пациента А. 22 лет на тему «Мой дом» (ил. 12). Этот пациент страдает мозаичной психопатией. И в его рисунке, представляющем квартиру в виде художественной мастерской, прослеживаются разные стороны его характера.

В заключение хотелось бы отметить, что описанные клинические примеры, в силу их немногочисленности, конечно же, не позволяют сделать сколько-нибудь серьезных выводов относительно эффективности ТТС в лечении суицидальных пациентов. Это, скорее, просто иллюстрация к методу, демонстрирующая некоторые его возможности. Тем не менее, рекомендую всем, кто работает над исследованием суицидального поведения психически больных или просто обеспокоен этой проблемой, попробовать использовать ТТС и самим судить о результатах.

Необходимо подчеркнуть, что, как следует из приведенных выше примеров, первоначально внешне выражаемая негативная реакция на пребывание в психотерапевтической группе не обязательно соответствует внутренним переживаниям пациента и не должна являться причиной прекращения лечения его методом ТТС. Эта реакция, возможно, обусловлена привычной психологической защитой, характерной для данной личности, либо связана с предыдущим негативным опытом контакта с психиатрической службой. При определенной настойчивости со стороны врача (не ущемляющей, впрочем, права пациента на добровольность лечения) данная реакция может быть преодолена.

И последнее. Приведенные примеры свидетельствуют о том, что суицидальные переживания в целом не являются противопоказанием к лечению методом ТТС (если только пациент не находится в состоянии тяжелой психотической депрессии).